中国保监会规定的表格目录及格式

1、中国保监会规定的表格目录及格式一、 附件1：保险公估机构设立申请表二、 附件2：保险公估机构设立申请委托书三、 附件3：保险公估机构自然人股东个人简历表四、 附件4：保险公估机构董事长（执行董事）、高级管理 人员任职资格申请表五、 附件5：保险公估机构分支机构设立申请表六、 附件6：保险公估机构变变更事项报告表七、 附件7：保险公估机构许可证有效期延续申请表八、 附件8：保险公估机构动用保证金申请表河北保监局制定的文本目录及格式九、附件9：请示十、附件10：报告十一、附件11：工作经历（或辞职）证明十二、附件12：辞职承诺书十三、附件13：同意兼职的证明十四、附件14：接受监督检查情况的说明十

2、五、附件15：已设分支机构基本情况说明十六、附件16：关于任命临时负责人的报告十七、附件17：保险公估机构监管季度报表十八、附件18：保险公估分支机构监管季度报表十八、附件19：资产负债表 十九、附件20：利润表附件1：保险公估机构设立申请表（表1）工商管理部门核准的机构名称组织形式注册资本(或出资额)住所办公电话、传真邮政编码公司网址邮箱高级管理人员基本情况姓名拟任职务联系电话员工人数持有资格证书人数非自然人股东（或发起人）基本情况名 称出资额出资比例自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况姓名是否保险公司员工出资额出资比例委托公估人姓名性别联系电话真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,

3、如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。非自然人股东的法定代表人及自然人股东签名注：一、本表需附以下材料：(1)保险公估机构设立申请委托书；(2)公司章程或者合伙协议；(3)自然人股东、发起人或者合伙人的身份证明复印件和简历，非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近1年财务报表；最近三年无重大违法行为的承诺书；(4)依法设立的验资机构出具的验资证明，资本金入账原始凭证复印件；(5)可行性报告，包括市场分析、财务分析、业务发展计划等；(6)企业名称预先核准通知书复印件；(7)内部管理制度，包括组织机构、业务管理制度、财务制度，信息化管理制度、反洗钱内控制度以及业务服务标准等；(8)

4、拟任高级管理人员任职资格的申请材料，业务人员的资格证书复印件；(9)住所证明文件；(10)业务、财务等计算机软硬件配备情况说明等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。附件2：保险公估机构设立申请委托书（表2）受托人基本情况姓名联系电话性别传真身份证件名称身份证件号码e-mail工作单位通讯住址邮政编码受托人职责受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险公估机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。非自然人股东签章自然人股东签名受托人承诺本人承诺切实履行受托

5、事项，并遵守相应的法律法规。 本人签名：注：1、非自然人股东签章处要求加盖本单位印章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名；2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3、更换受托人的，需向保险监管部门提交新的保险公估机构设立申请委托书。附件3：保险公估机构自然人股东个人简历表（表3）姓 名性 别国籍照 片出生年月学 历学位身份证号码邮 编电 话手 机通讯地址学习经历起止年月毕业学校专 业脱产/在职工作经历起止年月工作单位、部门职 务所受奖惩情况作为保险中介机构投资者，本人保证所提交的所有材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。声明人签名：时 间：备注：（1）需同时提供最近三年的

6、个人信用报告以及公安部门出具的无犯罪记录证明；（2）若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况。附件4：保险公估机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表姓 名 ： 拟 任 职 务 ：机 构 名 称（印章）：申 请 日 期：中国保险监督管理委员会姓 名性 别民族照片出生年月政 治面 貌国籍身 份 证件 名 称身份证件号码护照号码是否有国外居留权学 历学 位技术职称授予部门持有保险公估从业人员资格证书编号办公电话移动电话传 真e-mail通讯地址邮 编现工作单位现任职务拟任职单位拟任职务学习经历起止年月毕业学校专 业脱产/在职培训经历起止年月培训内容培训单位培训证书工作经历起止年月

7、工作单位、部门职 务证明人及联系方式工作业绩及奖惩情况申报事项保险公估机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。不得担任保险公估机构董事长执行董事高级管理人员的各种情形（一）无民事行为能力或限制民事行为能力人是（ ） 否（ ）（二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾5年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年是（ ） 否（ ）（三）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的法定代表人或担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破产负有个人责任或直接领导

