内镜下黏膜下剥离术

1、内镜下黏膜下剥离术随着消化内镜技术的不断发展，消化道疾病的内镜下治疗也越来越普及。内镜下黏膜下剥离术(en doscopic submucosal dissection ，ESD)用于治疗消化道早期癌，使得更多的消化道 病变能够一次性地在内镜下大块完整切除。它可免除传统手术治疗风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点。(一) 适应证ESD 是在内镜下黏膜切除术(en doscopic mucosal resection，EMR)基础上发展而来的，目前认为其适应证为只要 无淋巴及血行浸润、转移，不论病灶位置及大小，ESD均能切除。1. 早期癌 肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层.ES

2、D切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。2巨大平坦息肉 超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉，推荐 ESD治疗，一次完整地切除病变。3黏膜下肿瘤 超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。4. EMR术后残留或复发病变 EMR术后残留或复发，采用 传统的EMR或经圈套切除的方法整块切除病变有困难时选择 ESD。ESD可以自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，包括术后瘢痕、术后残留治疗组织或溃疡等病灶，避免分块EMR造成的病变残留和复发。(二) 禁忌证(1) 抬举征阴性：即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局 部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之问已有粘 连，即肿瘤可能已浸润至肌层。(2) 严重的心肺

3、疾患。(3) 心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。(4) 血液病。(5) 凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD 治疗。(三) 术前护理1，患者准备(1) 术前完善检查，如血常规、生化、出凝血时间及血型检 查、心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。(2) 了解患者病情，包括既往史及治疗情况，既往内镜及相 关检查结果。签署知情同意书，告知医疗风险。(3) 了解患者用药情况，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，如有服用应停用710日后方可行ESD。(4) 评估患者，做好安慰及解释工作，取得患者的配合。对 于上消化道的ESD，术前15分钟给予口服祛泡剂，以消除胃内 黏液气泡。

4、(5) 建立静脉通道，监测生命体征，吸氧。(6) 术前常规禁食12h、禁水2h。(7) 术前用药：术前按需可给予山萇菪碱10mg肌内注射，以减少术中胃肠蠕动及痉挛。2器械及药品准备(1) Olympus 公司 GIF-H260J胃镜、透明帽(D-201 -11802 )、注射针(NM-200U/L-0423)、内镜切开刀(IT2 刀、Hook 刀、Dual 刀)、圈套器(SD-210/220/240U/L)、热活检钳(FD-410LR/QR)、止血钛夹(HX-610-90/135)、异物 钳(FG-8L-1 等)、喷洒管(PW-5L-1 )等。(2) 德国ERBE公司VIO 200D电外科工作

5、站，根据操作者 的习惯及不同的内镜切开刀选择不同的电凝、电切模式。(3) CO 2气泵的准备：术前检查 CO2气瓶是否有充足的CO2，打开CO2气泵时关闭空气泵，避免CO2供气的同时供入 空气。(4) 粘膜下注射液：甘油果糖或玻璃酸钠注射液2.5ml+甘油果糖 12.5ml。(四) 术中配合I体位及准备 协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，如为 上消化道的ESD，放置好牙垫。2. 染色食管的病变染色采用1.5%-3%的复方碘溶液 10-20ml ；胃肠的病变根据需要可采用0.5%亚甲蓝溶液 10-20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml ，根据术者的个人习惯配制 染色剂的浓度，经喷洒管待术者将视

6、野对准病变部位后配合护士 匀速推注，将染色剂均匀地喷洒在病变表面，以便清楚地显示病 变的大小及边界。3标记应用内镜切开刀或 APC于病灶边缘5mm处电凝标 记切除范围，食管和结肠粘膜层较薄，电凝功率宜小，以免伤及 肌层。4黏膜下注射每点注射大约7rnl，可重复注射几次直到靶部位被足够隆 起，以分离黏膜下层和固有肌层，确保安全。由于内镜黏膜下剥 离术操作费时较长，故其注射液的选择多采用隆起保持时间长、 止血效果好、组织损伤小的黏膜下注射溶液。5预切开待黏膜下抬举理想后用内镜切开刀在标记点外缘切开黏膜。 顺利预切开周围黏膜是 ESD治疗成功的关键。通过预切开的切 口进入黏膜下层，然后沿标记外侧做环

7、形切开。6剥离病变根据病变部位和术者操作习惯选择不同剥离器械，始终保持剥离层次在黏膜下层。剥离中必须有意识预防出血。7.创面处理应用电热止血钳或 APC电凝创面所有可见小 血管预防术后出血，必要时止血夹夹闭血管。切除完毕，将切除 的病灶固定并查看病灶剥离完整情况，送病理科进一步检查。 退镜前观察患者腹部有无胀气， 尽量把腔内气体抽出，减轻患者因 肠胀气带来的痛苦。8并发症的预防及处理出血和穿孔是ESD的主要并发症。(1) 准备好止血器械，比如热活检钳、钛夹等。(2) 密切观察手术视野是否清晰，有无出血。一旦发生出血， 首先判断是少量渗血还是血管损伤后的喷血、 并牢记出血的具体 部位(3) 安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口，防止出血 或者迟发型出血的发生(4) 注意有无穿孔或潜在的穿孔(五) 术后护理(1) 监测生命体征。(2) 禁食、禁水，常规补液，使用抗生素和止血药物。(3) 观察排便、腹痛情况和腹部体征，颈部有无皮下气肿。(4) 术后复查胸片和腹部平片，了解有无纵隔气肿和膈下游 离气体。如无异常，术后 48-72h可以进食流食。(六) 内镜黏膜下剥离术的优点(1) 可以对较大病变实现一次性切除。(2) 可以取得完整标本，有利于病理医师评价病变是否完整 切除，局部淋巴结或脉管有无转移。(3) 病变残留、局部复发率相对较低。(