儿科护理学课件：第四章 新生儿与新生儿疾病患儿的护理

1、温州医学院护理学院温州医学院护理学院 新生儿期：脐带结扎生后28天 围生期：妊娠28周生后7天 第一节 概述 新生儿分类 根据胎龄 1. 足月儿：37W胎龄42W 2. 早产儿：未成熟儿,28W胎龄37W 3. 过期产儿： 胎龄42W 新生儿分类 根据体重 1.正常出生体重儿：25004000g 2.低出生体重儿： 生后1h内测量,体重2500g者 1500g：极低出生体重儿 4000g 新生儿分类 根据出生体重和胎龄关系 1.适于胎龄儿 2.小于胎龄儿 足月小样儿 3.大于胎龄儿 新生儿分类 高危新生儿 1.出生时异常的新生儿：窒息、早产、脐带绕颈等 2.母亲有异常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒

2、等 3.母亲有异常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等 第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理 Normal term infant： 37WGA42W，出生体重2500g以上,身长在 47cm以上，无畸形和疾病的活婴。 Premature infantPremature infant: :又称未成熟儿， 28WGA20秒秒 伴心率伴心率100次次/分及发绀）分及发绀） l 表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏 （2）肺透明膜病肺透明膜病 早产儿早产儿 v （1）出生后血液循环动力学发生变化）出生后血液循环动力学发生变化 胎盘胎盘-脐血循环终止脐血循环终止 肺循环阻力肺循环阻力、右心压力、右心压力 肺血

3、流肺血流 回流至左心血量回流至左心血量 体循环压力体循环压力 卵圆孔、动脉导管功能上关闭卵圆孔、动脉导管功能上关闭 2、循环系统 胎儿血液胎儿血液 生后血液循环生后血液循环 循环系统 v （2）心率）心率 波动范围大波动范围大 120140次次/分，分，早产儿早产儿 偏快偏快 v （3）血压血压 足月儿足月儿 5080/3050mmHg 早产儿早产儿 偏低偏低 2、循环系统 足月儿足月儿 v 消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高 有利于营养有利于营养 物质吸收物质吸收 肠腔内毒素和消化不肠腔内毒素和消化不 全产物易进入血循环全产物易进入血循环 （1 1）引起

4、中毒症状）引起中毒症状 3、消化系统 （3）胎 便： 生后24h排，23天排完， 延迟应 排除消化道畸形 （2）易溢乳、呕吐 贲门括约肌松弛、胃呈水平位、幽门括约肌较发达 v贲门括约肌松、容量小贲门括约肌松、容量小胃食道返流胃食道返流 v消化酶不足、胆酸分泌少消化酶不足、胆酸分泌少坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎( (NECNEC) ) v 肝功能不完善肝功能不完善 凝血因子不足凝血因子不足颅内出血颅内出血 蛋白质合成不足蛋白质合成不足低蛋白水肿低蛋白水肿 肝糖元储备少肝糖元储备少低血糖低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重生理性黄疸重 2、消化系统 早产儿早产儿 肾

5、小球滤过率低，浓缩功能差水肿、脱水 生后24h内排尿，少数48h，一周内每日20次 足月儿足月儿 4、泌尿系统 v肾浓缩功能更差低钠血症 v肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒 早产儿早产儿 6、神经系统 觅食反射觅食反射 吸吮反射吸吮反射 握持反射握持反射 拥抱反射拥抱反射 体温调节中枢不完善、皮下脂肪薄，体表面积相体温调节中枢不完善、皮下脂肪薄，体表面积相 对较大对较大易散热易散热 （1）棕色脂肪少，寒冷时）棕色脂肪少，寒冷时 硬肿症硬肿症 （2）汗腺发育差）汗腺发育差 体温升高体温升高 7、体温调节 早产儿 能能 量量 总热量总热量:生后第一周生后第一周 50 75kcal（kgd） 10

6、0120kcal（kgd ） 早产儿生后数周内常需肠道外营养早产儿生后数周内常需肠道外营养 水水 第第1天天:60 80ml/kg 第第2天天:80 100ml/kg 第第3天天:100 140ml/kg 8、能量及体液代谢 需要量需要量12mmol（kgd） 钠钠 非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、补体、非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、补体、 中性粒细胞、单核细胞中性粒细胞、单核细胞 特异性免疫功能：特异性免疫功能：IgAIgA、IgMIgM不能通过胎盘不能通过胎盘 q非特异性和特异性免疫功能均不成熟非特异性和特异性免疫功能均不成熟 9、免疫系统 早产儿早产儿免疫功能更不成熟：补体免疫

