成人ALI和ECMO学习班课件

1、成人成人ALI和和ECMO概念（概念（ALI和和ARDS） ALI（Acute lung injury，急性肺损伤）：是一种表现为肺血管通透性增加的肺炎性反应的综合征。特证为氧疗无效的顽固低氧血症（肺内分流），放射线特征性的模糊，双肺渗出改变，无左房压高的临床和放射线证据。ALI往往是严重疾病的延续 ARDS (Acute respiratory distress syndrome)ARDS是ALI的危重形式 病因学病因学肺肺肺外肺外肺炎（细菌、病毒、真菌、肺炎（细菌、病毒、真菌、寄生虫）寄生虫）肺挫伤肺挫伤吸入胃内容物吸入胃内容物溺水溺水有毒或刺激性气体吸入有毒或刺激性气体吸入腐蚀性化学物质

2、损伤腐蚀性化学物质损伤败血症败血症复合外伤复合外伤循环休克循环休克多系统外伤多系统外伤大量输血液制品大量输血液制品急性胰腺炎急性胰腺炎药物过量药物过量ARDS机制：不清机制：不清病理生理：病理生理： 渗出期； 增殖和再生期； 纤维化期 临床表现临床表现欧美指导委员会定义欧美指导委员会定义ALIALIARDSARDS时间时间急性发作急性发作急性发作急性发作动脉血氧动脉血氧PaO2/FIO2300mmHg PaO2/FIO2300mmHg PaO2/FIO2200mmHg PaO2/FIO2200mmHg 胸片胸片前位胸片表现双侧渗出前位胸片表现双侧渗出 前位胸片表现双侧渗出前位胸片表现双侧渗出

3、左房压左房压18mmHg18mmHg，或无高压证据，或无高压证据 18mmHg18mmHg，或无高压证据，或无高压证据原发和继发原发和继发ARDS 原发ARDS表现以肺实变为主，继发ARDS以间质水肿和肺不张为主 原发ARDS肺弹性相对高但加PEEP肺无恢复；而继发ARDS胸壁弹性相对高，腹压较高，加PEEP肺明显恢复 呼吸机导致的肺损伤呼吸机导致的肺损伤（Ventilatorinduced lung injury） 容量创伤：由于肺泡过度伸张（激活炎性反应）造成的肺实质损伤。气道压力高实际是过度容量造成。肺不张创伤：由于反复作用于远端气道和肺泡开闭的张力造成肺不张导致的肺实质损伤。可以加PE

4、EP预防。 机械通气可使一个较轻的、可恢复的机械通气可使一个较轻的、可恢复的ARDS成为一个延续时间长较重的成为一个延续时间长较重的ARDS 严重呼吸衰竭的自然转归严重呼吸衰竭的自然转归 死亡率约66到90年代的45 高危因素包括年龄（65岁）和其他器官功能衰竭 传统治疗传统治疗 （Conventional therapy) 保护性肺泡通气保护性肺泡通气，防止肺过度伸张，由原先的定位于血气结果调整呼吸机转变为以机械通气参数设定为基点，促进肺泡恢复 允许性高碳酸血症，运用压力控制防止肺过度膨胀，反比通气等 肺保护性通气战略（一）肺保护性通气战略（一） 在ARDS时仅20的肺可以被轻松充气，如果运

5、用传统的潮气量通气会造成可充气的肺过度膨胀而损伤。 限制吸气容量至49ml/kg，延长吸气时间，运用压力控制通气。低频压力控制反比通气（LFPC_IRV）45bpm。（二）俯卧机械通气（二）俯卧机械通气 俯卧机械通气的指南俯卧机械通气的指南 适应征适应征 禁忌征禁忌征并发症并发症ALIALI心源性水肿心源性水肿渗透性水肿渗透性水肿 休克休克急性出血急性出血多发外伤多发外伤脊柱不稳定脊柱不稳定妊娠妊娠颅内压升高颅内压升高近期腹部手术近期腹部手术 神经受压神经受压肌肉压伤肌肉压伤静脉凝血静脉凝血气道安全问题气道安全问题膈肌受限膈肌受限压疮压疮管路脱出管路脱出视网膜损伤视网膜损伤 （三）允许性高碳酸

