医学教学课件：心力衰竭

1、心力衰竭心力衰竭Heart failure 5555万万5 50 00 0万万(2.2%) (2.2%) 26.626.6万万每年新增人数每年新增人数心衰总人群心衰总人群每年死亡每年死亡美国美国AHA. Heart and Stroke Statistics AHA. Heart and Stroke Statistics 2004 Update. Dallas, TX: American Heart 2004 Update. Dallas, TX: American Heart Association; 2003Association; 2003. .耗资：耗资：250250亿美元亿美元/

2、/年年过去过去4040年，心衰引起死亡年，心衰引起死亡6 6倍倍成人患病率成人患病率0.9%0.9%，约，约400400 万患者万患者男男0.7%0.7%、女、女1.0%1.0%，可能与女性风心病较多有关，可能与女性风心病较多有关城市农村，北方南方，与高血压的分布一致城市农村，北方南方，与高血压的分布一致WomenWomenMenMenSudden DeathOverall MortalityFramingham研究39年随访表明，不论在男性还是女性，CHF均明显增加猝死和总死亡1Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J.

3、 Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212020406080100120140Age-adjusted annualrate/1000No CHFCHF EuropeChina 心力衰竭心力衰竭 是本世纪人类面临的巨大挑战之一是本世纪人类面临的巨大挑战之一 心力衰竭是心脏病治疗的最后战场心力衰竭是心脏病治疗的最后战场 心力衰竭心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，心脏是指在静脉回流正常的情况下，心脏泵出的血量不能满足机体正常代谢的需要，同时泵出的血量不能满足机体正常代谢的需要，同时出现肺循环和出现肺循环和(

4、或或)体循环淤血，并产生一系列临体循环淤血，并产生一系列临床表现的综合征。由于心力衰竭通常伴有肺循环床表现的综合征。由于心力衰竭通常伴有肺循环和（或）体循环的被动充血，故又称为充血性心和（或）体循环的被动充血，故又称为充血性心力衰竭力衰竭(congestive heart failure)。 Heart FailureHeart FailureCardiac dysfunctionCardiac dysfunctionsymptomssymptomsUnderlying causesImpaired Myocardial functionMyocardiac ischemia:CAD、AMI

5、Myocarditis & cardiomyopathy:VCM 、DCM Myocardiac metabolic disorder:2-DMMyocardial overload Preload: Valvular insufficiency、shunt Aferload :Hypertension、 Valvular stenosisvsystemic infectionvarrhythmia (ie AF)vblood volume（hypervolemia）vPhysical and emotional excessesvEmbolism: pulmonaryvInappropria

6、te therapyvconcomitant diseaseFrank-Starling Law Myocardial hypertrophy Activation of the sympathetic nervous systemRemodelingMyocardial hypertrophy 心肌细胞数不增加，以心肌纤维增多为主。细胞心肌细胞数不增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及作为供给能源的物质线粒体也增大和增多，核及作为供给能源的物质线粒体也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌能但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌能源不足，最终心肌细胞死亡。源不足，最终心肌细胞死亡

7、。神经内分泌激活神经内分泌激活 (Activation of the sympathetic nervous system)v 交感神经兴奋性增强：交感神经兴奋性增强：NE增加增加v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活(RASS)：肾素、：肾素、A-II 、ALD增多、增多、v 心钠肽（心钠肽（ANP）和脑钠肽（）和脑钠肽（BNP）分泌增加）分泌增加v 精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVP）分泌增多）分泌增多v 内皮素（内皮素（ET）水平升高）水平升高神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制心肌细胞死心肌细胞死亡亡心肌细胞死亡心肌细胞死亡心力衰竭心力衰竭心排出量心排出量交感神经兴奋性增强

8、交感神经兴奋性增强肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活血管血管心脏心脏胞浆胞浆Ca2+Ca2+心肌松弛性降心肌松弛性降低低心律失常心律失常猝死猝死变力效应变力效应心肌能量消耗心肌能量消耗增加增加后负荷后负荷心肌能量消耗心肌能量消耗增加增加血管收缩血管收缩+ Remodeling 在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细胞、胞外基在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构 Remodeling 向心性肥大离心性肥大 部位部位1、左心衰竭、左心衰竭Left-sided heart failure 2、右心衰竭

