(完整word版)血管外科诊疗常规.doc

1、血管外科疾病诊断治疗常规一、颅外血管病变脑的血液供应来自双侧颈动脉，椎动脉及锁骨下动脉。颅外血管病变可导致颅内脑的病变即颅外血管病变可致脑一过性缺血(Transielf lschecnicAttack TIAs) 及脑卒中。外科治疗颅外段血管病目的是防治脑梗塞及其导致神经功能障碍。、颈动脉狭窄病因： 90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。诊断：1中老年，有动脉硬化病史或三高（高血脂、高血压、高血糖）史。2短暂性一过脑缺血发作 （TIA），持续几分钟到 30，24 小时内恢复，不遗留神经功能障碍。（ 1） 运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫（上肢或

2、下肢）, 肢体肌无力 , 运动失灵。（ 2） 感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。（ 3） 视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。 (Amamrosis Fugax) 也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。3症状可反复发作，但无神经系体征。体格检查：（ 1）在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。（ 2）在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈 A 完全阻塞则无杂音多闻及。（ 3） 眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。辅助检查

3、：（ 1） 彩色超声 Doppler 检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。（ 2） 经颅超声检查（ TCD）。1（ 3） OPG眼球体积描记法有条件作。（ 4） 头颅 CT或 MRI（ 5） SPECT可了解脑供血状况是一种功能检查。（ 6） 术前查 DSA主动脉弓及颈动脉及其分支。 这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。治疗：药物治疗适应证：1颈动脉狭窄 70%以上。2颈动脉狭窄 50，斑块系软斑块或有溃疡。3颈动脉一侧 50%，一侧完全阻塞。4有脑供血不足史合并以下一种。双侧颈动脉病变，一侧 70%或全阻塞，一侧 50%。无症状

4、：1有同侧脑梗，颈动脉狭窄50%.2颈动脉 70%。（ 1）患者有可能需行全麻架桥术，致低血压者。（ 2）患者有高血压，或需要头面部高压运动工作者。（如大声喊叫、用力等） 。3药物治疗无效（狭窄在加重）术前准备：21完成病史及各项检查、诊断明确。2全麻术前准备。3Metas 试验，据具体情况决定（ 1） 狭窄 80%可避免作（ 2） 颈动脉斑块为软班块或溃疡者（ 3） 双侧颈动脉狭窄， 手术对侧颈动脉狭窄超过 80%，或全阻塞者， 禁止作手术侧 Metas 试验4备血 200400cc颈动脉内膜剥脱并发症血栓形成血肿脑梗塞或脑出血术后处理：1观察周身生命体征2检查 12 对颅神经及病理症3注意

5、伤口有无出血、血肿4抗血小板药物、抗凝药5必要时复查 CT或 SPECT颈动脉狭窄扩张及支架植入术（详见微创一章）颈动脉内膜剥脱术1麻醉：局麻、全麻。2颈部切口，在甲状软骨水平，斜或横。3显露颈动脉，避免损伤，耳大神经、付神经、迷走神经、吞咽神经、舌下神经、膈神经、交感神经。4避免刺激颈动脉窦5术中用静脉肝素70100/kg ，在动脉阻断前 15。6阻断颈总动脉，颈内外动脉，尽可能彻底内膜剥脱，固定内膜与外膜，以免形成活瓣。7放松颈动脉阻断钳次序应注意颈总、颈外、颈内动脉。8术中转流适应症；3（ 1） 颈内动脉返压 40mmHg。（ 2） 术前未行 Metas 试验。（ 3） 颈动脉狭窄 90

6、%甚至全阻塞者。9动脉切开缝合时，如动脉直径4cm者应手术手术前准备：1同 AAA术前准备2全麻前准备：胃管、尿管、备血、禁烟3开胸、开腹准备（手术器械）4人工血管准备，比一般AAA手术的血管要长5Cell Saver手术方法：1改良 Crawford 法，间断并缩短主动脉阻断时间。2成功重建肋间动脉，腹腔动脉、肠系膜上动脉，双肾动脉及胸主动脉及双骼动脉。3仔细止血，注意内脏原位复位。4注意术中监测，术中低血压时间不能太长术后并发症：1出血2血容量失衡3电介质失衡，低K4凝血障碍5截瘫，常由脊髓缺血所致6肾衰7COPO3、主动脉夹层15血流通过撕裂的内膜口进入并分离主动脉壁，称主动脉夹层。病因

