中国帕金森病指南课件

1、中国帕金森病指南中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组帕金森病及运动障碍学组中国帕金森病指南主要内容主要内容 帕金森病及中国指南的发展历史背景帕金森病及中国指南的发展历史背景 PDPD的治疗原则的治疗原则 帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何使用？使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗 临床常见问题分析临床常见问题分析中国帕金森病指南主要内容主要内容 中国指南的历史背景中国指南的历史背景 中国指南与中国指南与EFNSEFNS指南的差异（疾病分期）指南的差异（疾病分期） PDPD的治疗原则的治疗原则

2、 帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何使用？使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗 临床常见问题分析临床常见问题分析中国帕金森病指南帕金森病及中国指南历史帕金森病及中国指南历史 金元时代著名医学家张从正（公元金元时代著名医学家张从正（公元1156115612281228年）所著的年）所著的儒儒门亲事门亲事中报道一例帕金森病患者。中报道一例帕金森病患者。 18171817年年James Parkinson James Parkinson 报道报道6 6例并命名为例并命名为 “ “shaking palsy ”-shaking

3、palsy ”-震颤震颤麻痹，距今已经麻痹，距今已经192192年年 19981998年中华医学会神经病学分会提出原发性帕金森病治疗建议年中华医学会神经病学分会提出原发性帕金森病治疗建议 帕金森病及运动障碍学组在帕金森病及运动障碍学组在20062006年制定了首部中国帕金森病治年制定了首部中国帕金森病治疗指南疗指南 帕金森病及运动障碍学组于帕金森病及运动障碍学组于20092009年完成修改与补充，年完成修改与补充，中国帕中国帕金森病治疗指南（第二版）金森病治疗指南（第二版）发表在发表在20092009年年5 5月的月的中华神经中华神经科杂志科杂志中国帕金森病指南主要内容主要内容 中国指南的历史

4、背景中国指南的历史背景 中国指南与中国指南与EFNSEFNS指南的差异（疾病分期）指南的差异（疾病分期） PDPD的治疗原则的治疗原则 帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何使用？使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗 临床常见问题分析临床常见问题分析中国帕金森病指南帕金森病的分期（中国帕金森病的分期（中国PD指南）指南）0 0期期 无症状无症状1 1期期 单侧受累单侧受累1.51.5期单侧躯干受累期单侧躯干受累2 2期期 双侧受累，无平衡障碍双侧受累，无平衡障碍2.52.5期轻微双侧受累，后拉试验可恢复期轻微双侧受累，后拉试

5、验可恢复3 3期期 轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活4 4期期 严重残疾，仍可独自行走或站立严重残疾，仍可独自行走或站立5 5期期 无帮助时只能坐轮椅或卧床无帮助时只能坐轮椅或卧床早期中期晚期HoehnHoehn和和YahrYahr分期分期- -平均病程平均病程1 1期：期：3 3年年2 2期：期：6 6年年3 3期：期：7 7年年4 4期：期：9 9年年5 5期：期：1414年年中国帕金森病指南主要内容主要内容 帕金森病及中国指南的发展历史背景帕金森病及中国指南的发展历史背景 中国指南与中国指南与EFNSEFNS指南的差异（疾病分期）指南的差异（疾

6、病分期） PDPD的治疗原则的治疗原则 帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何使用？使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗 临床常见问题分析临床常见问题分析中国帕金森病指南治疗原则治疗原则综合治疗综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗及护理主要手段补充手段无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。的发展，更无法治愈。中国帕金森病指南深部电刺激（深部电刺激（DBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可

7、减少剂量。仍需应用药物治疗，但可减少剂量。对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。为显著。但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。平衡障碍无明显疗效。对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、年龄、病程年龄、病程费用较高：手术费用较高：手术20万，电池万，电池5万万/7年年风险性：手术靶点苍白球内侧部风险性：手术靶点苍白球内侧部(GPi)、丘、丘脑腹中间核脑腹中间核(VIM)、丘脑底核丘脑底核(STN)中国帕金森病指南治疗原则治疗原则用药原则用药原则用药原则