9、、右心衰竭Right-sided heart failure3、全心衰竭、全心衰竭Biventricular heart failure 发展速度发展速度 1、急性、急性Acute HF 2、慢性、慢性Chronic HF 发生机制发生机制1、收缩功能不全性心力衰竭、收缩功能不全性心力衰竭 systolic heart failure 2、舒张功能不全性心力衰竭、舒张功能不全性心力衰竭diastolic heart failure3、收缩及舒张功能不全、收缩及舒张功能不全systolic& diastolic heart failure慢性心衰时明显慢性心衰时明显 心力衰竭心力衰竭前向性：前向

10、性：心排血量心排血量 后向性：后向性：静脉淤血静脉淤血 肺水肺水肿肿器官的缺器官的缺血、缺氧血、缺氧外周组外周组织水肿织水肿急性心衰时明显急性心衰时明显(左右心衰）左右心衰）(左心衰）左心衰）(右心衰）右心衰）（一）左心衰竭左心衰竭症状症状 symptoms 呼吸困难呼吸困难dyspnea劳力性劳力性exertional 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 Paroxysmal Nocturnal 呼吸音呼吸音哮鸣音哮鸣音肺水肿肺水肿肺泡壁的增厚肺泡壁的增厚肺泡腔积水肺泡腔积水肺泡腔积血肺泡腔积血湿性啰音湿性啰音哮鸣音哮鸣音PCWP30mmHg:肺水肿肺水肿PCWP18mmHg:肺淤血肺淤血

11、（一）左心衰竭（一）左心衰竭v 症状症状symptoms 呼吸道呼吸道 咳痰咳痰expectoration白色泡沫样痰白色泡沫样痰粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰(咯血咯血hemoptysis ) 咳嗽咳嗽Cough、声嘶、声嘶 疲倦疲倦fatigue、头昏、头昏dizzy、心慌、心慌palpitation 少尿少尿oliguria及肾功能损害及肾功能损害 （一）左心衰竭（一）左心衰竭v体征体征signs 一般体征一般体征 general signs HR，R，BP可有多种变化，脉压降低可有多种变化，脉压降低严重时出现严重时出现BP下降、紫绀、皮肤湿冷下降、紫绀、皮肤湿冷（一）左心衰竭（一）左心衰

12、竭v体征体征 肺部肺部呼吸音减低呼吸音减低湿性罗音湿性罗音moist rale（与体位有关）（与体位有关）干性罗音干性罗音dry rale哮鸣音哮鸣音asthma（一）左心衰竭（一）左心衰竭v体征体征 心脏心脏心尖搏动弥散、减弱心尖搏动弥散、减弱心界扩大心界扩大S1，P2,奔马律奔马律杂音（二尖瓣区杂音（二尖瓣区SM）脉搏细弱或交替脉脉搏细弱或交替脉(pulsus alternans）（二）右心衰竭（二）右心衰竭v体征体征 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝脏肿大肝脏肿大肝颈静脉回流征（）肝颈静脉回流征（） 水肿水肿edema 胸水胸水 双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿（二）右心衰竭（二）右心衰竭v 体

13、征体征 心脏心脏 心脏向两侧扩大心脏向两侧扩大 剑突下搏动剑突下搏动 P2亢进分裂亢进分裂 三尖瓣区的收缩期杂音三尖瓣区的收缩期杂音（三）全心衰竭（三）全心衰竭v全心衰竭大部分由左心衰发展而来，因此全心衰竭大部分由左心衰发展而来，因此其表现肺淤血体循环淤血表现其表现肺淤血体循环淤血表现v右心衰出现后，左心衰的症状和体征有所右心衰出现后，左心衰的症状和体征有所减轻减轻v心排血量减少的症状和体征明显心排血量减少的症状和体征明显（一）心电图（一）心电图ECGv心房、心室肥大心房、心室肥大v左心衰竭时，左心衰竭时，PtfV118mmHg18mmHg；RVDPRVDP或右室充盈压或右室充盈压10mmHg

