恶性心律失常的院前识别和治疗课件

1、恶性心律失常的院前识别和治疗1 恶性心律失常的院前恶性心律失常的院前 识别和治疗识别和治疗 汕头珠池医院汕头珠池医院 陈义林陈义林 恶性心律失常的院前识别和治疗2 院前心电图检查的特点院前心电图检查的特点 1.1.当病人出现紧急情况时当病人出现紧急情况时, ,应在心肺复苏、除应在心肺复苏、除 颤、止血包扎等紧急措施后进行。颤、止血包扎等紧急措施后进行。 2.2.检查的目的是找出和评估对病人威胁或潜检查的目的是找出和评估对病人威胁或潜 在威胁的情况，在现场干预和处理。在威胁的情况，在现场干预和处理。 3.3.心跳骤停的早期快速诊断不依靠常规心电心跳骤停的早期快速诊断不依靠常规心电 图。图。 4.

2、4.院前缺少对照，信息局限，需复查，必要院前缺少对照，信息局限，需复查，必要 时监护。时监护。 恶性心律失常的院前识别和治疗3 院前治疗的目的院前治疗的目的 维持生命体征维持生命体征 稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态 恶性心律失常的院前识别和治疗4 判断血流动力学状态判断血流动力学状态 神志神志 呼吸呼吸 血压血压 心肺检查心肺检查 血氧饱和度血氧饱和度 恶性心律失常的院前识别和治疗5 院前处理原则院前处理原则 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非终止心律失常：有些心律失常本身可造成非 常严重的血流动力学障碍，终止心律失常常严重的血流动力学障碍，终止心律失常 成了首要和立即的任务。有些心

3、律失常没成了首要和立即的任务。有些心律失常没 有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯 一的治疗目标就是使其终止。一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易改善血流动力学状态：有些心律失常不容易 立刻终止，但快速的心室率会使血流动力立刻终止，但快速的心室率会使血流动力 学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好 转，如快速房颤、房扑。转，如快速房颤、房扑。 恶性心律失常的院前识别和治疗6 恶性心律失常的院前识别和治疗7 一一. .心室颤动心室颤动 QRS-TQRS-T波群消失，代之快速、不均匀波群消失，代之快

4、速、不均匀 的波幅大小不一的颤动波。频率的波幅大小不一的颤动波。频率 250250500500次次/ /分。分。 恶性心律失常的院前识别和治疗8 室室 颤颤 恶性心律失常的院前识别和治疗9 恶性心律失常的院前识别和治疗10 二二. .宽宽QRSQRS心动过速心动过速 临床上遇到临床上遇到QRSQRS波增宽畸形的心动过速时波增宽畸形的心动过速时, , 须考虑有室性心动过速、房颤或室上速须考虑有室性心动过速、房颤或室上速 并差异性传导、预激综合征并房颤或室并差异性传导、预激综合征并房颤或室 上速、房颤或室上速并束支传导阻滞等上速、房颤或室上速并束支传导阻滞等 的可能的可能. . 恶性心律失常的院前

5、识别和治疗11 宽宽QRSQRS波型心动过速鉴别表波型心动过速鉴别表 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过阵发性室性心动过 速速 器质性心脏病器质性心脏病 多无多无多无多无 反复发作史反复发作史常有常有常无常无 发作时血流动力学影响发作时血流动力学影响多不明显多不明显多严重多严重 发作时发作时S1强度强度强弱一致强弱一致强弱多有不等强弱多有不等 心律心律绝对整齐绝对整齐略有不齐略有不齐 QRS波形态波形态右束支阻滞或预激图形右束支阻滞或预激图形V1单相单相R波、双相波、双相 qR、QR、Rs 心电轴心电轴多正常或右偏多正常或右偏常明显左偏常明显左偏 QRS时间时间常常0.

