商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析

1、商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析建立和完善医疗保险是一个关系国计民生的发展计划，对于促 进社会发展有着十分重要的意义。本文分析商业保险公司参与社会 医疗保险管理的模式，欢迎阅读了解。摘 要：就目前来看，覆盖全民的医疗保险目标已基本 实现。商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式已经成为下一阶段的发 展模式之一。但是由于各种因素的影响，此模式在发展的过程中, 也存在一些困境。本文主要分析商业保险公司参与社会医疗保险管 理的理论依据，典型地区商业保险公司参与社会医疗保险的管理模 式，并提由相应的建议。关键词：商业保险公司；社会医疗保险；管理模式近年来，随着我国国民经济的发展以及改革开放的深

2、入，建立 并完善医疗保险成为关乎国计民生的发展计划，对于保障我国居民 的生活稳定、促进社会发展有着十分重要的意义。目前，我国很多地区开始进行商业保险公司参与社会医疗保险 管理的有关实践，就现阶段来看，在全国范围内已经形成4种具有 代表性的保险运作形式，包括湛江模式、新乡模式、江阴模式以及 厦门模式。湛江模式为了提高基本医疗保障体系的覆盖率，XX年7月，湛江市政府发布文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”，在该种运作体系中，由政府与人保健康同时参与运作， 这就基本实现城镇居民、农村居民、公务员的统一参保，覆盖人群 已经超过湛江市人口的85%湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“

3、个人缴费联合政府补贴”的形 式，具保险基金包括家庭账户和统筹账户两个部分，统筹账户中 部分支付业务由人保健康进行管理。其缴费的30%用于直接购买大额医疗补助保险，其余的70%!U用于购买基本医疗保险。考虑到商业保险机制具有风险控制的特征，因此， 其保险限额也提升至2万元。根据湛江市参保档次进行计算，居 民每年只需要缴纳20-50元的费用，社保局就可以提取其中的615元来购买人保健康的补充医疗保险。湛江模式 有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最 大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定 点医院之间的优势互 补，因此，湛江模式也是商业保险公司参与社会医疗保险管理模式 的成功典

4、范。新乡模式新乡模式于XX年4月正式启动，该种模式由新乡政府 与中国 人寿保险股份有限公司合作完成，市政府设置新型农村合作医疗小 组，负责辖区内部医疗的宣传、组织领导以及发动工作。中国人寿 保险股份有限公司则负责基金的运营和管理，包括新型农村合作医 疗基金清单的审核 医疗专用账 卡的建立、支付手续的编审、补助的审核、基金的管理等，并为各个县 市、乡、镇提供补助支付窗口，为居民提供相应的医疗 保险服务。具运行模式为：政府由资委托保险公司负责医疗基金 管理和支付的业务，保险公司则负责案件审 核、理赔和支付服 务。这种直接利用保险公司管理平台和服务网点的模式降低了政 府经营管理的成本，减轻了政府办公

5、机构的压力，缩短了案件的 审核时间，改善了结算工作流程，减轻了居民的负担。该种模式 已经得到了当地政府和居民的认可，截止到XX年底，新乡市新农 合参保率已经超过99%取得了良好的效益。江阴模式江阴模式最早源于XX年，在当时，江阴市政府就在全市范 围内启动新型农村合作医疗制度，建立了一种政府推动、保险机 构运作、行政部门监控、覆盖城乡的农村医疗保障体系，承保方 为太平洋人寿保险公司江阴分公司，制度实施当年，参保覆盖率 已经超过85%该种模式的运作思路为：商业保险公司与政府部门 签订契约，其中，商业保险公司负责医疗保险业务的运营，政府 部门则负责整个医疗基金的征收，并对医疗制度各个当事者进行 规范

6、和监管。实际上，这种制度的本质就是新型农村医疗商业保 险公司的一种受托管理模式。该种模式的基金实行的是一种两条 线收支和管理的模式，保险公司可以充分地发挥由其专业优势， 对补偿标准进行科学的测算，并成立业务管理中心，对整个基金 的运作实施全面的领导。整个基金的运作模式实施的是一种“单 独立户、封闭运作 专款专用”的形式，保险公司不享受基 金收 益，也不需要承担基金风险，其管理费用也主要由财政 支付。就现阶段来看，江阴模式参保对象已经扩大至外来务工人员, 保障功能也由医疗保障全面扩大至健康保障，同时，保险公司也以 农民的需求为由发点，实施门诊补偿和返还制度，完善了关于大病 的补偿制度。在这种模式