14、10mmHg，即为心力衰竭，即为心力衰竭血流动力学监测指标血流动力学监测指标PCWP CI SBP死亡率死亡率（%）临床表现临床表现合理治疗合理治疗2.4 2.2 1102.4 2.2 1102.4 2.2 1102.4 2.2 90392151心功能代偿心功能代偿肺淤血肺淤血中度左心衰中度左心衰休克休克常规治疗常规治疗降低前负荷降低前负荷扩血管扩血管升压、正性肌升压、正性肌力药物、力药物、 1. 判断是否心力衰竭 Identification of HF patients2. 决定心力衰竭的原因Determine cause of heart failure3.了解合并疾病 Identify

15、 concomitant disease4. 评价心力衰竭的严重性Assess severity of HFv病史病史history（症状）（症状）v体格检查体格检查physical examinationv辅助检查：辅助检查：UCG、Chest X-rayRVEDP ，CVP LVEDP ，LAP 血流动力学血流动力学右室增大，上腔静脉扩张右室增大，上腔静脉扩张搏动搏动左室增大、肺淤血、肺门模糊、上左室增大、肺淤血、肺门模糊、上叶血管粗、叶血管粗、Kerley B(+)X线线右室右房肥大右室右房肥大左室左房肥大左室左房肥大心电图心电图可有可有无无 黄疸黄疸末梢型（重）末梢型（重）中枢性（轻）

16、中枢性（轻） 紫绀紫绀少见少见舒张期（包括左房奔马律）舒张期（包括左房奔马律） 奔马律奔马律有有无无 颈静脉怒张颈静脉怒张全身水肿、肝肿大全身水肿、肝肿大肺湿啰音、哮鸣音肺湿啰音、哮鸣音体征体征上腹胀痛、恶心、纳差上腹胀痛、恶心、纳差呼吸困难三步曲、咳痰呼吸困难三步曲、咳痰病史病史慢支、肺气肿慢支、肺气肿高血压、冠心病高血压、冠心病基础病基础病右心衰竭右心衰竭左心衰竭左心衰竭 美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年提出年提出v 级：级： “动也不喘动也不喘”v 级：级： “不动不喘不动不喘”v 级：级： “动则气喘动则气喘”v 级：级： “不动也喘不动也喘”在在NYHANY

17、HA分级方案的基础上，再加上第二种客观的评估心脏病变的严重程度。分级方案的基础上，再加上第二种客观的评估心脏病变的严重程度。 （ACC/AHA, 2001ACC/AHA, 2001）A A级：无心血管病的客观依据。级：无心血管病的客观依据。 仅有高血压、糖尿病仅有高血压、糖尿病B B级：客观检查示有轻度心血管疾病。级：客观检查示有轻度心血管疾病。左室肥大、左室肥大、OMIOMI、瓣膜病、瓣膜病C C级：有中度心血管疾病的客观证据。级：有中度心血管疾病的客观证据。呼吸困难、疲劳呼吸困难、疲劳D D级：有严重心血管疾病的表现。级：有严重心血管疾病的表现。 病人采用积极治疗在安静下仍有症状病人采用积

18、极治疗在安静下仍有症状Bronchial asthmaPericardial effusionNoncardiac edemaPulmonary embolismP2亢进，心浊音界向右和左亢进，心浊音界向右和左扩大扩大S1 ，S3奔马律、心浊音界向奔马律、心浊音界向左下扩大左下扩大心脏体征心脏体征有有无无肺气肿肺气肿征征干性啰音明显，湿性啰音散在或局干性啰音明显，湿性啰音散在或局限限湿性，与体位有关湿性，与体位有关啰音啰音双相或呼气性，反复发作，与季节双相或呼气性，反复发作，与季节有关，咳痰后减轻有关，咳痰后减轻双相，劳力性、夜间阵发性、双相，劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸，与体位有关端坐呼吸，

19、与体位有关呼吸困难呼吸困难各组年龄各组年龄中老年中老年年龄年龄慢阻肺、支气管哮喘慢阻肺、支气管哮喘高血压、冠心病高血压、冠心病病因病因肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难右心扩大，收缩、舒张功能右心扩大，收缩、舒张功能 或正常或正常 左心扩大，收缩、舒张功能左心扩大，收缩、舒张功能 心脏超声心脏超声右房、右室肥大，电轴右偏或正常右房、右室肥大，电轴右偏或正常 左房、左室肥大，电轴左偏左房、左室肥大，电轴左偏心电图心电图解痉平喘、祛痰、抗炎及激素治疗解痉平喘、祛痰、抗炎及激素治疗 强心、利尿、扩血管、镇静有效强心、利尿、扩血管、镇静有效 治疗反应治疗反应Po2 ，Pco2 P

