医学感染学课件：病毒性肝炎

1、病毒性肝炎病毒性肝炎 概述概述 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的， 以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现相似，以疲 乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸， 无症状感染常见。 甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪口途径 传播，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表 现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并 可发展为肝硬化和肝细胞癌。 一、病原学一、病原学 二、流行病学二、流行病学 三、发病机制三、发病机制 四、病理生理四、病理生理 五、临床表现五、临床表现 潜伏期 甲型肝炎 26 W（平均4W） 乙型肝炎 16 M（

2、平均3M） 丙型肝炎 2W6M（平均40日） 丁型肝炎 420W 戊型肝炎 29 W（平均6W） 1.急性肝炎 急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月。 黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、 厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓 茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功 能复常 1.急性肝炎 临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是HBV和HCV所 致。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。 甲、戊型：常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高。 乙型：部分有血清病样症状，大部分完全恢复。 丙型：

3、病情轻，但易转慢性 2.慢性肝炎 常见于乙、丙、丁型肝炎 。 轻度慢性肝炎:病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、 肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度慢性肝炎:居于轻度和重度之间 。 重度慢性肝炎:有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、 蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 慢性肝炎时肝细胞的炎症坏死灶 3.重型肝炎（肝衰竭） 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA40; 黄疸进行性加深，每天TBil上升 17.1mol/L; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性

4、缩小; 胆酶分离，血氨升高。 口诀：黄 热 呕 胀 小 血 乱 肝衰竭分类 急性肝衰竭（acute liver failure，ALF)，又称 暴发型肝炎（fulminant hepatitis）特征:发病 多有诱因。起病急，发病2周内出现度以上 肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死 率高，病程不超过三周。 暴发性肝炎肝脏大块坏死、纤维支架塌陷、肝脏萎缩暴发性肝炎肝脏大块坏死、纤维支架塌陷、肝脏萎缩 瘀斑（手）瘀斑（手） 肝衰竭时凝血因子合成障碍及继发性肝衰竭时凝血因子合成障碍及继发性DIC 所引起的瘀点、瘀斑所引起的瘀点、瘀斑 肝衰竭分类 亚急性肝衰竭（subacute liver fai

5、lure，SALF）又称 亚急性肝坏死。起病较急，发病15d26周内出现 肝衰竭症候群。 脑病型: 首先出现度以上肝性脑病者。 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。 晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大出血，严 重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。 肝衰竭分类 慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure）是 在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 慢性肝衰竭（chronic liver failure）是在肝硬化基础 上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、 凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功 能失代偿。 4.淤胆型肝炎 急性淤胆

6、型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。 慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻 性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮 肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。 肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，- GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT，AST 升高不明显，PT无明显延长，PTA60。 5.肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常 有转氨酶升高、白蛋白下降。 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症 状轻或无特异性。 肝硬化时肝脏缩小，表面高低不平的再生节结 肝硬化腹水 蜘蛛痣（颈部） 脐疝 腹壁静脉曲张

7、6.特殊人群的肝炎 小儿病毒性肝炎： 多为隐性感染，感染HBV后易成为HBsAg 携带者，小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。 老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。黄 疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多 见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。 妊娠合并肝炎: 病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症 状较明显，产后大出血多见。较易发展为肝衰竭，病死率 较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。 六、实验室检查六、实验室检查 1,肝功能检查 血清酶测定： ALT是反映肝细胞功能的最常用指标，AST存在于线粒体中， 意义与ALT相同。 ALP：肝外梗阻性

8、黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性 肝炎等患者中可显著升高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。 1,肝功能检查 胆红素测定：黄疸型肝炎患者血清胆红素升高，重型肝 炎患者血清总胆红素常超过171mol/L，血清胆红素升高 常与肝细胞坏死程度相关 血清蛋白测定 ：慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎 时血清白蛋白浓度下降，血清球蛋白浓度上升。白蛋白/ 球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置 1,肝功能检查 PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝 损害严重。 血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。 肝纤维化指标

