1赵德育改讲者幻灯ics在儿童哮喘治疗中的临床应用final05mg

1、ICS在儿童哮喘治疗中的在儿童哮喘治疗中的 临床应用临床应用 仅供医药专业人士参考 审批号：413713.022 有效期：2015/9/14-2016/9/14 南京医科大学附属南京医科大学附属 南京儿童医院呼吸科南京儿童医院呼吸科 赵德育赵德育 19501972198019871992199920002015 1950年代，雾化吸 入得到了长足的发 展，并广泛应用于 临床1 1980年代，雾化 吸入不断提高， 尤其是家用雾化 吸入1 1992年，研究证实 雾化吸入糖皮质激 素可显著改善年轻 哮喘患者病情2 2000年8月，普米克 令舒在美国被FDA 批准用于治疗12个 月-8岁的哮喘患者3

2、1972年，首个 使用定量吸入 器的吸入性激 素上市2 1987年，吸入性 布地奈德上市， 它运用是全新的 多剂量干粉吸入 器（都保）2 1999年，布地奈德 混悬液在中国上市 ，是目前国内唯一 的雾化吸入糖皮质 激素1 2015年10月，普 米克令舒0.5mg 新剂型即将上市 1940年代，医用 气溶胶的首次应 用，喷射雾化吸 入器得到改进1 1940 雾化吸入糖皮质激素的近代发展历程雾化吸入糖皮质激素的近代发展历程 1 JF Dessanges. Journal of aerosol medicine. 2001;14(1):65-71. 2 Mark Sanders. Primary C

3、are Respiratory Journal. 2007;16(2):71-81. 3 Szefler SJ, et al. J Allergy Clin Immunol. 2002;109(4):730-742. 哮喘高危儿童的早期识别哮喘高危儿童的早期识别 哮喘高危儿童的早期干预哮喘高危儿童的早期干预 哮喘高危的学龄前哮喘高危的学龄前 喘息儿童的管理喘息儿童的管理 哮喘儿童的长期管理目标哮喘儿童的长期管理目标 哮喘儿童的长期管理方案哮喘儿童的长期管理方案 哮喘确诊患儿需哮喘确诊患儿需 进行长期管理进行长期管理 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效

4、吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 在哮喘长期管理中的应用在哮喘长期管理中的应用 目录目录 婴幼儿喘息发病率高婴幼儿喘息发病率高 喘息在婴幼儿中是相当常见的，大约25-30%的婴 儿发生过至少一次喘息，而到三岁之前，发生过 喘息的比例则大约为40% 原因复杂 Lisa NW. The diagnosis of wheezing in children. Am Fam Physician, 2008, 8 (77): 1109-1114

5、 婴幼儿喘息综合症婴幼儿喘息综合症 哮哮 喘喘 病毒感染病毒感染 相关性相关性 喘息喘息 其其 他他 毛细支气管炎 闭塞性细支气管炎 反复牛奶吸入 原发性纤毛障碍等 没有诊断，如何有理由治疗？ 4个独立危险因素：过敏遗传史，喘息 发作3次，湿疹和复发性腹痛 婴幼儿哮喘诊断 既往3岁以上诊断哮喘，婴幼儿无哮喘诊断 评分法诊断婴幼儿哮喘 婴幼儿哮喘诊断归于儿童哮喘 婴幼儿哮喘诊断评分法 喘息发作3次3分 肺部出现喘鸣音2分 喘息症状突然发作史1分 有其他特应性病史1分 一、二级亲属中哮喘患病史1分 凡年龄凡年龄3 3岁，喘息反复发作者：岁，喘息反复发作者： 1. 总分5分，除外其他疾病者，诊断为婴

6、幼儿哮喘 2. 喘息发作只2次，或总分4分，诊断为可疑哮喘 喘一次-诊断毛细支气管炎 喘二次-可疑哮喘或喘息性支气管炎 喘三次以上-婴幼儿哮喘 儿童哮喘诊断标准 （中国儿童哮喘指南2008） 1.1.反复发作反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关；空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关； 2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长；音，呼气相延长； 3.3.支气管舒张剂治疗有显著疗效；支气管舒张剂治疗有显

7、著疗效； 4.4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 5.5.临床表现不典型者，行下列试验助诊：临床表现不典型者，行下列试验助诊： 有明显哮鸣音者：支气管舒张试验阳性；有明显哮鸣音者：支气管舒张试验阳性； 无哮鸣音者，且无哮鸣音者，且FEVFEV1 1 75%75%：支气管激发试验阳性。：支气管激发试验阳性。 学龄前儿童哮喘的诊断是挑战学龄前儿童哮喘的诊断是挑战! ! 学龄前儿童喘息的病因和转归不同；学龄前儿童喘息的病因和转归不同； 学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性；学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性； 肺功能、气道炎症指标不能常规开