8、: 目标：有效改善症状，提高生活质量 坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果 个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等） 尽量减少药物的副作用和并发症 撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）中国帕金森病指南主要内容主要内容 帕金森病及中国指南的发展历史背景帕金森病及中国指南的发展历史背景 中国指南与中国指南与EFNSEFNS指南的差异（疾病分期）指南的差异（疾病分期） PDPD的治疗原则的治疗原则 帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何使用？使用？ 帕金森病的早期、中期

9、、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗 临床常见问题分析临床常见问题分析中国帕金森病指南药物治疗策略药物治疗策略多巴胺神经元死亡多巴胺神经元死亡 多巴胺递质的减少多巴胺递质的减少 多巴胺受体刺激的减少多巴胺受体刺激的减少神经保护等神经保护等外源性补充外源性补充内源性增多内源性增多外源性受体激动剂外源性受体激动剂中国帕金森病指南可能的神经保护药物可能的神经保护药物 多巴胺受体激动剂如普拉克索多巴胺受体激动剂如普拉克索 单胺氧化酶单胺氧化酶B型抑制剂司来吉兰和雷沙吉兰型抑制剂司来吉兰和雷沙吉兰 大剂量辅酶大剂量辅酶Q10中国帕金森病指南帕金森病治疗的常用药物帕金森病治疗的常用药物药物药物/ /分

10、类分类 名称名称作用机制作用机制左旋多巴左旋多巴美多巴；息宁美多巴；息宁转化为多巴胺转化为多巴胺多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂溴隐亭；协良行；溴隐亭；协良行；泰舒达泰舒达；克瑞；克瑞帕；帕；普拉克索（森福罗）普拉克索（森福罗）；罗匹；罗匹尼罗尼罗结合并激动多巴胺受体结合并激动多巴胺受体儿茶氧位甲基转移儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（酶抑制剂（COMT-ICOMT-I）恩他卡朋（恩他卡朋（ComtanComtan 珂丹）珂丹）通过阻断左旋多巴的降解而提高多通过阻断左旋多巴的降解而提高多巴胺浓度巴胺浓度单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（MAO-IMAO-I）司来吉兰司来吉兰阻止多巴胺的降解阻止多巴胺的

11、降解金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱抗胆碱能抗胆碱能安坦安坦阻断乙酰胆碱的作用阻断乙酰胆碱的作用中国帕金森病指南抗胆碱能药抗胆碱能药主要有苯海索主要有苯海索用法：用法：1-2mg，3次次/天天主要适用于：有震颤的患者，无震颤的患者一般不用主要适用于：有震颤的患者，无震颤的患者一般不用禁忌症：尤其老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用禁忌症：尤其老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用中国帕金森病指南金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺用法：用法：50-100mg，2-3次次/天，末次应在下午天，末次应在下午4时前服用。时前服用。

12、主要适用于：对少动、强直、震颤均有效改善作用，对伴异动症患主要适用于：对少动、强直、震颤均有效改善作用，对伴异动症患者可能有帮助。者可能有帮助。禁忌症：肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期禁忌症：肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。妇女禁用。中国帕金森病指南复方多巴胺制剂复方多巴胺制剂美多巴；息宁美多巴；息宁美多巴：左旋多巴和苄丝肼美多巴：左旋多巴和苄丝肼息息 宁宁 ：左旋多巴和卡比多巴的控释片：左旋多巴和卡比多巴的控释片初始剂量：初始剂量：62.5-125mg,2-3次次/天，根据病情而渐增剂量至疗效满天，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现副作用时的适

13、宜剂量维持治疗，餐前意和不出现副作用时的适宜剂量维持治疗，餐前1小时或餐后小时或餐后1.5小小时服药。时服药。禁忌症：消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用禁忌症：消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用缺点：缺点：3-5年蜜月期后易出现运动并发症年蜜月期后易出现运动并发症 对精神状态改变、步态障碍、姿位不稳等疗效不佳对精神状态改变、步态障碍、姿位不稳等疗效不佳中国帕金森病指南长期应用左旋多巴后出现的运动并发症长期应用左旋多巴后出现的运动并发症并发症并发症描述描述异动症异动症异常的、自发运动，如：颤搐、点头、急跳等，被认为与纹状体多异常的、自发运动，如：颤搐、点头、急跳等，被认为