20、O2 ，Pco2 血气分析血气分析右心扩大、肺气肿、肺动脉高压右心扩大、肺气肿、肺动脉高压左心扩大，肺淤血征：肺静脉扩张左心扩大，肺淤血征：肺静脉扩张、肺门呈蝴蝶样扩大、模糊两下肺、肺门呈蝴蝶样扩大、模糊两下肺出现出现Kerley-B线线X线检查线检查肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难2008年ESC心衰指南怀疑心衰患者诊断流程1、心衰是一种发病率、病死率高的疾病心衰是一种发病率、病死率高的疾病2、各种原因引起的心脏的损伤、各种原因引起的心脏的损伤3、一系列的临床表现、一系列的临床表现4、通过胸片、心脏彩超等辅助检查协助诊、通过胸片、心脏彩超等辅助检查协助诊断断5、合理分

21、级指导治疗、合理分级指导治疗65岁男性，胸闷痛岁男性，胸闷痛10天来诊，查体：血压天来诊，查体：血压150/80mmHg，高枕卧位，双肺底可闻及细小水泡音，左肺较多，心界高枕卧位，双肺底可闻及细小水泡音，左肺较多，心界大，心音低，律齐，心率大，心音低，律齐，心率104次次/分，肝大，双下肢轻度分，肝大，双下肢轻度浮肿，既往史前壁心梗浮肿，既往史前壁心梗3年，糖尿病年，糖尿病3年。化验：空腹血年。化验：空腹血糖糖8.3mmol/L,ECG:为窦性心律、为窦性心律、V1-3呈呈QS型型T波倒置波倒置，心肌酶学正常。，心肌酶学正常。问题问题1.目前可能诊断是什么？目前可能诊断是什么？问题问题2.对这

22、个患者应做哪些检查？对这个患者应做哪些检查？患者入院后患者入院后5天，咳嗽咯痰增多，黄绿色痰，夜间突发大汗天，咳嗽咯痰增多，黄绿色痰，夜间突发大汗，呼吸困难不能平卧，双肺可闻及密集的水泡音及干鸣，呼吸困难不能平卧，双肺可闻及密集的水泡音及干鸣音，血压音，血压160/90mmHg，心率，心率120次次/分。分。问题问题3.患者出现这种情况怎样解释？患者出现这种情况怎样解释？v心衰的治疗目标心衰的治疗目标 Aims of treatmentv改善症状、提高生活质量改善症状、提高生活质量v防止和延缓心肌重塑的发展防止和延缓心肌重塑的发展v降低心衰的死亡率和住院率降低心衰的死亡率和住院率v病因的治疗病

23、因的治疗 Removing the causes of HFv一般治疗一般治疗 General measuresv药物治疗药物治疗 Pharmacological therapyv非药物治疗非药物治疗 Surgery and medical devicesv病因治疗病因治疗Removing the cause 高血压病高血压病控制血压控制血压 冠心病冠心病改善心肌缺血改善心肌缺血:PTCA和冠脉搭桥和冠脉搭桥 心脏瓣膜病心脏瓣膜病瓣膜修补或置换术瓣膜修补或置换术v消除诱因消除诱因 控制感染：肺部感染控制感染：肺部感染 控制心律失常控制心律失常 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱纠正水电解质及酸碱平衡紊

24、乱 控制其他疾病：甲亢、贫血等控制其他疾病：甲亢、贫血等v一般治疗一般治疗 吸氧吸氧Oxygen inhalation 饮食的限制饮食的限制Dietary measures 规律的适量运动规律的适量运动Exercising 其它其它戒烟戒烟Quitting smoking 减肥减肥Losing weight 减少应激减少应激Reducing stress Pharmacological therapy 药物治疗的机制主要是通过降低心药物治疗的机制主要是通过降低心脏的前后负荷、增强心肌的收缩力脏的前后负荷、增强心肌的收缩力以及减少心室的重构以及减少心室的重构。v利尿剂利尿剂 diureticsv