8、展；肺功能、气道炎症指标不能常规开展； 哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检；哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检； GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGERGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，20112011 5岁以下儿童喘息的评估 80%以上的哮喘起始于3岁前 具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺 功能损害往

9、往开始于学龄前期 从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续 性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预 是必要的。 哮喘高危患儿早期即存在结构改变哮喘高危患儿早期即存在结构改变 mAPI阳性和阴性患者的比较 Katarina Berankova , et al. Pediatr Allergy Immunol 2014: 25: 136142. 研究将进行支气管内膜活检的研究将进行支气管内膜活检的30例儿童（例儿童（3-44月龄）根据月龄）根据API*分入两组：阳性组分入两组：阳性组14例，阴性例，阴性 组组16例，比较两组儿童基底膜厚度，结果表明，哮喘高危患儿基底膜厚度明显增厚（例，比较两组儿童基底膜

10、厚度，结果表明，哮喘高危患儿基底膜厚度明显增厚（3.58 m vs 2.71 m，P0.01），提示在疾病出现临床症状之前的早期患儿已经出现了导致进一步气道），提示在疾病出现临床症状之前的早期患儿已经出现了导致进一步气道 重塑的结构改变。重塑的结构改变。 *API阳性可判断为哮喘高危 对照组 （16例） 哮喘高危组 （14例） 儿童期喘息会导致儿童期喘息会导致成年期肺功能降低成年期肺功能降低 从未/很少喘息早期一过性喘息早期持续性喘息中期发作性喘息迟发性喘息 12岁时的岁时的FEV1（针对年龄、性别和身高调整）（针对年龄、性别和身高调整） 平均（平均（95% CI） 差异，差异，ml 0（参考

11、）25 (-57 to 108)-41 (-190 to 107) -97 (-192 to -2) -213 (-346 to - 81) P值值 0.550.580.050.01 18岁时的岁时的FEV1（针对年龄、性别和身高调整）（针对年龄、性别和身高调整） 平均（平均（95% CI） 差异，差异，ml 0（参考）33 (-68 到 134) -270 (-493 到 - 46) -220 (-351 到 - 89) -173 (-399 到到 53) P值值 0.520.020.010.13 一一项前瞻性队列研究随访了项前瞻性队列研究随访了620例过敏高危儿童，记录他们在例过敏高危儿童

12、，记录他们在12岁和岁和18岁时的呼吸症状和肺功能检查岁时的呼吸症状和肺功能检查 结果结果，采用采用回归分析确定喘息回归分析确定喘息表型与成年期肺功能的关系，表型与成年期肺功能的关系，除了早期一过性喘息，其他表型的哮喘风险除了早期一过性喘息，其他表型的哮喘风险 均均升高，且升高，且与与青少年时期的支气管扩张剂前青少年时期的支气管扩张剂前FEV1增长下降相关增长下降相关。 Lodge J, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2014, 189(11): 13511358. 与无喘息症状的儿童相比，哮喘患儿到与无喘息症状的儿童相比，哮喘患儿到成年期成年期 发展发展

13、为为COPD的风险增高的风险增高 相较于到7岁时无喘 息症状的患儿， 严重哮喘患儿发 展为COPD的风 险增加近32倍 哮喘患儿发展为 COPD的风险增 加近10倍 一项在澳大利亚进行的研究筛查了30000名7岁儿童，招募了479名哮喘儿童（通过问卷确诊）和对照 组儿童，每7年进行一次临床评估、问卷调查和肺功能检测，评估50岁时是否患有COPD。结果表明，哮喘 儿童在成人时发展为COPD的风险明显增高。 Tai A, et al. Thorax, 2014, 69(9): 805-10. 除了早期一过性喘息表型，除了早期一过性喘息表型， 其他喘息表型均与成年期哮喘风险增加相关其他喘息表型均与成

14、年期哮喘风险增加相关 早期一过性喘息早期持续性喘息中期发作性喘息迟发性喘息 12岁时患哮喘的 风险 - 18岁时患哮喘的 风险 - 一一项前瞻性队列研究随访了项前瞻性队列研究随访了620例过敏高危儿童，记录他们在例过敏高危儿童，记录他们在12岁和岁和18岁时的呼吸症状和肺功能检查岁时的呼吸症状和肺功能检查结果结果，采采 用用回归分析确定喘息回归分析确定喘息表型与成年期肺功能的关系，表型与成年期肺功能的关系，除了早期一过性喘息，其他表型的哮喘风险均升高；早期一过除了早期一过性喘息，其他表型的哮喘风险均升高；早期一过 性喘息也与性喘息也与12岁或岁或18岁时的肺功能不足相关岁时的肺功能不足相关。

15、-:未发现相关性，：P0.05 Lodge J, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2014, 189(11): 13511358. 哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿 在过去1年喘息4 4次次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素 次要危险因素： (1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息。 主要危险因素： (1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 4

