世界纪录申报表(1)

1、编号：口 口 口 口世界纪录协会世界纪录申报表纪录名称： 世界最早的简体篆书书法作品 一一刘学安创作简体篆书 申请人：刘学安申报性质：非商业口商业口其它申请：快速通道口 现场认证口填表日期：2012年4月28日申报纪录告知书为维护世界纪录协会审评收录工作的正常秩序， 保证审评收录工 作的科学、公正、公平、公开，特向申报纪录的个人和单位告知如下 事项：一、世界纪录协会是民间世界纪录商业收录机构， 审评收录工作坚持自愿申报，科学、公正、公平、公开的原则；坚持免费申报的原 则（具商业性质申报除外） 。二、世界纪录协会授权旗下机构广州纪协企业管理咨询有限公司 独家代理申报。 世界纪录协会对申报纪录进行

2、网上公示， 接受社会各 方面的监督。三、申请者在申报纪录的过程中，须恪守以下原则：1、申报内容要诚实守信，如实填写申报材料，保证申报数据的 真实、可查。相关数据须由权威部门、社会组织团体提供证明材料。2、申报人要遵守公平、公正的原则，不得采取请客送礼等不正 当手段，干扰纪录审评收录工作。3 、申报材料一律按规定的格式填写， 通过网上申报和邮寄申报。四、世界纪录协会接受社会监督， 所有纪录信息可从世界纪录协 会官方网站（，受理社会各方面的意见和投诉。纪录申报材料填写说明一、所有申报材料一律使用统一的申请表。二、填写齐全，如果表中位置不够，可增加页数，或另附详细材 料。三、封面“编号”由世界纪录协

3、会填写。第 1至5位为顺序号, 第6、7、8、9位为日期号，10、11位为该项目的第几次纪录代号。四、申请一项纪录以上请分别填表；五、表内相关信息如有变更，请及时通知申报中心。六、需填报的内容目录1、申请人资料2、纪录挑战协议3、申报纪录项目综述4、有关部门、社会团体、单位书面意见及证明5、其它辅助证明材料A、申报项目的相关照片（可增加视频资料）B、与该项目有关的证件、执照等证书C、各类荣誉证书及申报人身份证复印件6、材料真实性声明7、快速通道申请表（选填）8、现场认证申请表（选填）9、媒体服务申请表（选填）、申报人资料表*申报人刘学安*详细地址河南省洛阳市涧西区丽春西路友谊商店家属院1栋一3

4、门一502号*身份证号*电话1、2、传真*EMAIL邮编471003代办人（如申报人为 单位，须指定代办人）代办人详细地址代办人身份证号代办人固定电话手机代办人EMAIL邮编二、纪录挑战协议申请人在向世界纪录协会申请纪录之前，请仔细阅读以下条款：1、凡向世界纪录协会提出纪录申请者，皆须保证所提供的信息 和资料是真实的。2、凡向世界纪录协会提出纪录申请者，皆须同意将有关的信息 和资料为世界纪录协会所使用（出版书籍、宣传册、磁带、专题录像 和电视转播等），并保证不会产生版权纠纷。3、所有试图挑战和创造纪录的个人或单位自己承担挑战和创造 纪录的危险， 世界纪录协会不承担 （无论是声称破纪录者还是任何

5、第 三方的）任何尝试所引起的、包括潜在的责任在内的任何责任。4、未经世界纪录协会书面授权同意，不可擅自使用世界纪录协 会标识和名称用于商业宣传。5 、所有申报材料均不退还。本申请人确认已经理解上述条款，并严格遵守以上条款。签名盖章：刘学安2012 年 4 月 28 日三、申请纪录项目综合说明表纪录名称世界最早的简体篆书书法作品 一一刘学安创作的简体篆书创始纪录是口 否口挑战原纪录是口否口原纪录证号该纪录的概括说明：（120字以内，要求简洁、明了，核心数据清晰。） 简体篆书：是用传统小篆体的笔法结合简体汉字发明创造的一种新 字体。它从根本上解决了传统篆书的难成、难认、难写的问题，它 得发明符合“