25、血管扩张剂血管扩张剂 vasodilatorv正性肌力药物正性肌力药物 cardiac tonicv 受体阻滞剂受体阻滞剂 blocker 药物种类药物种类 利尿剂利尿剂( (Diuretics) 心衰的基本治疗心衰的基本治疗 利尿剂作用于肾脏，通过排钠、排水，降低血利尿剂作用于肾脏，通过排钠、排水，降低血容量及细胞外液，从而降低心脏的前负荷，消容量及细胞外液，从而降低心脏的前负荷，消除水肿，很快缓解心衰症状，是心力衰竭治疗除水肿，很快缓解心衰症状，是心力衰竭治疗的一线药物。但它不增加心排血量。大规模的的一线药物。但它不增加心排血量。大规模的临床试验表明，它对死亡率的影响是中性的临床试验表明，

26、它对死亡率的影响是中性的 Diuretics 噻嗪类噻嗪类ThiaDiuretics ：双氢克尿噻双氢克尿噻 襻利尿剂襻利尿剂Loop Diuretics ：速尿、丁尿胺、托拉塞米速尿、丁尿胺、托拉塞米 保钾利尿剂保钾利尿剂Potassium-Sparing Diuretics 安体舒通安体舒通 氨苯喋啶、阿米诺利氨苯喋啶、阿米诺利 v所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂过液体渚留者，均应给予利尿剂vNYHA级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂v利尿剂一般应和利尿剂一般应和ACE抑制剂和抑制剂和阻滞剂（常常

27、加阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用上地高辛）联合应用v心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的重的剂量和副作用剂量和副作用RALES研究共入选共入选16631663名缺血或非缺血性心脏病伴重度心衰病人。在常名缺血或非缺血性心脏病伴重度心衰病人。在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯（最大达规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯（最大达25mg/25mg/日）日）平均应用平均应用4 4个月，试验一级终点是死亡率，结果总死亡率降个月，试验一级终点是死亡率，结果总死亡率降低低30%30%，因心衰死亡率降低，因心衰死亡率降低25%25%，任何原因死亡的死亡率

28、或住，任何原因死亡的死亡率或住院复合终点下降院复合终点下降22%22%，所有，所有P P值小于值小于0.0020.002 通过扩张动脉和或静脉，降低心脏的通过扩张动脉和或静脉，降低心脏的后负荷或前负荷，是治疗心力衰竭治疗的后负荷或前负荷，是治疗心力衰竭治疗的重要药物，缓解症状较快。在不增加心脏重要药物，缓解症状较快。在不增加心脏负荷的前提下，可以提高心排血量。负荷的前提下，可以提高心排血量。 血管扩张剂（血管扩张剂（vasodilator） 静脉扩张剂静脉扩张剂：硝酸酯类：硝酸酯类Nitriate 小动脉扩张剂小动脉扩张剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 直接扩张平滑肌药物直接扩张平滑肌药物 动静脉扩张剂动

29、静脉扩张剂 硝普钠硝普钠nitroprusside ACE抑制剂抑制剂ACEI 1受体阻滞剂受体阻滞剂1-blockers 血管扩张剂类型血管扩张剂类型 症状较轻、以静脉系统淤血为主者：症状较轻、以静脉系统淤血为主者： 硝酸甘油硝酸甘油 症状较重症状较重 、血压高、需快速控制症状者：、血压高、需快速控制症状者： 硝普钠硝普钠 血管扩张剂选择血管扩张剂选择 硝酸甘油、硝普钠：硝酸甘油、硝普钠：10-2010-20 g/min, g/min, 泵泵入，增加入，增加10-20 10-20 g/min/g/min/次，次，10-20min10-20min增加一次增加一次 硝酸甘油还可以舌下含化，每次硝

30、酸甘油还可以舌下含化，每次1-21-2片片血管扩张剂用法血管扩张剂用法l监测监测BPBP、HRHR、R R，防止血压过低，防止血压过低l硝普钠长时间大剂量使用可引起氰化物硝普钠长时间大剂量使用可引起氰化物中毒，输注时应避光，中毒，输注时应避光，4 46 6小时重新配小时重新配置。置。l硝酸甘油输注硝酸甘油输注24244848小时后可出现耐药小时后可出现耐药性性l梗阻性心脏病，如二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心脏病，如二尖瓣狭窄、肥厚型心肌病等，应慎用或禁用动脉扩张剂。心肌病等，应慎用或禁用动脉扩张剂。 血管扩张剂应用注意事项血管扩张剂应用注意事项 扩张血管，抑制醛固酮的产生，抑制交扩张血管，抑制醛固