14、与纹状体多巴胺过多有关巴胺过多有关运动波动运动波动开开- -关现象关现象疾病症状无法得到平稳地控制，患者运动功能波动明显：疾病症状无法得到平稳地控制，患者运动功能波动明显：“开开”时，左旋多巴能良好控制帕金森病症状时，左旋多巴能良好控制帕金森病症状“关关”时，帕金森病症状很难控制，患者可能出现时，帕金森病症状很难控制，患者可能出现“冻结冻结”、异、异常不自主运动、异动等。常不自主运动、异动等。剂末现象剂末现象一定剂量的左旋多巴疗效维持时间缩短：一定剂量的左旋多巴疗效维持时间缩短：服用一定剂量的左旋多巴，患者无法得到服用一定剂量的左旋多巴，患者无法得到4 4个小时的良好控制，个小时的良好控制，通

15、常有效期仅为通常有效期仅为3 3小时或更短。小时或更短。中国帕金森病指南 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂目前大多推崇非麦角类目前大多推崇非麦角类DRDR激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病和激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病和初期。因为这类初期。因为这类长半衰期制剂长半衰期制剂能够避免对纹状体突触后膜产生脉冲样能够避免对纹状体突触后膜产生脉冲样刺激，从而减少运动并发症的发生。刺激，从而减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。为止。非麦角类受体激动剂：非麦角类受体激动剂：普拉克索，罗匹

16、尼罗，吡贝地尔，罗替戈汀，阿朴吗啡普拉克索，罗匹尼罗，吡贝地尔，罗替戈汀，阿朴吗啡麦角类受体激动剂：麦角类受体激动剂：溴隐亭，培高利特，二氢麦角隐亭，卡麦角林，麦角乙脲溴隐亭，培高利特，二氢麦角隐亭，卡麦角林，麦角乙脲中国帕金森病指南 普拉克索是选择性多巴胺普拉克索是选择性多巴胺D D2 2/D/D3 3 受体激动剂受体激动剂与与PDPD伴发的伴发的抑郁高度相抑郁高度相关关 受体受体 罗匹尼罗罗匹尼罗 普拉克索普拉克索 培高利特培高利特 溴隐亭溴隐亭多巴胺多巴胺D1 D1 无无 无无 中低中低 拮抗拮抗多巴胺多巴胺D2 D2 中度中度 中度中度 高度高度 中低中低多巴胺多巴胺D3 D3 中度中

17、度 高度高度 中度中度 中低中低肾上腺素肾上腺素1 1 无无 无无 低度低度 高度高度肾上腺素肾上腺素2 2 无无 低度低度 高度高度 高度高度肾上腺素肾上腺素 无无 无无 无无 无无5-HT1 5-HT1 和和5-HT2 5-HT2 无无 无无 中度中度 中度中度中国帕金森病指南多巴胺受体激动剂药代动力学参数比较多巴胺受体激动剂药代动力学参数比较罗匹尼罗罗匹尼罗普拉克索普拉克索 二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭培高利特培高利特溴隐亭溴隐亭绝对生物利用绝对生物利用度度(%)(%)555590902 2 20 20 7 7t tmax max (h)(h)1.5 1.5 1-31-31.6 1.6 1-

18、31-31.41.4t t1/2 1/2 (h)(h)5 - 75 - 78-128-12121215-40(30)15-40(30)5 - 85 - 8血浆蛋白结合血浆蛋白结合率率(%)(%)10-40 10-40 151555 55 909090 - 9690 - 96代谢代谢主要在肝脏内主要在肝脏内被细胞色素被细胞色素P450P450酶酶CYP1A2CYP1A2代谢代谢 肝脏代谢有限，肝脏代谢有限，和和CYP450CYP450没有没有相互作用相互作用 主要参与肝脏主要参与肝脏代谢代谢主要参与肝脏主要参与肝脏代谢代谢 主要参与肝脏主要参与肝脏代谢代谢清除清除主要由尿排出主要由尿排出主要以原