7、：1高血压2妊娠3外伤4遗传病： Marfan ,Ehlers-Danlos征5其他原因：巨细胞炎， LE，心内膜炎。分类：时间分：二周之内为急性二周之上为慢性二周至二个月为亚急性解剖分： DeBakey型：分层 , 从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉型：分层局限在升主动脉型：累及降主动脉， 未累及腹主动脉为 a, 累及腹主动脉为b型、型又称Stanberd A型又称 Stanberd B诊断：急性主动脉分层临床表现：1突发前胸后背剧痛，向腹部或大腿放射。2难以忍受濒死感。3高血压史。4急性下肢缺血无脉，肾、肠或脊髓缺血。5低烧。6破裂致心包填塞或胸腔积液，也可能破入气管、食管，致胸疼、呕血，胸

8、穿有血。7主动脉瓣关闭不全。检查：1胸片示主动脉头增大，钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内，纵膈增宽等。2TEE检查，无创检查急症明确，有怀疑夹层存在。3CT、 MRI急症进行。4Angiography 评估内脏供血。16慢性主动脉夹层临床表现：由于分支累及慢性夹层易产生压迫症状大的，慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状，也有的TYPE 主动脉夹层临床无症状，直到破裂才发现。胸片异常及腹部搏动性包块是典型诊断依据，由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行，肾性高血压、肾功能不全或腹疼并不常见。近年来由 CT或 MRI能发现增大的假性动脉瘤， 或 TYPE主动脉夹层提供择期手术时机。诊

9、断要点：1明确夹层类型2夹层撕裂的最近入口及几个出口。3是否合并脏器缺血4分清真脏、假腔5有无合并心包填塞，血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及鉴别诊断：1肺栓塞2心梗3急腹症（腹内脏器缺血）急性胰腺炎、肠梗阻4动脉硬化性下肢缺血（下肢动脉亦分层）治疗：主动脉夹层自然转归预后差，50%在 48 小时内死亡，因而强调积极治疗。一、 内科治疗1降血压一般在 100120mmHg，可控制病变发展速度。2绝对卧床。3镇静、止痛。二、 手术治疗人工血管置换目的：1切除最大威胁的部位2关闭分层的入口3维持或再建主动脉远端及其分支血流17手术适应症：1主动壁间血肿向外扩大，主动脉直径6cm。2主动脉夹层继续扩

10、大3主动脉分层致心肌缺血，内脏缺血，下肢缺血。4心包填塞5非手术治疗难以控制疼痛禁忌症： 不能耐受手术者术前准备：1全麻术准备2急症手术准备3大量备血Cell Saver原则及方法：第一，直接处理主动脉本身病变； 其二，针对缺血并发症进行治疗。 第三，同时处理主动脉病变及其缺血并发症。第四，主动脉分层在急性期由于病变广泛完全置换主动脉有高风险时可以仅作保守性主动脉修复术。第五，可采用Crawford 法或我院血管外科改良Crawford 法可大大减少手术死亡率和严重并发症发生。第六， Debakey I 可在深低温停循环下进行手术。4、内脏动脉瘤内脏动脉瘤是腹主动脉内脏动脉分支上的动脉瘤，是严

11、重威胁人类生命的疾病，死亡率达 8.5%, 破裂的内脏动脉瘤可达 70%。脾动脉发生率最高 60%，其次肝动脉瘤，肠系膜上动脉瘤，腹腔动脉瘤，肾动脉瘤，胃及网膜动脉瘤及 IMA 动脉瘤。4.1 、 脾动脉瘤发病率占内脏动脉瘤首位60%，男女是 1 4。病因：1肌纤维发育不良：动脉壁中层结构发育不良在脾动脉瘤比正常人高6倍。2门脉高压和脾大： 占 1030%。门脉压的高低直接影响到脾动脉直径。3妊娠： 40%妇女无其他原因与妊娠和多次妊娠（六次以上）有关。激18素影响和局部血流动力学原因所致。4动脉硬化不是主要因素，可能是继发因素。因动脉钙化仅仅限于动脉瘤，不累及周围动脉。5慢性胰腺炎，伴假性动