7、下，保险公司的管理水平也得到了全面的 提升，硬件设施和软件功能得到了不断的完善，居民满意度得到有 效的提高。厦门模式厦门是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合 的医疗保障模式的城市。早在 1997年，厦门市政府就由台 了厦门市职工医疗保险试行规定，商业保险部分由太平洋人寿 保险公司厦门分公司承保。厦门模式的职工补充医疗保险以一种 “集体参保”的模式实行，超生的部分由太平洋人寿保险公司承担, 保险公司则根据“社会化管理及商业化运作”的方式实施保障。具 体的方式为：太平洋人寿保险公司厦门分公司负责商业补充保险部 分，职工医疗保险中心为 投保人，为居民参保，居民医疗花费在4万元以内，由专项 资金

8、负责，超过4万元以上则由商业保险公司支付90%个 人支付10%实质上，厦门模式实行的是一种“征、管、监”三权分离 的运作模式，保险资金由政府部门征收和筹集，在劳动部门、卫 生局和社会保障局的监督下，保险公司为居民提供一种第三方的 管理服务，这就在很大程度上提升了保险资金的利用效率。在近 年来全民医保工作的推进下，为了提供更加完善的服务，保险公 司也不断地加强信息化服务体系的建设，目前，已经全面实行网 上审核报销流程，理赔时间也大幅缩短，取得了良好的成效。湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式之所以取得巨大 的成功，究其根本原因，是这几种模式将政府和市场主体的优势充 分地发挥由来，这不仅可以降

9、低政府的成本、提高基金安全性，也 能够提高居民的满意度，下面就综合几种模式的特征进行深入分析。商业保险公司参与社会医疗保险业务类别的划分1. 商业保险参与城镇居民新农合医疗保险。在以上几种模式之 中，厦门模式的覆盖面更加广泛，而江阴模式与新乡模式的运作效 果更加显著，这两种模式的差别不大，均为 政府主导监督和检查, 保险公司提供服务，在这两种模式下，保险公司并不需要承担亏损 的风险。其实质就是由政府购买保险公司服务来实现为居民提供专 业性服务的一种过程，与传统的模式相比，这种新型模式具有一种 显而易见的优势。湛江模式即将居民医疗保险与新农合合并运行的 模式，保险公司同时参与到整个运作过程中，这

10、就实现了城镇居民、 农村居民、公务员、城镇职工统一参保的目标。湛江模式是继厦门 模式后又一个成功的运营模式。2. 商业保险公司参与基本医疗和补充医疗保险。厦门模式与 湛江模式是一种典型的通过基金管理进行运作的模式，两者相比而 言有一些不同。在厦门模式中，商业保险公司承担补充医疗保险的业务，从1997年起，厦门市就在不同的居民中推广了这种保险模式，到 XX年底，厦门市城镇 职工、城乡居民补充保险已经全部由平安保险厦门分公司承担。在 湛江模式中，已经建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅 的一种全民医疗保障体系，人保公司湛江分公司同时参与基本医疗 和补充医疗保险的服务。商业保险公司参与社会医疗

11、保险方式的划分1 .基金管理型。基金管理型也称之为委托管理型，该种模式即 政府将保险业务委托至保险公司，与保险公司签订协议，由保险公 司为居民提供服务。在基金管理模式下，保险公司不需要承担风险， 只要按照政府部门的规定进行报销 结算、审核即可，保险基金的 透支风险和基金赤字均由政府承担。新乡模式 湛江模式均属于基 金管理型。2 保险合同型。保险合同型也称之为社会再保险型，即政府 使用筹集的资金为参保人投保的一种形式，在赔付比例、保险责任 以及赔付限额协商完成后，政府与保险公司签订正式协议，保险公司即可按照协议规定为投保人提供服务，在 这种模式下，基金的透支风险需要由保险公司自行承担。江阴模 式

12、就是典型的保险合同型。3 .混合型。混合型的方式是一种介于保险合同与基金管理方 式之间的新型模式，保险公司负责保险基金的运作，并收取一些费 用，在这种模式下，基金的风险由保险公司和政府按照相应的比例 进行分摊，保险公司与地方政府共同承担基金的投资风险。厦门模 式就是典型的混合型模式。结合国内外的经验可以得由，使用保险合同合作形式承办大病 医疗补充保险，使用基金管理合作形式来承办居民基本医疗保险是 一种理想的保险机制。保险合同型承办大病医疗补充保险仁政府需要承担的责任。首先，为了全面推进商业保险公司参 与社会医疗保险的模式，政府必须建立有效的竞争机制，同时要完 善保险公司的准入和退由机制。良好的