6、14s常常0.14s 房室分离房室分离无无常有常有 心室夺获及室性融合波心室夺获及室性融合波无无可有可有 发作与非发作时发作与非发作时QRS形态形态相同或起始向量一致相同或起始向量一致完全不同完全不同 刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法可突然终止或无效可突然终止或无效无效无效 食管食管ECG显示显示P波与波与QRS波有关波有关无关无关 恶性心律失常的院前识别和治疗12 三三. .室性心动过速（室性心动过速（VTVT） 1.1.室性早搏连续出现在三次以上；室性早搏连续出现在三次以上； 2.QRS2.QRS波群宽大畸形，心室率大多波群宽大畸形，心室率大多150-150- 200bpm200bpm；

7、3.RR3.RR间期基本匀齐或稍不匀齐；间期基本匀齐或稍不匀齐； 4.4.窦性窦性P P波有时可见，窦性波有时可见，窦性P P波与波与QRSQRS波波 群无关、自成节律，其频率慢于心室群无关、自成节律，其频率慢于心室 率，形成房室分离。有时。可见到心率，形成房室分离。有时。可见到心 室夺获和室性融合波室夺获和室性融合波. . 恶性心律失常的院前识别和治疗13 室性心动过速室性心动过速 恶性心律失常的院前识别和治疗14 加速性室性自搏心律加速性室性自搏心律 恶性心律失常的院前识别和治疗15 尖端扭转室速尖端扭转室速 恶性心律失常的院前识别和治疗16 连续快速的连续快速的QRSQRS波呈宽大畸波呈

8、宽大畸 形，形，T T波与主波方向相反，波与主波方向相反， 节律不齐，为室性心动过节律不齐，为室性心动过 速速 恶性心律失常的院前识别和治疗17 RonTRonT室性早搏引起的短室性早搏引起的短 阵室性心动过速阵室性心动过速 恶性心律失常的院前识别和治疗18 室性心动过速室性心动过速 恶性心律失常的院前识别和治疗19 房早伴差异性传导房早伴差异性传导 恶性心律失常的院前识别和治疗20 室性早搏室性早搏 恶性心律失常的院前识别和治疗21 连发连发( (三个三个) )室性早搏室性早搏 恶性心律失常的院前识别和治疗22 室性早搏二联律室性早搏二联律 恶性心律失常的院前识别和治疗23 室性早搏三联律室

9、性早搏三联律 恶性心律失常的院前识别和治疗24 室性早搏四联律室性早搏四联律 恶性心律失常的院前识别和治疗25 室性早搏室性早搏R on TR on T 恶性心律失常的院前识别和治疗26 多源室性早搏多源室性早搏 恶性心律失常的院前识别和治疗27 最严重的情况最严重的情况 无脉搏无脉搏 需紧急处理需紧急处理 恶性心律失常的院前识别和治疗28 恶性心律失常的院前识别和治疗29 四四. .宽宽QRSQRS心动过速的治疗心动过速的治疗 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速：心动过速： 首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、1212导联心电图导联心电图 若肯定为室速，利多

10、卡因虽可应用，放在胺碘若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘 酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上 速并差传，可用腺苷等速并差传，可用腺苷等 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、 利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时只可使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时只可使用 胺碘酮胺碘酮 恶性心律失常的院前识别和治疗30 血流动力学稳定血流动力学稳定 宽宽QRSQRS心动过速标准心动过速标准 规则心动过速，心率超过静息时窦性心动规则心动过速，心率超过静息时窦性心动 过速的上限（过速的上限（120bpm120bpm） 同

11、一的（单形性）同一的（单形性）QRSQRS形态，形态，QRSQRS间期间期 120ns120ns 没有意识受损或组织低灌注的体征或症状没有意识受损或组织低灌注的体征或症状 恶性心律失常的院前识别和治疗31 五五. .室性心律失常的处理原则室性心律失常的处理原则 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可 以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进 行急诊处理。行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电 除颤。除颤。 某些