6、百花齐放、百家争明。”的原则。这一创新字体己获国 家知识产权保护。该纪录的综合介绍：我从小热爱书法，尤喜小篆。每当我临到秦相李斯的铁 线小篆时，总疋被小篆的那种骨气丰匀，方圆绝妙的美感动着。有天，我突发奇想、传统的小篆难写、难认、是不是有一种好认、易识的简体篆书呢？ 带着疑冋，我处处留心，逢书豕就冋。可这一切毫无结果，徒有虚劳因为现在世上根本没有什么简体篆书。岁月无情，光阴似箭。至到2007年我完成了第一个课题，回归式“象形书法”之后，一次我去探望陈春思老师（原河南省书法协会副主席），无意中说起：我想写一种易写好认的简体篆书时，陈老 师当既表示：你要是写出简体篆书，我给你开学 朮会。从那一天起

7、，迎暑送寒、寒来暑去我用了几年时间去研究传统篆书，怎样才能与现代简体字的 结合问题。2010年底，我开始彻底规范、统一简体简书的笔划、结构。我用 规范后的字、把新华字典上的字全部抄写了一遍。并获得国家一识产权保护。2012年我用这种自创的简体篆书，写了几幅书法作品，写完后我深感一切知 识、成果应归属于全人类，我一定要使简体篆书得到发扬光大，可这对于一个年过半百、又无名气的失业工人来说，是一件很困难的事，我想来想去、在朋 友们的建议下，冒昧的想通过申请世界纪录的形式，让世人知道一一还有一种新字体叫简体篆书！只有这样，我才对的起自己，对的起生我养我的母亲一一祖国，假如有一天我真得拿到了世界纪录，

8、我会骄傲的说：“祖国一一母 亲”，你的儿子，没有辜负您多年来的培养教育，也给华厦儿女留下了一点爱签名盖章年 月 日四、第三方单位证明材文字证明材料填写内容包含:1、创纪录者的姓名、性别、年龄；2、创纪录的时间；3、创纪录的地点；4、纪录项目的简要说明和纪录数据。证明材料的内容一定要包含您所申报纪录的具体数据。如： 您申报世界最长的书法长卷，那么证明材料的内容一定要有具体到多少米的长度的具体数据。证 明刘学安同志：男，1957年生，系河南省高级工艺美术师、河南省书 法家协会会员。原户籍地为河南省洛阳市涧西区丽春西路友谊商店家属 院，现暂居我县园丁园5号楼。该同志长期以来常年坚持书法创作、创新研究

9、工作，现发明创新的 “简体篆书”，是该同志长期以来的科研成果之一，现所创作的硬笔、 毛笔简体篆书作品，风格独特、独树一帜。同意申报世界纪录。特此证明！签名盖章等等1、2、3、五、组织或个人评价、媒体报道等辅助证明材料（选填）单位组织或个人评价、媒体报道等辅助证明材料，用于辅助证明。 如：申报人或申报项目曾经获得的荣誉证书；申报人或申报项目有关媒体报道；相关领域的专家对该项目的评价；相关单位组织对该项目的鉴定；照片多少幅。作品登记证书。身份证复印件。六、所报材料真实性声明保证以上世界纪录申报是我原创，真实、合法，如有不实、本 人愿承担一切法律责任。签名盖章 年 月 日七、快速通道申请表快速通道是

10、供您选择的一项收费服务。选择此项服务，可获得20个工作日内完成申报审评的快速服务。（快速通道流程：复审17个工作日、颁证3个工作日。）快速通道服务与最终是否通过审评无关， 只意味着优先认证，减少等候时间。快速通道申请表签名盖章年 月 日八、现场认证申请表（选填）现场认证是世界纪录协会的一项收费服务。 世界纪录协会认证师 经常参加各地的挑战纪录活动，现场见证活动进行。如果活动成功， 可现场颁发证书。您可以邀请世界纪录协会的认证师来出席您的活动，但需要支付 认证师交通食宿费及一定的出场费。现场活动的主题？现场挑战纪录活动的说明挑战纪录活动的时间、地点有多少人参与您的活动？挑战活动的赞助者的情况？参加活动的媒体有哪些？九、媒体服务申请表（选填）媒体服务是供您选择的一项收费服务。选择此项服务，在您获得世界纪录协会颁发的