三甲复审之康复治疗管理与持续改进

1、十二、康复治疗管理与持续改进评审标准评审要点4. 12. 1进行康复治 疗必要性的评估，并给予规范指导。4. 12. 1 .1有康复诊疗指南/规范， 康复医师对每位康复患 者有明确诊断与功能评 估，制订康复治疗计划。 开展了临床早期康复介 入服务。【C】1 .制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。2 .康复医师对每个康复患者有明确 诊断与功能评估，并制订康复治疗计划。3 .开展临床早期康复 介入服务。4.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共冋落 实。【E】符合C”并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2 .主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促

2、整改。【A】符合并 患者康复效果明显。4. 12. 1.2 住院患者康复治疗。【C】1 .有住院患者康复治 疗的相关规疋。2 .住院患者的康复治 疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医 师共冋商 疋治疗计划/方案。3.康复治疗计划由相关人员落实。【E】符合C”并1 .选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康 复治疗的患者提供早 期、专业的康复医疗服务。2 .主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合并患者康复计划洛实，康复效果明显。4. 12.2向患者及其家属、授 权委托人充分 说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主 动参与康复治 疗。4. 12. 2.

3、1向患者及家属、授权委 托人充分说明康复治疗 计划/方案，使之主动参 与康复治疗。【C】1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授 权委托人说明康复治疗计划/方案，包 括各种程序的内容与 训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2 .有预期目标对康复患者及家属 进行确认的规定。3 .有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4 .患者及家属、授权委托人了解康复治 疗计划/方案、患者的预期目标，并参与 康复治疗。5 .相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。【E】符合C”并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2 .主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合并康复治疗记录真

4、实、准确、完整，病历记录合格率100%。4. 12. 3功能康复的 过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。4. 12. 3. 1康复治疗训练人员具备 相应的资质。【C】1有康复医学专业人员和康复医疗专业设备 由康复医学科 归口统一管理的规2 有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技 术人员实施康复治疗和训练的 规定并执行。3.对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。4 开展康复治疗训练人员掌握相关的理 论与技能。【E】符合C”并1 .对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提 供转诊后康复训练指导，保障康 复训练的连续性。2 科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改

5、。3 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合并康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量持续改进有成效。4. 12.3.2制定康复相关的医疗文 书书写要求、质量控质 标准、康复意外紧急处 置预案。【C】1 .有康复相关的医 疗文书书写要求和质控标准。2 .有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。3.相关人员均熟知上 述内容，并能认真执行。【E】符合C”并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2 .主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有持续改进。【A】符合并康复相关的医 疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进有成效。4. 12. 3. 3对康复

6、治疗训练过程有 记载。【C】1.有康复治疗训练过 程的记录规范、诊断标准与流程。2 .有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3. 落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4. 有康复患者及家属 满意度评价的制度与流程，并组织实施。5. 相关人员知晓上述规范和流程并落 实到位。【E】符合C”并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2 .主管部门进行检查、反馈，持续改进存在问题。【A】符合并1 .对康复治疗训练过 程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。2 .康复治疗训练质量持续改进有成效。4. 12. 4评估康复治疗的效果。4. 12. 4. 1有定

7、期的康复治疗与训 练效果评定标准与程序。【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。1）每一个患者均应进行定期系统的效果评定。2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。4）有无效中止康复训练的程序。2 .相关人员知晓效果评定的标准与程序并落 实。【E】符合C”并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2 .主管部门进行检查、反馈，持续改进存在问题。【A】符合并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。4. 12. 4.2对康复治疗训练效果、 舒适程度、愿望与意见、 并发症、预防二次残疾 等有评价。【C】1.有患者的

8、康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2 .有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3 .有康复医学科 诊疗活动评价指标。4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体 措施。【E】符合C”并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意 见、并发症、 预防二次残疾 进行评价、分析、有整改。【A】符合并康复治疗有效率 为0%、年技术差错率W %、病历和诊疗记录书 写合格率 9%、住院患者康复功能评定率边8%、设备完好率 9%、平均住院日 30天。4. 12. 5 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理 团队，能用康复工作 质量和安全管 理 制度、规章、岗位职责、

9、各类康复技术操作规程、质量与安全指 标来确保患者康复安全，定期评价服务质量， 促进持续改进。4. 12. 5. 1由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量 与安全管理小组，开展 质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小 组，负责科室质 量与安全管理。2 .有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3 .有质量与安全管理 小组工作职责、工作计划和工作 记录。4 .有康复医学科 诊疗活动评价指标。【E】符合C”并1 质量与安全管理小 组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2 .主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【A】符合并运用管理工具开展 质量与安全管理，有完整的质量与安全管理资料，体现持 续改进。4. 12.5.2【C】开展质量与安全的教育 与培训。1依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实