12、室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并 于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况 （如低血钾、洋地黄中毒、（如低血钾、洋地黄中毒、QTQT延长综合征、可诱发严重延长综合征、可诱发严重 心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是 原发病和诱发因素的治疗。原发病和诱发因素的治疗。 恶性心律失常的院前识别和治疗32 稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序 普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因 正常心功能 胺碘酮 利多卡

13、因 同步电转复 EF 单形室速注意；可能需直接电转复 心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复 -阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 正常QT 病因治疗 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 长QT 纠正电解质 多形室速 评价有无QT延长 稳定室速 恶性心律失常的院前识别和治疗33 室性心律失常的急诊治疗室性心律失常的急诊治疗 多形性室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可一般血流动力学不稳定，可 蜕变为室颤蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长 恶性心律失常的院前识别和治疗34 六六. .房颤

14、房颤 1.1.各导联各导联P P波消失，而代之以波消失，而代之以f f波；波； 2. f2. f波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率350-350- 600bpm600bpm；f f波在波在V V1 1或或导联容易辨识；导联容易辨识； 3 RR3 RR间期绝对不整齐是最重要的诊断依据；间期绝对不整齐是最重要的诊断依据； 4 4若未经药物控制，心室率常快达若未经药物控制，心室率常快达100160bpm100160bpm。房颤并。房颤并 预激时，心室率可达预激时，心室率可达200bpm200bpm以上；以上； 5. 5. 长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量

15、减少，长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f f波可变波可变 得纤细而不易辨认，有时粗得纤细而不易辨认，有时粗f f波或波或U U 波会被误为波会被误为P P波；波； 6. QRS6. QRS波群时间，形态一般正常。当合并室内差异性传波群时间，形态一般正常。当合并室内差异性传 导、室速及导、室速及/ /或室早、束支阻滞、预激等时，或室早、束支阻滞、预激等时，QRSQRS增宽增宽 畸形。畸形。 恶性心律失常的院前识别和治疗35 心房颤动心房颤动 恶性心律失常的院前识别和治疗36 四四. . 心房扑动心房扑动 1.1.各导联各导联P P波消失，而代之以波消失，而代之以F F波；波； 2.F2.F

16、波呈波浪形或锯齿状状，形态大小一致，波呈波浪形或锯齿状状，形态大小一致，FFFF 间隔规整，多在间隔规整，多在、aVFaVF中清晰可见；中清晰可见； 3.3.房室传导比例多为房室传导比例多为2 2：1 1，心室率约等于，心室率约等于150bpm150bpm； 4.QRS4.QRS波群时间、形态一般正常，并室内差异性波群时间、形态一般正常，并室内差异性 传导时增宽畸形。传导时增宽畸形。 恶性心律失常的院前识别和治疗37 心房扑动心房扑动 恶性心律失常的院前识别和治疗38 五五. .阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 当心电图的当心电图的QRSQRS波群时间、形态正常，心室波群时间、形态正常

17、，心室 率率160220160220次次/ /分，节律匀齐，看不清明显分，节律匀齐，看不清明显 的心房活动时，统称之为阵发性室上性心的心房活动时，统称之为阵发性室上性心 动过速（动过速（PSVTPSVT）。）。 恶性心律失常的院前识别和治疗39 室上性心动过速室上性心动过速 恶性心律失常的院前识别和治疗40 连续快速的连续快速的QRSQRS波形成心动过速，波形成心动过速， QRSQRS波无宽大，波无宽大，R-RR-R节律匀齐，为节律匀齐，为 室上性心动过速，室上性心动过速，S-TS-T段下移为继段下移为继 发性心肌缺血发性心肌缺血 恶性心律失常的院前识别和治疗41 六六. .室上性心律失常院前

18、处理原则室上性心律失常院前处理原则 室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的 原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不 是强行减慢心率。是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些 频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律 性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室 率为主。率为主。 恶性心律失常的院前识别和治疗42 室上性心动过速：一