31、酮的产生，抑制交感神经的兴奋性，改善心室及血管的重感神经的兴奋性，改善心室及血管的重构，是治疗心衰的基石构，是治疗心衰的基石ACEI（Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin IIRelease of aldosteroneBradykininInactivepeptidesNon-renin(eg tPA)Non-ACE(eg chymase)ACEReninSympathetic nervous systemDirectvasoconstriction +24-50Tr，P17491995TRACE+15Rm,P20061993AIRE+42Cp,

32、P22311992SAVE+48E，P25691991SOLVD+60En，H+N8041991V-HeFT-II+12E，P2531987CONSENSUSDecreased in mortallyFollow up (m)DrugNTimeClinical trial v所有心功能不全患者（各个时期、各种程度）所有心功能不全患者（各个时期、各种程度）v尤其适用于慢性左心收缩功能不全（尤其适用于慢性左心收缩功能不全（LVEFLVEF40%40%）患者的长期治疗）患者的长期治疗, ,症状改善往往出现于治疗后症状改善往往出现于治疗后数周至数月；即使症状改善不显著，数周至数月；即使症状改善不显著，

33、ACEACE抑制剂抑制剂仍可减少疾病进展的危险性仍可减少疾病进展的危险性 绝对禁忌症绝对禁忌症 服用服用ACEIACEI曾出现致命性副作用者，包括血管神经曾出现致命性副作用者，包括血管神经性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女 相对禁忌症相对禁忌症双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg90mmHg）。）。AECI的使用方法的使用方法 开始剂量 维持量 卡托普利卡托普利 6.25mg tid 255

34、0mg tid 依那普利依那普利 2.5mg qd 10mg bid 培哚普利培哚普利 2mg qd 4mg qd 雷米普利雷米普利 1.252.5mg qd 2.55mg bid 苯那普利苯那普利 2.5mg qd 510mg bid 福辛普利福辛普利 10mg qd 2040mg qd 西拉普利西拉普利 0.5mg qd 12.5mg qd 赖诺普利赖诺普利 2.5mg qd 520mg qd (2002中国慢性心功能不全治疗指南中国慢性心功能不全治疗指南) ARBsARBs（Angiotensin receptor blockersAngiotensin receptor blocker

35、s）主要主要阻滞血管紧张素受体阻滞血管紧张素受体, ,具有具有ACEIACEI类似的作用但类似的作用但无咳嗽等不良反应，可作为无咳嗽等不良反应，可作为ACEIACEI的替代品的替代品 药物名称药物名称 每日剂量每日剂量(mg) 氯沙坦氯沙坦(Losartan) 50-100 缬沙坦缬沙坦(Valsartan) 80-320 依贝沙坦依贝沙坦(Irbesartan) 150-300 坎地沙坦坎地沙坦(Candesartan cilexilar) 4-16 替米沙坦替米沙坦(Telmisartan) 40-80 埃普沙坦埃普沙坦(Eprosartan) 400-800正性肌力药物正性肌力药物正性肌

36、力药物又称强心药，可以增加心肌正性肌力药物又称强心药，可以增加心肌的收缩力，进一步增加心排血量的收缩力，进一步增加心排血量类型类型v洋地黄类洋地黄类 digitalis常用的有地高辛、西地兰、毒毛旋花子常用的有地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙甙K。v非洋地黄类非洋地黄类non-digitalis 肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂抑制细胞膜上的钠钾抑制细胞膜上的钠钾APT酶，细胞内酶，细胞内Na+浓度升高浓度升高，Na-Ca 2+交换增加，细交换增加，细胞内胞内Ca 2+浓度增加，钾浓浓度增加，钾浓度降低，心肌收缩力增加度降低，心肌收缩力增加洋地黄类洋地黄类