13、竞争机制能够促进社会保险 的发展，也能够提升保险公司的危机感和竞争意识，这样才能够为 居民提供更加完善的服务。此夕卜，政府部门也要加强与保险公司的 协商和沟通，明确好双方的责任以及保费的数额，并划分好社会保 险和商业保险的具体保障范围。在范围的划分方面，可以借鉴湛江 模式和厦门模式，但是具体的金额则要根据当地的经济发展水平, 由政府部门和保险公司共同商定。在委托的过程中，政府要发挥主 导地位，维护好参保的政策，保持好财政专户管理体制2.政府要为 保险公司的承保做好后续的宣传工作。如果保险公司只需要承担大 病医疗保险，政府可以为其提供专项服务窗口和工作人员；如果保 险公司代理医疗保险基金，政府可

14、以为其提供统一的办公场所。同 时，政府在平时的工作过程中也要帮助保险公司做好宣传工作，帮 助保险公司拓展业务。止匕外，政府还要建立一种信息管理披露制 度，将商业保 险的账目公开，同时对医疗服务机构建立一种统一的 测评标准，这样既可提升保险的透明度，也能够提高保险公司的服 务质量。3. 保险公司需要承担的责任。在与政府进行合作的过程中，保 险公司需要派由专业的服务人员办理相关的业务，为居民答疑解惑, 纠正医疗服务方的不法行为，同时也要发挥对医疗服务的定价权, 选择适宜的医疗服务机构。就现阶段来看，我国医疗服务机构包括 三级医疗机构、二级医疗机构和乡镇、社区医疗机构几种，保险公 司可以根据实际情况

15、与不同的医疗机构签约，这样就可以为居民提 供一种优质便捷、价格合理的服务。基金管理模式参与城乡医疗保险城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该 种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制 性的特征，保险公司也难以达到这种要求，将 基金管理模式应用在其中就能够很好地解决这一问题，这种模式具 体运行的注意事项包括：1 .政府需要承担的责任。在该种模式中，政府要建立完善的竞 争机制和保险公司准入、退由机制。目前我国参与社会医疗保险的 保险公司数量很少，考虑到以后的发展，政府必须豉励更多的公司 进入这一市场中，将选择的权利交给居民。同时，政府也要建立完 善的信息管理制度，

16、拟定好管理费用。2保险公司需要承担的责任。在基金管理模式中，保险公司 仅需要负责支付和案件审核服务，在基金安全方面，保险公司需要 进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能 够帮助政府及时地调整相关的政策。保险公司参与的积极性目前，国外发达国家已经制定了一系列的措施来促进商业保险 公司参与社会医疗保险，但是我国相关的政策还不够 完善，为此, 在下一阶段可以制定如下的措施：1.采取税收激励政策。政府可以降低商业保险公司营业税的 税率，对于承办的社会保险部分可以免征营业税，为了豉励企业为 员工购买医疗保险，可以对企业采取税费优惠的方式，提高企业主 动参保的积极性，也能够保证企业员工

17、的福利。2 .改进医疗费用支付模式。就现阶段而言，我国多数地区 仍然实行的是按项目付费的形式，虽然这种方式较为简便，但 是难以适应社会的发展。实际上，医疗费用支付的形式直接影 响着合作模式下商业保险公司的收益，因此，在下一阶段，必 须要寻找由一种适宜的医疗费用支付模式。加强监管与扶持1 .加强政府监管，进行科学考核。在下一阶段，政府可以对保险公司实施一种绩效考核的方式，通过定性和定量的指标进行监管, 同时，根据指标数据对保险公司进行打分，根据考核的结果选择是 否与保险公司继续合作。2加强对保险公司的扶持。为了促进保险公司参与社会医疗 保险，政府要建立完善的激励和约束机制，提升保险公司的服务能 力。止匕外，政府要促进保险公司之间的良性竞争，建立准入和退 由机制，提高保险公司的保障水平。3.建立完善的绩效评估体系。商业保险公司参与社会医疗保 险会导致社会保险制度产生一定的变化，对基金管理也会产生一些 影响，为了分析这些影响，需要将这些指标进行量化处理，这样就 能够帮助政府部门及时地发现和解决商业保险参与社会医疗保险中 存在的问题，并及时制定处理措施，为居民提供更加完善的保障。李俊商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究西南财 经大学硕士学位论文，XX.刘海兰，何胜红，张旭升，曾理斌商业保