7、功能更不成熟：补体、吞噬细胞、吞噬细胞、 sIgAsIgA、IgGIgG也低，极易发生各种感染也低，极易发生各种感染 （1）生理性体重下降： （2）生理性黄疸 （3）上皮珠和“马牙” （4）乳腺肿大和假月经 10、常见特殊生理状态 【常见护理诊断】 不能维持自主呼吸 有窒息的危险 有体温改变的危险 营养失调 有感染的危险 【护理措施【护理措施】 保暖保暖 呼吸呼吸 管理管理 预防预防 感染感染 观察病情观察病情 补液管理、补液管理、 纠酸纠酸 健康教育健康教育 喂养喂养 1、维持体温稳定 （1）适中温度： 保持体温：35.536.5 温箱、辐射台（160次/分 晚期：胎动减少，胎心100次/分

8、， 羊水污染呈黄绿色或墨绿色 临床表现（Apgar评分） 体 征 012 皮肤颜色 青紫或苍 白 身体红、四 肢青紫 全身红 心率(次/分) 无小于100大于100 弹足底、插 胃管反应 无反应有些动作如 皱眉 哭、喷嚏 肌张力松弛四肢略屈曲 四肢能活动 呼吸无慢、不规则 正常、哭声响 临床表现（Apgar评分） 生后1分钟评分： 1. 正常：810分 2. 轻度窒息：47分 3. 重度窒息：03分 生后5分钟评分： 仍60bpm，停胸外心脏挤压，停胸外心脏挤压 继续正压通气继续正压通气30”后，心率后，心率100bpm，肤色转红，肤色转红 自主呼吸，减慢正压通气频率自主呼吸，减慢正压通气频率

9、 30” 心率心率150bpm，肤色红，出现自主呼吸，肤色红，出现自主呼吸， 停停 加压给氧、刺激加压给氧、刺激 3 5min,心率心率60bpm 体温、呼吸、心率、血压体温、呼吸、心率、血压 保暖保暖 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 供给营养和液体供给营养和液体 预防感染预防感染 2.复苏后观察监护复苏后观察监护 【护理措施】 3、用药护理 控制惊厥，减轻脑水肿 纠正循环功能不良 可能有效的治疗 4、定期随访 5、健康教育 二、新生儿黄疸 定义：又称新生儿高胆红素血症，胆红素 （大部分为未结合胆红素）在体内积聚而 引起皮肤，巩膜等被黄染。 新生儿血中胆红素浓度超过57mg/L出 现肉眼可见黄疸

10、。重者可致胆红素脑病， 死亡率高，存活者多留有后遗症。 红细胞破坏 肝肝 Y Z 蛋 白 结 合 白蛋白 葡萄 糖醛 酸转 移酶 胆汁正常菌群还原 尿胆原 胆红素代谢特点 新生儿胆红素代谢特点 1. 胆红素生成较多 u 红细胞破坏过多：氧分压增高、寿命短 u 肝脏、骨髓红细胞前体多 2. 连接的胆红素量少 l与白蛋白结合后，不能透过细胞和血脑屏障 l白蛋白含量少 新生儿胆红素代谢特点 3. 肝功能不成熟 l肝内Y、Z蛋白（载体蛋白）含量低 l肝内尿酐二磷酸葡萄糖醛酸转移酶量和活性差 l肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力差 4. 肠肝循环特点 l肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高 l肠内缺乏正常菌群 【

11、病因和病理生理】 u生理性黄疸：由于新生儿胆红素代谢特点， 5060足月儿和80早产儿在生后可出现暂 时性的高胆红素血症。 u病理性黄疸：由于感染或非感染因素，使胆 红素产生增加，肝脏摄取、结合胆红素功能不 良，使血中游离胆红素浓度过高。 【病因】 感染：细菌、病毒感染 重要原因：新生儿败血症、尿路感染、肝炎 综合症 非感染 新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、 药物性、先天性肠道闭锁、肠麻痹等 分类 临床表现 生 理 性 1、生后23d出现，45d最明显，1014d消 退，早产儿延迟至34周。巩膜先黄染，继之 皮肤。 2、胆红素界限：足月儿13mg/dl，早产儿 13mg/dl，早产儿1