37、作用机制作用机制细胞外细胞外电生理作用：抑制房室交界区的传导功能电生理作用：抑制房室交界区的传导功能，提高心房、心室肌的自律性。，提高心房、心室肌的自律性。兴奋迷走神经作用：在增加心肌收缩力的兴奋迷走神经作用：在增加心肌收缩力的同时不增加心率。同时不增加心率。 洋地黄类作用机制洋地黄类作用机制 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 合并快速室上性心律失常（特别是）心房合并快速室上性心律失常（特别是）心房颤动的心力衰竭颤动的心力衰竭 对于甲亢性心脏病、肺心病、扩张性心肌对于甲亢性心脏病、肺心病、扩张性心肌病以及急性心力衰竭效果较差。病以及急性心力衰竭效果较差。 洋地黄中毒洋地黄中毒 舒张性心力衰

38、竭舒张性心力衰竭 预激综合征合并室上速、房颤、房扑预激综合征合并室上速、房颤、房扑 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 低钾血症引起的心律失常低钾血症引起的心律失常相对禁忌证相对禁忌证 肥厚型心肌病及舒张性心力衰竭肥厚型心肌病及舒张性心力衰竭 心包缩窄心包缩窄 具有窦性心律的二尖瓣狭窄、肺水肿具有窦性心律的二尖瓣狭窄、肺水肿 急性心肌梗死，尤其急性心肌梗死，尤其24小时以内者小时以内者 肺心病肺心病 用法用法慢性：地高辛慢性：地高辛 0.125mg-0.25mg qd po急性：西地兰急性：西地兰 0.2mg-0.4mg qd-bid iv 中毒临床表现中毒临床表现出现各种心律失常出现各种心律失常以

39、心房颤动、房室阻滞和室性早搏多见以心房颤动、房室阻滞和室性早搏多见消化道反应消化道反应恶心、呕吐恶心、呕吐中枢神经系统症状中枢神经系统症状视力模糊、黄视、倦怠等视力模糊、黄视、倦怠等地高辛浓度地高辛浓度2.2ngml 中毒处理中毒处理立即停药立即停药补钾：适合血钾低者补钾：适合血钾低者抗快速心律失常：利多卡因、苯妥因钠抗快速心律失常：利多卡因、苯妥因钠缓慢心律失常：阿托品缓慢心律失常：阿托品 受体阻滞剂具有负性肌力作用，曾被禁受体阻滞剂具有负性肌力作用，曾被禁用于心力衰竭。近年来的大规模临床试用于心力衰竭。近年来的大规模临床试验表明，长期使用其可降低充血性心力验表明，长期使用其可降低充血性心力

40、衰竭病人的死亡率。衰竭病人的死亡率。 blocker减轻儿茶酚胺的毒性作用，使减轻儿茶酚胺的毒性作用，使受体上调受体上调减少心肌细胞钙内流，减少心肌耗氧减少心肌细胞钙内流，减少心肌耗氧减慢心率和控制心律失常减慢心率和控制心律失常防治心肌重构防治心肌重构 -阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响NYHA、级患者，级患者，LVEF35-40%，病情相对稳，病情相对稳定者，无禁忌症定者，无禁忌症只能用于慢性心力衰竭的长期治疗只能用于慢性心力衰竭的长期治疗,不能应用于不能应用于“抢救抢救”急性心衰患者急性心衰患者应在其他药物治疗（应在其他药物治疗（ACE抑制剂和利尿剂等）基础上抑制剂和利尿剂等）基础上加用

41、加用阻滞剂阻滞剂支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病心动过缓（心率心动过缓（心率60次次/分）分）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 对于收缩功能正常的心力衰竭病人，治疗的对于收缩功能正常的心力衰竭病人，治疗的措施主要是改善心室的舒张功能，而正性肌措施主要是改善心室的舒张功能，而正性肌力药物则不适用。力药物则不适用。舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗常用的药物常用的药物 受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACE抑制剂抑制剂肺瘀血症状明显者，可用静脉扩张剂和利尿剂肺瘀血症状明显者，可用静脉扩张剂和利尿剂手术治疗手术治疗心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy CRT）植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器（Implantable cardioverter defibrillation,ICD）心室辅助装置心室辅助装置心脏移植心脏移植干细胞移植干细胞移植非