19、形从主要以原形从肾脏排泄肾脏排泄主要经肝脏清主要经肝脏清除除主要以代谢产主要以代谢产物由尿排出物由尿排出代谢产物约代谢产物约95%95%经胆汁排经胆汁排出出中国帕金森病指南普拉克索简要处方信息普拉克索简要处方信息 适应症：适应症：特发性帕金森病的体征和症状，特发性帕金森病的体征和症状，单独单独或与左旋或与左旋多巴联合治疗多巴联合治疗 规格规格/ /价格：价格：规格规格零售价零售价0.25mg X 300.25mg X 30片片RMB 249RMB 2491.0mg X 30 1.0mg X 30 片片RMB 667RMB 667中国帕金森病指南 用法用量：用法用量： 药片用水口服，可伴随食物或

20、不伴随食物服用。每天的剂量平均分三次服用。药片用水口服，可伴随食物或不伴随食物服用。每天的剂量平均分三次服用。 初次治疗：开始每天服用的剂量是初次治疗：开始每天服用的剂量是0.375mg0.375mg，然后每，然后每5757天逐步增加剂量。若患天逐步增加剂量。若患者未出现不可耐受的副作用，剂量应逐步增加以达到可产生最大疗效剂量者未出现不可耐受的副作用，剂量应逐步增加以达到可产生最大疗效剂量 维持剂量：维持剂量：0.375-4.5mg/0.375-4.5mg/天；最大剂量：天；最大剂量：4.5mg/4.5mg/天天森福罗剂量递增表森福罗剂量递增表周周剂量（剂量（mg)mg)每天总剂量（每天总剂量

21、（mgmg）1 13 30.125 0.125 0.3750.3752 23 30.25 0.25 0.750.753 33 30.5 0.5 1.51.5普拉克索简要处方信息普拉克索简要处方信息中国指南推荐有效剂量：中国指南推荐有效剂量：0.5-0.75mg Tid中国帕金森病指南 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂吡贝地尔缓释片吡贝地尔缓释片泰舒达（吡贝地尔缓释片）泰舒达（吡贝地尔缓释片）使用剂量：使用剂量：初始剂量初始剂量50mg50mg，每日，每日1 1次次易产生副反应患者可改为易产生副反应患者可改为25mg,25mg,每日每日2 2次，第次，第2 2周增至周增至50mg50mg，每日，

22、每日2 2次次有效剂量有效剂量150mg/150mg/天，分天，分3 3次口服次口服最大不超过最大不超过250mg/250mg/天天中国帕金森病指南 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂等效剂量转换等效剂量转换1mg1mg普拉克索普拉克索100mg100mg吡贝地尔吡贝地尔10mg10mg溴隐亭溴隐亭60mg60mg二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭1mg1mg培高利特培高利特中国帕金森病指南儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I） 恩托卡朋 用法：每次100-200mg，服用次数与左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数。 恩托卡朋需与复方左旋

23、多巴同服，单用无效。 副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等中国帕金森病指南B型单胺氧化酶抑制剂型单胺氧化酶抑制剂司来吉兰（司来吉兰（Selegiline Hydrochloride Selegiline Hydrochloride ） 德国：思吉宁；芬兰：咪哆吡德国：思吉宁；芬兰：咪哆吡 法国狄朗有限公司法国狄朗有限公司: :舒震宁舒震宁；南京：金思平南京：金思平 用法：用法：2.5-5.0mg,2.5-5.0mg,每日每日2 2次，应早、中午服用次，应早、中午服用 注意事项：勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠，或与维生素注意事项：勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠，或与维

24、生素E2000IUE2000IU合用；合用； 司来吉兰口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片，司来吉兰口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片，用法为：用法为：1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/d，目前国内未上市，目前国内未上市雷沙吉兰雷沙吉兰 中国未上市中国未上市 用法：用法：1mg1mg，每日，每日1 1次，早晨服用。次，早晨服用。单胺氧化酶抑制剂，胃溃疡者慎用，禁与单胺氧化酶抑制剂，胃溃疡者慎用，禁与SSRISSRI合用。合用。中国帕金森病指南主要内容主要内容 帕金森病及中国指南的发展历史背景帕金森病及中国指南的发展历史背景 中国指南与中国指南与