19、般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发 房颤最好能终止发作，大多数病例以减房颤最好能终止发作，大多数病例以减 慢心室率为院前处理目标。慢心室率为院前处理目标。 恶性心律失常的院前识别和治疗43 室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕 米、地尔硫卓）（米、地尔硫卓）（）和腺苷；）和腺苷； 也可选用也可选用阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮）、普罗帕酮 （aa）；）； 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电药

20、物不能终止时可考虑食管心房调搏或电 转复。转复。 恶性心律失常的院前识别和治疗44 室上性心动过速室上性心动过速 心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（bb）、胺碘酮）、胺碘酮 （aa）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（bb）。）。 恶性心律失常的院前识别和治疗45 房颤房颤/ /房扑房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间 长短，在院前可考虑立即电转复（长短，在院前可考虑立即电转复（）, ,或控制心室或控制心室 率。率。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不 论持续时间长短

21、，均需用药物控制室率。论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗）、钙拮抗 剂（剂（）、地高辛（）、地高辛（bb）。对常规控制室率措施无）。对常规控制室率措施无 效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（心功能受损（LVEFLVEF40%40%）时可考虑地高辛）时可考虑地高辛 （bb）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（bb）、胺碘酮（）、胺碘酮（bb）。）。 恶性心律失常的院前识别和治疗46 房颤房颤/ /房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/ /房扑一般应立即电转复。若房扑一般应立即电转复。若 考虑药物治疗时：考虑药

22、物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（bb）、）、 索他洛尔（索他洛尔（bb），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（bb）、）、 胺碘酮（胺碘酮（bb）、氟卡胺（）、氟卡胺（bb）。）。 心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 （bb）。）。 恶性心律失常的院前识别和治疗47 七七. .房室传导阻滞房室传导阻滞 l l 、二度、二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 1. PR1. PR间期逐渐延长，直至产生心室漏搏；间期逐渐延长，直至产生心室漏搏； 2.2. RPRP间期逐渐缩短；间期逐渐缩短； 3.3.长的长的PPPP波群时间、形态一般正常（除非波群时间、形态一般正常

23、（除非 合并室内传导异常）；合并室内传导异常）； 4.4.房室传导比例一般房室传导比例一般2 2：1 1，4 4：3 3等。等。 恶性心律失常的院前识别和治疗48 二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 1.1. 在心室漏搏之前，在心室漏搏之前，PRPR间期正常或延长，间期正常或延长， 常固定不变；常固定不变； 2.2. RR RR间期无明显变化；间期无明显变化； 3.3. 长的长的PPPP间期为短间期为短PPPP间期的整数倍；间期的整数倍； 4.4. 房室传导比例一般为房室传导比例一般为2 2：1 1，3 3：1 1等。等。 5.5.房室传导比例房室传导比例3 3：1 1以上称为高度房室传导以

24、上称为高度房室传导 阻滞。阻滞。 恶性心律失常的院前识别和治疗49 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 1.P1.P波与波与QRSQRS波群无固定的时间关系，波群无固定的时间关系，P P波频率快于波频率快于QRSQRS频率，频率， PPPP间隔与间隔与RRRR间隔和服其固定规律，间隔和服其固定规律，PRPR间期无固定关系；间期无固定关系；? ? 2.2. 心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P P波。波。 3.3. QRSQRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置，波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置， 如心室节律点位于希氏束分叉以上，如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRSQRS波群时间、形波群时间、形 态正常，心室率态正常，心室率35503550次次/ /分；当心室节律点位于希氏束分；当心室节律点位于希氏束 之下，之下，QRSQRS波群呈宽大畸形，心室率波群呈宽大畸形，心室率3535次次/ /分以下。分以下。 恶性心律失常的院前识别和治疗50 I I 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 恶性心律失常的院前识别和治疗51 IIII度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 （莫氏（莫氏I I型）型） 恶性