8、责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、监事、高级管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（五）因违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消任职资格的金融机构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起未逾5年是（ ） 否（ ）（六）被金融监管机构决定在一定期限内不得进入金融行业的，期限未满是（ ） 否（ ）（七）受金融监管机构警告或者罚款未逾2年是（ ） 否（ ）（八）个人所负数额较大的债务到期未清偿是（ ） 否（ ）（九）正在接受司法机关、纪

9、检监察部门或金融监管机构的调查是（ ） 否（ ）（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形是（ ） 否（ ）其他应向保险监管机构进行申报的各种情形（一）曾受过其他刑事处罚是（ ） 否（ ）（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查是（ ） 否（ ）（三）曾受过金融监管机构的行政处罚是（ ） 否（ ）（四）曾受过保险行业组织处分是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为是（ ） 否（ ）（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任是（ ） 否（ ）（七）曾对保险公司、保险公估机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任是（ ） 否（ ）（八）申请时

10、仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份是（ ） 否（ ）（九）曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请是（ ） 否（ ）（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是（ ） 否（ ）备 注申请人应提交的其他材料（一）关于进行任职资格审核的请示；（二）拟任用高级管理人员的决议；（三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证书、资格证书复印件；（四）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员在存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明、辞职承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明。作为保险公估机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有任职

11、资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。声明人签名：时 间：注：1、填写内容须用计算机依格式打印；2、培训经历是指三个月以上的各类培训；3、须加盖印章方为有效。9附件5：保险公估机构分支机构设立申请表（表5）本机构基本情况机构名称工商注册时间法定代表人联系电话住 所总经理(或负责人)联系电话已设分支机构数量注册资本(或出资额)员工人数持资格证书人数本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。是（提交材料说明）否拟设分支机构基本情况名称地址负责人联系电话授权业务范围授权经营区域是否需增资增资金额真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚

12、假或隐瞒,愿承担相应法律责任。 机构盖章:注:一、本表需附以下材料: (1)法人机构许可证和营业执照复印件;(2)董事会或者全体合伙人关于设立保险公估分支机构的决议；(3)拟设保险公估分支机构内部管理框架；(4)会计师事务所出具的保险公估机构上一会计年度的审计报告；(5)保险公估机构前1年内接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件(如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件)；(6)需要增加注册资本或者出资的，提供依法设立的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件; (7)已设分支机构基本情况（包括名称、地址、负责人、工商注册时间、经营区域和业务范围以及受处罚情况等）

13、;(8)拟任主要负责人的任职资格申请材料；(9)经营场所证明文件；(10)计算机软硬件配备情况说明；（11）上述第4、5项要求，开业不满1年的提供开业以来的报告。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。附件6：保险公估机构变更事项报告表（表6）本机构基本情况机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理（负责人）联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)变更事项变更事项名称申请变更时间变更内容说明变更前情况变更后情况注：1、上述变更事项需同时附以下材料：有关决议或者决定、修改后的公司章

14、程或者合伙协议、相关证明材料；变更名称的，还应报送企业名称核准通知书复印件；变更注册资本、变更股东或者出资人、变更股权结构或者出资比例的，还应报送转让协议书、依法设立的验资机构出具的验资证明、新增自然人股东或者合伙人的身份证明复印件和保险公估机构自然人股东简历表，新增非自然人股东的营业执照副本复印件及加盖单位财务印章的最近1年财务报表；解散的，提交清算组织、负责人情况及清算方案；撤销分支机构的，还应报送工商部门出具的撤销分支机构核准通知书复印件；减少注册资本或者出资、撤销分支机构的，应当提交已经在报纸上公告的证明；2、填写内容须用计算机打印，并加盖印章方为有效；3、涉及许可证记载事项变更的，应

15、当自变更事项发生之日起1个月内领取新保险许可证；4、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。附件7：保险公估机构许可证有效期延续申请表（表7）机构名称批准设立日期许可证到期日期组织形式注册资本(或出资)住所办公电话、传真邮政编码公司网址邮箱高级管理人员基本情况姓名职务联系电话员工人数持有资格证书人数分支机构数量注册地以外分支机构数名 称出资额出资比例股东、发起人或者合伙人基本情况真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。机构盖章:注：一、本表需附以下材料：（1）会计师事务所出具的上一会计年度的审计报告；（2）上一会计年度的业务报表；（3）经会计师事务所审

