卫生监督协管现场巡查记录

1、附件1:被巡查对象:卫生监督协管现场巡查记录（食品安全信息报告）巡查机关：巡查地点:卫生局巡查时间：年 月 日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1. 在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对 人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是（）否（）2. 开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传；是（）否（）3. 及时向群众宣传食品安全预警公告；是（）否（）4. 开展聚餐申请备案登记管理。是（）否0卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题,需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）:被巡查对象签名:卫生监督协管员

2、签名:备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定附件2 :（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查机关： 卫生局巡查时间：年 月 日时分至时分卫生局卫生监督协管员 说明来意后，在 的陪同下进行巡查，记录如下：1. 在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是（）否（）2. 开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传：是（）否（）3在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构.是（）否卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）:被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：备注：本文书一式两联，第

3、一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定 附件4：卫生监督协管现场巡查记录（饮用水卫生安全）被巡查对象:巡查机关：巡查时间：巡查地点:卫生局年 月 日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下:1 持有有效卫生许可证;是（）否02 供管水人员数 人；人，持有有效健康合格证E坍及卫生知识培训洽格证3。卫生管理档案健全完善;是（） 否（）4o水源卫生防护区是否有污染源;是（） 否（）5o设置水质消毒设施并正常运行;是（）否（）6o消毒产品名称,持有合格批件:是（） 否（）7 贮水设施每年清洗。是（） 否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题,需要整改的项目、是否

4、报告卫生监督机构）:被巡查对象签名：卫生监督协管员签名:备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定 附件4：是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）30Cm加盖加锁；（学校卫生服务） 被巡查对象：巡查地点巡查机关：卫生局巡查时间：年 月 日时分至时分卫生局卫生监督协管员 说明来意后，在 的陪同下进行巡查，记录如下1 有传染病防控管理组织；2. 有晨检记录及因病缺勤病因追查与登记记录；3. 有新生入学接种证查验登记记录；4. 开设健康教育课，传染病防控作为内容之一； 5 自备井水、窖水的井沿、窖沿高出地面是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否

5、（）是（）否（）需要整改 的项目是否6. 周围环境整洁，无垃圾、积水等污染物；7. 学校集中式供水水源卫生防护合格；8. 蓄水设施每年清洗消毒；9 .供应开水水箱定期清洗消毒；10.有预防水污染事件发生的应急预案。卫生监督协管巡查意见（存在的主要问被巡查对象签名:卫生监督协管员签名:备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定附件5：卫生监督协管现场巡查记录（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象:巡查机关：巡查时间：巡查地点:卫生局年 月 日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意 后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1 取得有效的医疗机构执业许可证；是（）否（）2. 按照医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；是（）否（）3. 开展非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠;是（）否（）4. 使用未取得医师资格、护士资格人员从事诊疗活动;5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（）是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的