6、血症（三）允许性高碳酸血症 允许高碳酸血症存在以达到保护性肺机械通气的目的被称为允许性高碳酸血症 增加交感神经系统兴奋，出现心率加快、外周血管收缩、心排量增加的心血管系统反应，脑血流增加（脑意外？）肺血管阻力增加。 酸中毒，病人呼吸加快，部分需要神经肌肉阻断剂。 但PaCO2和酸中毒的程度目前无定论，大多数病人能耐受（PH 7.0, PaCO2 120 torr ) 其他方法其他方法 高频振荡通气 iNO传统治疗的结果传统治疗的结果 多中心报告：（世界25个顶级ARF ICUs（美国11个，欧洲14个），接受机械通气治疗的1426 ARF病人FiO250超过24小时，住院生存率55.6多中心分

7、析多中心分析（顶级（顶级ARF ICU）项目项目住院生存率住院生存率总体总体55.6 55.6 出现低氧出现低氧/ /高碳酸血症高碳酸血症是（是（n n375375）否（否（n n10511051）33.333.363.663.6肺损伤肺损伤严重严重轻度轻度18186767FiO2FiO20.80.81.01.02020PIPPIP50cmH2O 50cmH2O 30cmH2O 30cmH2O 20206060伴伴MOSFMOSF是是否否10104545纳入标准：接受机械通气治疗、纳入标准：接受机械通气治疗、FiO2FiO25050超过超过2424小时的小时的 ARFARF病人（病人（n n1

8、4261426）历史事件年代作者事件1885Frey&Gruber研发第一台装置氧合血液灌注单独的器官1937Gibbon研发第一台心肺机心脏直视手术开展1956Clowes人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时1972Hill24岁多发外伤ARDS辅助成功1975Bartlett第一个新生儿ARDS辅助成功1979ZapolV-A ECMO 治疗成人ARDS死亡率高达90与传统治疗无差别，NIH停止临床应用1977Kolobow提出VV ECMO时低频小潮气量正压通气,49%1986ELSO18中心，500例1995UKRCT研究新生儿ECMO生存率72% vs 41%2006UKRCT研究成

9、人呼吸ECMO生存率63% vs 47%UK Adult ECMO Study CESAR. Peek and Firmin 2000-2006 180 ARDS Pts , 30 centers Consent Randomize90 Conventional 90 Optimal+ECMO47% Survival 63% Survival结果分析结果分析1. VA ECMO减少了肺血流，增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险，减少了肺血流，增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险，VV ECMO维持全部肺血流，促进肺修复；维持全部肺血流，促进肺修复；2. NIH研究中部分中心没有研究中部分中心没有E

10、CMO经验，例数少，影响了结果；经验，例数少，影响了结果；3. NIH研究中研究中57病人为病毒性或细菌性肺炎，病人为病毒性或细菌性肺炎，7的病人患肺栓塞而的病人患肺栓塞而不是弥散性肺疾病，不是弥散性肺疾病，8的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大，的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大，不可恢复的心衰决定了这些病人的结果；不可恢复的心衰决定了这些病人的结果；4. Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在研究中在ECMO同时同时仍保持较高的呼吸机参数；仍保持较高的呼吸机参数；5. NIH组组ECMO前高气道压和前高气道压和FIO2 100平均机械通气

11、时间为平均机械通气时间为5天；天；6. NIH组高并发症率，平均出血达到组高并发症率，平均出血达到2500ml/天，第一天平均出血天，第一天平均出血3.8L。 适应征指征适应征指征 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征 病人选择病人选择1. 传统治疗失败： PC-IRV或LFPC-IRV 利尿保持体内“干” 血流动力学稳定（CI 45 L/min/m2） Hb正常 俯卧式呼吸病人选择病人选择1975NIH ECMO1975NIH ECMO介入标准介入标准 快速介入标准快速介入标准慢介入标准慢介入标准 持续持续FIO2 1.0 FIO2 1.0 PEEP 5 c