9、HA、PC-、-C、LN等对肝纤维 化的诊断有参考价值。 2,肝炎病毒标志物检查 甲型肝炎 抗-HAV IgM：早期诊断HAV感染的血清学指 标，阳性提示存在HAV现症感染。 抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。 HBV血清学标志临床意义 HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc + 所谓“大三阳”，通常HBV DNA 阳性，病毒 高度复制，传染性强。 HBV血清学标志临床意义 HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc + 所谓的“小三阳”，通常病毒复制低下，多数 HBV DNA1000拷贝数/ml，传染性小。 HBV血清学标志临床意义 HBsAg

10、抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc + HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性 HBV血清学标志临床意义 HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc + 注射乙肝疫苗后产生的免疫应答反应， 也可见于HBV隐性感染后 2.肝炎病毒标志物检查 HBV DNA是病毒复制和传染性的直接指标。 定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、 抗病毒药物疗效等有重要意义。 2.肝炎病毒标志物检查 丙型肝炎 抗-HCV是非保护性抗体，该抗体阳性是HCV感染的 标志。 抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复 制，易转为慢性。抗-HCV IgG可长期存在。 HCV感染后12周即可从血中检出

11、HCV RNA，治愈 后则很快消失。 2.肝炎病毒标志物检查 丁型肝炎 HDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。 持续高滴度的抗- HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。 HBV和HDV同时感染时，抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性。 重叠感染HBV和HDV时，抗-HBc IgM阴性，抗-HDV阳。 HDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。 2,肝炎病毒标志物检查 戊型肝炎 抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染 HEV的标志。 用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得 成功，但尚未作为常规。 3.肝活体组织检查 急性肝炎以炎症、变性、坏死为

12、主。 慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤 维化，甚至发展为肝硬化。 肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病 变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位 PCR确定病原及病毒复制状态。 4,其他实验室检查 血常规检查：急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄 疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异 型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三 系减少。 尿常规检查：尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄 疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血 性黄疸以后者为主。深度黄疸或发热患者，尿中 可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。 七、并发症七、并发症 肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。 出血：皮肤黏

13、膜、消化道出血及颅内出血，以皮 肤及消化道出血为常见。 肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平 衡失调等。 继发感染： 菌血症、肺炎、腹膜炎等。 感染症状 常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多 见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养 细菌阳性率较低。 八、诊断八、诊断 1.流行病学资料 甲型肝炎 病前是否在甲肝流行区,有无进食未煮熟 海产如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水。 有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg 携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。 1.流行病学资料 有输血及血制品病、静脉吸毒、血液透析史的肝 炎患者，应考虑丙型肝炎的可能。 丁型肝炎 同乙型肝炎，我国以西南部

14、感染率较高。 戊型肝炎 基本同甲型肝炎，中年以上的急性肝炎 患者，应考虑戊型肝炎的可能 2.临床诊断 急性肝炎：起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、 呕吐等消化道症状，血清ALT显著升高。 慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、 丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，出现肝炎症状、 体征及肝功能异常者。 2.临床诊断 急性肝衰竭：急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出 现度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现。 亚急性肝衰竭：15天至26周出现上述表现者。 慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上 出现的急性肝功能失代偿。 2.临床诊断 慢性肝衰竭：慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重 型肝炎。 淤胆型肝炎：

15、黄疸持续3周以上，并除外其它原因 引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆 型肝炎。 慢性淤胆型肝炎：在慢性肝炎基础上发生上述临 床表现者。 3,病原学诊断 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性， 可确诊为HAV近期感染。 乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症 HBV 感染：血清HBsAg；血清HBV DNA；血清抗 -HBc IgM；肝组织HBcAg和/ HBsAg，或HBV DNA。是否为乙型肝炎或何种类型取决于临床症 状、体征、肝功能、肝组织学检查。 3.病原学诊断 丙型肝炎：符合急、慢性肝炎，抗-HCV阳性或HCV RNA阳 性；无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正