12、5mg/dl 3. 进展快：胆红素每d上升5mg/dl 4. 持续时间长：足月儿2W,早产儿34W,或者 黄疸退而复出 5. 血清结合胆红素2mg/dl 【病理性黄疸临床表现】续 p病理性黄疸：皮肤发亮，昏睡、棕色尿液、 食欲差、暗色大便。 p新生儿溶血： 1. ABO血型不合最常见 2. 轻者黄疸 3. 重者贫血，水肿、心衰、肝脾重大，治疗 不及时可出现胆红素脑病。 胆红素脑病 u当胆红素大于342umol/L者可因脂溶性胆红 素过多而透过血脑屏障使脑细胞受损、变 性、坏死，称。 u早期表现：反应差、嗜睡、吸吮无力、肌 张力减弱 u痉挛期：凝视、肌张力增高、角弓反张、 尖叫、呼吸不规则。多因

13、呼衰、肺出血死 亡 【辅助检查】 血清总胆红素，血清结合胆红素浓度测 定 血红蛋白、血细胞比容、网织红等测量 葡萄糖6磷酸脱氢酶测定 检查有无溶血 母婴血型测定 血清特异性血型抗体检查 治疗原则 1. 病因治疗 2. 降低血清胆红素：蓝光疗法 3. 换血疗法：指针 4. 药物治疗 供给白蛋白 纠正酸中毒 肝酶诱导剂 5. 其它治疗 换血疗法 指针： 产前以明确诊断，出生时脐血总胆红素 4mg/dl，血红蛋白0.7mg/dl 总胆红素达到20mg/dl 已有胆红素脑病的早期表现者 过程 护理诊断 黄疸 潜在并发症胆红素脑病 知识缺乏 护理措施 u 严密观察病情变化 u 黄疸程度、大小便和神经系统

14、 u 光照疗法和换血疗法护理 u 健康教育 u 使家长了解病情，配合治疗 u 新生儿溶血：产前咨询及预防用药 u 发生胆红素脑病，注意后遗症 u 母乳性黄疸 u G-6-PD缺陷:忌食蚕豆，勿接触樟脑丸 u 鼓励乳母照顾患儿 又称新生儿肺通明膜病。指新生儿出生 后不久出现进行性呼吸困难、青紫和呼 吸衰竭。早产儿多见。 病因：缺乏肺泡表面活性物质（PS） （2024周出现，35周后迅速增加 ） 病 生 肺泡表面活 性物质缺乏 肺泡表面张力 肺 不 张 呼吸性酸中毒 肺血管阻力增加 右心压力 致右向左 分流 缺氧 酸中毒 肺血管 痉挛 肺透明膜 PaCO2 ， PaO2 肺毛细血管通透性，血浆纤维

15、蛋白渗出 气体交换障碍 缺氧 酸中毒 早 产 儿 临床表现 多见于早产儿，26h出现呼吸困难：呼 吸急促、鼻翼扇动、三凹症、呼气呻吟 两肺呼吸音减弱 血气分析：二氧化碳分压增高，氧分压降 低。 辅检：白肺 RDSRDS护理诊断护理诊断 低效性呼吸形态 气体交换受损 有感染的危险 营养失调 有感染的危险 护理措施 1、严密观察病情 2、保暖 3、维持有效呼吸：清除口鼻分泌物，雾化吸入 4、供氧及辅助呼吸 方式：头罩；CPAP；气管插管。 指征：吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱 和度（SO2） 90% 目标：维持PaO25070mmHg和TcSO285%92% 监测：FiO2、PaO2

16、防止氧中毒 5、用药护理 （1） 预防给药：胎龄小于30周 治疗给药：5mg/kg,30min内1次，12h后2次 用药前吸痰，气管内滴入时转动体位，复苏囊 加压给氧，给药后禁止吸痰 （2）纠酸：5碳酸氢钠35ml，稀释后30min滴入 （3）关闭动脉导管：消炎痛 （4）血压低时：多巴胺静滴 （5）支持疗法 RDSRDS护理措施 6、保证液体和热量 7、预防感染 严格消毒隔离制度 8、健康教育 让家属了解治疗过程和进展 RDSRDS护理措施 七、新生儿危重症监护及气道护理 新生儿危重症监护室（NICU）：是新生 儿危重疾病集中在一起，并对高危新生 儿进行病情连续监护和及时有效地抢救 治疗和护理的病室。 监护对象 需要进行呼吸管理 病情不稳定、需要急救 出生体重1500g的新生儿 大手术后 严重器官功能衰竭 需要全胃肠外营养、换血者 监护内容 心脏监护 呼吸监护 血氧饱和度 血压监护 体温监护 血气、血糖监护、电解质 【危重新生儿转运】 转运设备 温箱、监护仪、经皮血氧饱和度监护仪、 输液泵、急救药物、呼吸机、吸引器、 插管设备、氧气枕等。 转运中的一般措施