12、脉瘤形成。6盲伤。7感染（霉菌），常合并亚急性细菌性心内膜炎。诊断：1通常无症状，大多数主诉是左上腹或剑下不适，放射左肩。2有时可闻杂音（腹主动脉） 。3一般是 2cm大小，诊断明确就应手术。2有症状脾动脉瘤 2cm直径亦应手术。4.2 、 肝动脉瘤男女是 21，发病率占内脏动脉瘤的20%，死亡率 35%。病因：1中层退行变 24%2动脉硬化 32%，也有认为是继发现象3外伤占 22%194感染诊断：1临床症状：（ 1）60 岁左右无症状，右上腹或剑下不适以为是胆囊炎，与饮食无关。（ 2）胆道压迫症状，或有黄疸。（ 3）胃肠道出血，胆道出血。2手术中或尸检3A 造影， CTA治疗：1肝总动脉瘤

13、结扎或排外，可不重建，因有胃十二指肠动脉和胃右动脉侧支血流入肝，但术中仍需试验阻断后看肝的血流。2近肝部位肝动脉需动脉瘤切除后重建。3入肝实质肝动脉瘤需部分肝切除，或栓塞。4避免损伤总胆管。4.3 、 肠系膜上动脉瘤发病率为内脏动脉瘤的第三位5.5%, 男女差不多，死亡率15%，破裂死亡率75%。病因：1 感染，霉菌性动脉瘤为 1/2 以上，链球菌、葡萄球菌、梅毒性动脉瘤。2夹层动脉瘤。3动脉硬化性，常是继发性。4创伤，较少见。诊断：1肠系膜上动脉瘤可致肠缺血，表现间歇性肠绞痛。2肠系膜上动脉夹层均有症状。3CT。4动脉造影。治疗：201肠系膜上动脉瘤单纯结扎，肠系膜下动脉和胰十二指肠下动脉和

14、结肠中动脉形成循环。短暂阻断肠系膜上动脉，观察肠管血运。2 肠系膜上动脉瘤切除或结扎，主动脉肠系膜上动脉架桥术。用人工血管或大隐静脉（感染性必须用大隐静脉） 。3用 SMA动脉瘤已引起肠管缺血，可行肠切除术。4.4 、腹腔动脉瘤不常见，占内脏动脉瘤的4%。病因：动脉硬化和中层变性是主要原因，创伤性少见，霉菌性少见。诊断：1大多数腹腔动脉瘤是无症状的。2剑下不适是其主要症状（占60%）。严重时可向后背放射，亦可伴有恶心、呕吐。3腹内杂音。4腹腔出血，伴剧痛，恶心、呕吐。5CT。6动脉造影。治疗：1手术切口，腹正中切口。破裂或疑有破裂者胸腹联合切口。2腹腔干结扎，在腹腔动脉上主动脉与肝动脉再建。3

15、腹腔干较长时，可行腹腔干再造。预后：破裂率 1380%，死亡率达 50%，手术死亡率 10%。4.5 、胃和胃网膜动脉瘤胃动脉瘤发病率是胃网膜动脉瘤的10 倍，占内脏动脉瘤4%。病因：不清，仍是动脉硬化，中层变性和动脉周围炎。诊断：1破裂发生率90%，伴有出血，发生率70%，（胃肠道出血），30%出血为腹腔内出血，量大，危及生命。2原因不明的胃肠道出血行血管造影。治疗：动脉瘤结扎术，不需重建。214.6 、胃十二指肠、胰十二指肠和胰动脉瘤男女是 41，胃十二指肠动脉瘤发病率是占内脏动脉瘤的1.5%，胰十二指肠和胰动脉瘤占内脏动脉瘤的2%。病因：1胰腺炎在胰腺假囊下发展成真性或假性动脉瘤，60%

16、胃十二指肠动脉瘤、 30%胰十二指肠动脉瘤与胰腺炎有关。2肝移植术后致胰十二指肠假性动脉瘤。3动脉硬化。诊断：1临床表现：（ 1）剑下疼，向后背放射。（ 2）胰腺炎。（ 3）动脉瘤破裂。胃十二指肠出血，部分进入胆道、胰管。（ 4）黄疸。2检查：（ 1）动脉造影（ 2）内镜检查（ 3）钡对比造影（4）超声（5）CT治疗：较困难，因与胰腺有关，死亡率可高达50%。1结扎进入胰腺十二指肠动脉瘤。2当动脉瘤累及胰腺假性囊肿时，应减压内引流和外引流术。3胰动脉瘤已波及大部分胰腺时，需切胰腺及胰十二指肠切除术。4导管栓塞，有再出血可能。4.6 、肾动脉瘤肾动脉瘤男、女发病几乎相同，4060 岁双侧占 10