16、常者为无症 状HCV携带者。 丁型肝炎：符合急、慢性肝炎临床表现，有现症HBV 感染， 同时血清HDV Ag或抗-HDV IgM或高滴度抗-HDV IgG或 HDV RNA阳性，或肝内HDV Ag或HDV RNA阳性。 戊型肝炎: 急性肝炎患者血清抗-HEV IgG阳性或滴度由低到 高，血清HEV RNA阳性。抗-HEV IgM阳性可作为诊断参考。 4.鉴别诊断 其他原因引起的黄疸：溶血性黄疸、肝外梗阻性 黄疸 其他原因引起的肝炎：其他病毒引起的肝炎、感 染中毒性肝炎、 药物引起的肝损害、 酒精性肝炎、 自身免疫性肝病、脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝、 肝豆状核变性 九、治疗九、治疗 组织学损伤加重

17、组织学损伤加重 坏死性炎症坏死性炎症 纤维化纤维化 肝硬化肝硬化 HBV、HCV 复制复制 疾病进展疾病进展 肝脏衰竭肝脏衰竭 肝癌肝癌 移植移植 死亡死亡 针对致病因子针对致病因子 炎症的炎症的存在存在 才使病情不断进展才使病情不断进展 综合治疗策略综合治疗策略 1.急性肝炎 急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。 孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝 炎，应按较重肝炎处理。 急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰 素可减少慢性化，加用利巴韦林口服， 8001000mg/d，可增强疗效。 2,慢性肝炎 一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡 对症治疗 抗病毒治疗：干扰素 、核苷类

18、似物等 免疫调节治疗：胸腺肽等 抗肝纤维化治疗 抗病毒治疗指征 慢性乙肝：病毒复制+肝脏炎症反应的存在（ ALT 水平升高，肝组织学有炎症坏死的改变） 慢性丙肝：血清HCV RNA（+）和/或抗-HCV（+） 血清ALT升高或肝活检证实为慢性肝炎 干扰素治疗禁忌证 1，血清胆红素升高2倍正常值上限 2，失代偿性肝硬化 3，自身免疫性疾病 4，有重要脏器病变 干扰素剂量及疗程 用法：普通干扰素每次35MU，推荐剂量为每次 5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，根 据病情可延长至1年。长效干扰素（PEG干扰素） 每周1次，疗程1年。 治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且可联用利 巴韦林。

19、干扰素的不良反应 类流感综合征，通常在注射后24h发生； 骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少； 神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、 精神病； 干扰素的不良反应 少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质 性肺炎和心律失常等时，应停药观察； 诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板 减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、 型糖尿病等。 核苷（酸）类似物 拉米夫定 每日100mg，随用药时间的延长患者发生病毒耐 药变异的比例增高 阿德福韦酯 每日10mg，在较大剂量时有一定肾毒性。其耐 药发生率较低 恩替卡韦 每日0.5 mg；对发生YMDD变异者每日1mg 替比夫定 每日600 mg。具有良好的安全性和耐受性。 3.重型肝炎 一般和支持疗法 促进肝细胞再生 并发症的防治 肝性脑病；上消化道出血；继发感染； 肝肾综合征 人工肝支持系统 肝移植 其他 如患者HBV复制活跃(HBV DNA104 拷贝/ml)，应尽 早选择核苷类药物抗病毒治疗。 病例分析（一） v患者黄，男，55岁； v主诉：反复腹胀、下肢浮肿三年，再发10余天 v现病史：患者三年前无明显诱因出现腹胀，双下肢水肿，伴轻度纳差、尿量减少， 至当地医院就诊，查乙肝标记物示HBsAg阳性，肝功能异常（具体不详）， B超 示肝硬化，