12、mH2OPEEP 5 cmH2OPaCO2 30-45PaCO2 30-45PaO2 50 torr 2PaO2 50 torr 2小时内小时内3 3次次FIO20.6FIO20.6超过超过4848小时小时Qs/Qt30Qs/Qt30（FIO2 1.0FIO2 1.0时）时）PEEP 5 cmH2OPEEP 5 cmH2OPaCO2 30-45PaCO2 30-45PaO2 50 torrPaO2 50 torr Gattinoni et alGattinoni et al + +潮气量为潮气量为10ml/kg10ml/kg时肺顺应性时肺顺应性 30 ml/cm.H2O 65 65岁岁肺衰肺衰

13、40406969肺衰肺衰1 1 器官器官55557878肺衰肺衰2 2 器官器官74749191肺衰肺衰3 3 器官器官80809595肺衰肺衰4 4 器官器官100100总体总体61618181病人选择病人选择6. 高碳酸血症性呼衰多为严重的反应性气道疾病造成，可恢复性大，传统治疗无效时应尽早介入（按介入标准），死亡往往由于延长传统治疗导致的并发症引起的 ECMO的技术选择的技术选择1.VV ECMO：首选方法：首选方法 2.VA ECMO缺点：缺点：肺血流减少（不利于肺恢复）；肺血流减少（不利于肺恢复）；血栓进入动脉系统；血栓进入动脉系统；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；左室后负荷增加进

14、一步损伤左室功能；心脏依赖于心脏依赖于ECMO（ECMO更换）更换）优点：优点：不依赖于心功能不依赖于心功能 3.AV ECMO：主要用于排：主要用于排CO2ARDS死亡原因死亡原因（NHLBI-NIH） ECMONon ECMO例数例数173263肺肺2878败血症败血症/MOF7491出血出血1912心源性心源性2139中枢神经中枢神经273肝肝04GI14其他其他34ECMO的处理的处理ECMO呼吸机设置呼吸机设置 让肺完全让肺完全“休息休息”（气压、吸入氧浓度气压、吸入氧浓度） 保持肺膨胀（保持肺膨胀（PEEP）病人的处理病人的处理氧流量管理氧流量管理1.V-V Mode ：FiO2

15、: 1.0 , Gas flow : 10 L/min2.V-A Mode ： FiO2 : 0.6Gas flow: Blood flow 15 mins) 预想呼吸机设置预想呼吸机设置 + FiO2 0.5 时血气满意时血气满意ECMO的插管和拔管的插管和拔管 VA ECMO：经皮穿刺或切开插管，必要时远端插管；经皮穿刺或切开插管，必要时远端插管；拔管时应切开缝合血管拔管时应切开缝合血管 VV ECMO： 经皮穿刺，直接拔管按压经皮穿刺，直接拔管按压 静脉血栓形成可放下腔静脉滤网静脉血栓形成可放下腔静脉滤网ECMO预防感染预防感染 无菌操作无菌操作 头孢三代头孢三代 + 万古霉素万古霉素 抗真菌剂抗真菌剂 增加营养：鼻饲增加营养：鼻饲ECMO的思考的思考 镇静镇静 降低氧耗，减少呼吸对抗（气压伤）降低氧耗，减少呼吸对抗（气压伤） 清醒清醒ECMO 气切气切 出血出血 利于呼吸道管理、病人接受利于呼吸道管理、病人接受小结小结 ALI治疗进步，死亡率仍较高。治疗进步，死亡率仍较高。 在治疗在治疗ARDS时，机械通气可以在原有的肺时，机械通气可以在原有的肺损伤基础上加重肺损伤，近来研究证明保损伤基础上加重肺损伤，近来研究证明保护性机械通气可以改善预后，但部分病