17、%，右侧多见。病因：1动脉硬化。222先天性缺陷，中层变性，使弹力基质层弱。3Ehlers-Danlos Syndrome动脉易脆碎自发破裂。分型：1真性动脉瘤2假性动脉瘤3动脉分层4肾内动脉瘤真性动脉瘤： 90%在肾外，75%真性肾动脉瘤是囊性， 肾动脉瘤直径通常 5cm，亦有报告大至 9cm。棱形动脉瘤可由动脉硬化或肌纤维发育不良所致。棱形动脉瘤直径小于 2cm。极少原因是由 Ehlers-DanlosSyndrome引起，该病动脉极脆，易自发破裂。假性肾动脉瘤 ：盲肠或贯通伤所致，亦可由医源性损伤，也可破裂。夹层动脉瘤： 肾动脉自发分层多来自主动脉分层，分层后发生动脉瘤。动脉分层发病率

18、0.5%到 9%，并可延伸到其分支，再建困难，盲肠能引起肾动脉分层，亦可由导管导丝引起，少见。肾内动脉瘤： 肾内动脉瘤占 10%，多发先天性伴有胶元病或创伤后。 肾内动脉瘤可伴有肾皮质多发动脉炎。临床表现： 大多数肾动脉瘤是无症状的，可由动脉造影、超声、 CT、 MRI 发现。临床表现有破裂，高血压，疼痛，血尿。1破裂：肾动脉瘤致死性并发症是破裂。与其他腹内动脉瘤破裂一样包括卒中、腹疼、腹胀和搏动性包块，偶而可有未破裂的动脉瘤伴腹痛，腹胀不适，可认为是动脉瘤在膨胀。2高血压：肾动脉瘤可伴有严重高血压。肾动脉瘤可致动脉狭窄栓塞，肾素升高，致血压升高。也可因肾动脉瘤压迫其余肾血管， 致血管狭窄血压

19、升高。3分层：由分层致肾动脉瘤伴有剧烈腹痛，血尿、急性高血压。4血尿：肾内动脉瘤可以破入肾盂，使疼痛加重，出现肉眼血尿。5排尿系统梗阻：肾动脉瘤很少引起排尿系统梗阻。治疗：适应症：1有破裂危险。2高血压。233急性分层。4其他临床症状。(1) 破裂动脉瘤：动脉瘤破裂发生率 2.5cm 直径。4动脉瘤有增大趋势，有破裂可能。手术技术 ：髂股动脉吻合，或股股动脉吻合。TYPE 用 810mmPTFE血管作股股吻合。TYPE 用 810mmPTFE血管作股浅股深吻合。股深动脉瘤： 少见，常与股动脉瘤合并存在。病因：贯通伤，骨科或医源性创伤。诊断：1常无症状，破裂，迅速增大，远端栓塞。2CT、血管造影

20、。股浅动脉瘤： 孤立少见，合并AAA症占 40%，较股动脉瘤深，不易发现。病因：1创伤2霉菌性诊断：大腿中部搏动性肿物，疼痛。CT、造影。治疗：1无症状动脉瘤 2.5cm 直径。2合并腘动脉瘤。3合并感染。4对肢体有威胁时。5.3、腘 动脉瘤腘动脉瘤在周围动脉瘤中发病率最高，50%70%病人为双侧腘动脉瘤，4050%合并主动脉瘤， 40%合并股动脉瘤， 40%累及胫前动脉和胫腓干动脉。诊断及临床表现： 发病年龄 70 岁，男女几乎是 301，病因动脉硬化。可从无症状的搏动性肿物到严重下肢缺血。 45%病人在诊断时可无症状，大多数病人27症状是：1肢体缺血症状：间歇性跛行，在远端栓塞后可有静息疼和坏疽，40%血栓， 25%栓塞。2腘窝肿物，疼痛。3腿肿胀或静脉炎，继发于腘静脉受压。4破裂仅占 5%。5 CT、 MRI。手术指征：1动脉瘤增大致局部症状（疼痛、神经、静脉受压）2动脉瘤直径 2cm。3腔内血栓。4远端流出道差。手术目标：1保命。2去除