16、计的申请前1个月末的资产负债表、利润表；（4）前3年内本机构接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;（5）前3年内本机构接受保险行业组织监督情况的说明；（6）监管费缴纳凭证复印件；（7）保证金存款协议复印件、保证金入账原始凭证复印件或者职业责任保险保单复印件；（8）许可证复印件及工商营业执照副本复印件；（9）中国保监会规定的其他材料。二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。附件8：保险公估机构动用保证金申请表（表8）机构名称申请日期机构基本情况工商注册时间注册资本或出资住所法定代表人联系电话

17、总经理（负责人）联系电话已设分支机构数量保证金缴存额缴存银行申请动用原因申请动用金额注：1、需同时提交以下材料：减少注册资本或出资的，须提交工商变更登记证明材料；投保职业责任保险的，应提交职业责任保险的保单复印件；因其他原因动用的，应提交相应说明材料；2、同时涉及其他事项变更的，还应提交相关说明材料；3、填写内容须用计算机打印，并加盖印章方为有效；4、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号附件9： （格式一、设立保险公估机构申请）关于设立的请示河北保监局：（请示内容应简洁明确）妥否，请批复。 （自然人股东签名和非自然人股东盖章） 年月日 （格式二、其他申请）保险公估有限公司【】号 关于的请示

18、河北保监局：（请示内容应简洁明确）妥否，请批复。 （公章） 年月日联系人： 联系电话：（固定电话和手机号）附件10： 保险公估有限公司【】号 签发人：关于的报告河北保监局：（报告内容应简洁明确）特此报告。 （公章） 年月日联系人： 联系电话：（固定电话和手机号）附件11： 工作经历（或辞职）证明河北保监局：兹证明（姓名），身份证号：，自年月至年月在我单位工作，现（已辞职，仍在我单位工作）。在我单位的工作经历如下：起止年月所在部门所任职务经核实，（姓名）在我单位工作期间，（存在，不存在）保险公估机构监管规定第二十三条所列不得担任保险公估机构董事长、执行董事或者高级管理人员的情形。若存在，应提交相

19、关情况说明，并附相应证明材料。特此证明。 （单位全称）（公章） 年月日附件12： 辞职承诺书（个人）河北保监局：本人承诺，在中国保监会或河北保监局核准（姓名）（拟任职保险公估机构名称）的董事长（执行董事或高级管理人员）任职资格后一个月之内，向河北保监局提交（现任职机构名称）的离职证明材料，若一个月内未提交该离职证明材料，我愿意接受河北保监局撤销关于本人任职资格的决定。 承诺人: 年月日辞职承诺书（公司）河北保监局：本公司承诺，在中国保监会或河北保监局核准（姓名）（拟任职保险公估机构名称）的董事长（执行董事或高级管理人员）任职资格后一个月之内，向河北保监局提交（现任职机构名称）的离职证明材料。若

20、本公司一个月内未提交该离职证明材料，造成公司不符合中国保监会有关保险公估机构设立或者持续经营规定的，本公司愿意依据中国保险监督管理委员会行政许可实施办法第三十四条第五款的规定，接受河北保监局撤回经营保险公估业务许可证的决定，并缴回经营保险公估机构业务许可证。 （公章） 年月日注：机构设立时此承诺书需全体股东签字或盖章。附件13：关于同意兼职的证明河北保监局：经股东（大）会研究决定，同意我机构（职务）（姓名）（身份证号为：）在（拟任职保险公估机构名称）兼职，根据保险公估机构监管规定第二十四条，特此证明。 原任职机构的股东签名或盖章：（原任职机构公章） 年月日附件14： 关于接受监督检查情况的说明

21、河北保监局：自年至今，我公司接受监督检查情况如下：一、接受保险监管部门的监督检查（是，否）。二、接受工商、税务等部门的监督检查（是，否）。若是，请分别列明检查时间、检查单位名称、被检查机构名称、检查主要内容、检查事实认定书及整改情况等。如受过行政处罚，需提供有关行政处罚书复印件。特此说明。 （保险公估机构公章） 年月附件15： 已设立分支机构基本情况说明河北保监局：截至申请材料提交日，我公司已设立分支机构基本情况如下表：序号名称地址负责人工商注册时间经营区域业务范围是否受过处罚备注1（是，否）2（是，否）3（是，否）注：本表应加盖保险公估机构公章。附件16：保险公估有限公司【】号 签发人：关于任命临时负责人的报告河北保监局：因（特殊情况说明），经决定，任命（姓名）为（机构名称）的临时负责人，任职期限自年月日至年月日。特此报告。 （公章） 年月日联系人： 联系电话：（固定电话和手机号）附件19：资产负债表会企01表编制单位：年 月 日单位：元资产行次年初数期末数负