25、EFNSEFNS指南的差异（疾病分期）指南的差异（疾病分期） PDPD的治疗原则的治疗原则 帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何使用？使用？ 帕金森病的早期、中期、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗 临床常见问题分析临床常见问题分析中国帕金森病指南早期帕金森病患者的治疗早期帕金森病患者的治疗首选药物首选药物无智能减退65岁1.非麦角类非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺金刚烷胺4.复方左旋多巴复方左旋多巴COMT5.复方左旋多巴复方左旋多巴65岁有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂目前大多推崇非目前大多推崇非麦角类麦角

26、类DAs为首选为首选药物，尤其用于年药物，尤其用于年轻患者病程初期。轻患者病程初期。中国帕金森病指南中期帕金森病患者的治疗中期帕金森病患者的治疗症状改善不明显DAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱药物添加左旋多巴低剂量复方左旋多巴症状改善不明显增加左旋多巴剂量添加添加DAs添加MAO-B添加金刚烷胺添加COMT早期用药早期用药中期用药中期用药中国帕金森病指南晚期帕金森病患者的治疗晚期帕金森病患者的治疗 晚期临床表现复杂，治疗困难。晚期临床表现复杂，治疗困难。 应该在治疗初期就考虑长远的治疗效果。应该在治疗初期就考虑长远的治疗效果。2006EFNS帕金森病指南：单独应用普拉克索同样可以有效控制早期帕金森

27、病指南：单独应用普拉克索同样可以有效控制早期PDPD患者的症状，且运动并发症患者的症状，且运动并发症发生率低于左旋多巴发生率低于左旋多巴（A A级证据）级证据）2006EFNS2006EFNS帕金森病指南：年轻的帕金森病人更容易发生左旋多巴诱导的运动并发症，起始治疗推荐帕金森病指南：年轻的帕金森病人更容易发生左旋多巴诱导的运动并发症，起始治疗推荐单独应用多巴胺受体激动剂（良好的临床经验）单独应用多巴胺受体激动剂（良好的临床经验） 一方面要力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发一方面要力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。症和非运动症状。运动并发症运动

28、并发症非运动症状非运动症状运动症状运动症状中国帕金森病指南运动并发症运动并发症剂末现象和开关现象剂末现象和开关现象餐前1h或餐后1.5h服药调整蛋白饮食标准片换为控释片总量不变，减少单剂量，增加次数增加总量，单剂量不变，增加次数剂末现象长半衰期长半衰期DAs（B级证据）级证据）如普拉克索、罗匹尼罗如普拉克索、罗匹尼罗COMTMAO-BSTN-DBS复方左旋多巴开关现象口服DAs或微泵持续输DAs微泵持续输注左旋多巴甲酯（乙酯）中国帕金森病指南异动症异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）同时加用同时加用DAs或或COMT剂峰异动症剂峰异动症减少左旋多巴

29、剂量加用金刚烷胺控释片改标准片减少每次左旋多巴剂量中国帕金森病指南异动症异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）双相异动症双相异动症长半衰期的长半衰期的DAs或COMT微泵持续输注DAs或左旋多巴甲酯（乙酯）腺苷A2A受体拮抗剂控释片改为标准片水溶片(剂初异动症）(剂初和剂末异动症）(异动症、症状波动）临床实验阶段中国帕金森病指南异动症异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）晨起肌张力障碍：晨起肌张力障碍： 睡前服用复方左旋多巴控释片 睡前服用长效的多巴胺受体激动剂长效的多巴胺受体激动剂 起床前服用左旋多巴标准片或水溶片 开期肌张力障碍治疗同剂峰异动症。中国帕金森病指南姿势步态障碍治疗姿势步态障碍治疗 摔跤的最常见原因，易在转换体位时发生 缺乏有效措施治疗。 物理方法：主动调整重心、踏步行走、大步走、听口令、听音乐、拍拍子行走、跨越物体行走（真实或假想的物体）可能有益中国帕金森病指南非运动症状的治疗非运动症状的治疗 精神障碍:首先考虑依次逐渐减量或依次停药 认知障碍和痴呆石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏 幻觉和谵妄氯氮平、喹硫平 抑郁抗抑郁药物：SSRI、SNRI指南中明确指出：指南中明确指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁，尤其