16、6(10): 745-753. 哮喘预测指数哮喘预测指数可可有效地用于预测有效地用于预测 3岁内岁内喘息儿童发展为喘息儿童发展为持续性哮喘的持续性哮喘的危险性危险性 API是一种有效的用于预测是一种有效的用于预测3岁内喘息患儿岁内喘息患儿 发展为哮喘风险的指标发展为哮喘风险的指标 喘息患儿 年龄 OR*灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值 到6岁 （937例） 9.827.5%96.3%47.5%91.6% 到8岁 （775例） 5.816.3%96.7%43.6%88.2% 到11岁 （875例） 4.315.0%96.1%42.0%85.6% 到13岁 （653例） 5.714.8%97.0%

17、51.5%84.2% CASTRO-RODRGUEZ JA, et al. A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:14031406. 哮喘预测指数严格指标*阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增至4.3-9.8倍 哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘 *哮喘预测指数严格指标是指在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素 。

18、哮喘高危儿童的早期识别哮喘高危儿童的早期识别 哮喘高危儿童的早期干预哮喘高危儿童的早期干预 哮喘高危的学龄前哮喘高危的学龄前 喘息儿童的管理喘息儿童的管理 哮喘儿童的长期管理目标哮喘儿童的长期管理目标 哮喘儿童的长期管理方案哮喘儿童的长期管理方案 哮喘确诊患儿需哮喘确诊患儿需 进行长期管理进行长期管理 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 在哮喘长期管理中的应

19、用在哮喘长期管理中的应用 中国指南中国指南 抗哮喘药物治疗抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程 度和缩短喘息时间度和缩短喘息时间 反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘抗哮喘 药物诊断性治疗药物诊断性治疗26周周后进行再评估后进行再评估 学龄前喘息儿童必须定期学龄前喘息儿童必须定期（36个月个月）重新评估以判断是重新评估以判断是 否需要继续抗哮喘治疗否需要继续抗哮喘治疗 哮喘哮喘预测指数阳性的喘息患儿建议按照哮喘规范治疗预测指数阳性的喘息患儿建议按照哮喘规范治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学

20、组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 2015 GINA ：SABA加常规低剂量加常规低剂量ICS可用于可用于 喘息患儿的试验性治疗喘息患儿的试验性治疗 按需SABA加常规低剂量ICS治疗至少2-3个 月，可为哮喘的诊断提供依据 症状提示哮喘诊断，呼吸 道症状未得到控制和/或 喘息发作频繁喘息发作频繁（每个季节 3次及以上），应开始常常 规控制治疗规控制治疗，并评估患儿 的反应 对于可疑哮喘诊断，应重 复多次吸入SABA治疗， 常规控制试验性治疗常规控制试验性治疗也应 用于确认症状是否是由于 哮喘引起的 可疑哮喘诊断儿童（包括喘息患

21、儿） 2015 GINA. 临床试验表明，在具有间歇症状或变应原的儿童中，每日使用吸入糖皮质激素 是复发性喘息最有效的治疗药物 而间歇性高剂量吸入型糖皮质激素对于无间歇症状的病毒导致的中重度喘息患 儿是有效的 白三烯受体拮抗剂的作用并不太明确 Ducharme FM, et al. Lancet, 2014, 383: 15931604. 每日使用每日使用ICS是复发性喘息的有效治疗药物是复发性喘息的有效治疗药物 每日每日使用使用ICS可显著降低复发可显著降低复发性性喘息患儿喘息患儿 急性加重风险急性加重风险43% Ducharme FM, et al. Lancet, 2014, 383:

22、15931604. 每日使用每日使用ICS可可显著增加复发显著增加复发性性喘息喘息 患儿无哮喘天数比例患儿无哮喘天数比例 Ducharme FM, et al. Lancet, 2014, 383: 15931604. 小小 结结 早期从学龄前喘息儿童中识别出 哮喘高危患儿有利于疾病的控制 API是一种有效的用于预测用于预测3岁内岁内 喘息患儿发展为哮喘风险的指标喘息患儿发展为哮喘风险的指标 吸入型糖皮质激素是有效的治疗 药物 哮喘高危儿童的早期识别哮喘高危儿童的早期识别 哮喘高危儿童的早期干预哮喘高危儿童的早期干预 哮喘高危的学龄前哮喘高危的学龄前 喘息儿童的管理喘息儿童的管理 哮喘儿童的长

23、期管理目标哮喘儿童的长期管理目标 哮喘儿童的长期管理方案哮喘儿童的长期管理方案 哮喘确诊患儿需哮喘确诊患儿需 进行长期管理进行长期管理 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 在哮喘长期管理中的应用在哮喘长期管理中的应用 目录目录 儿童哮喘长期管理目标儿童哮喘长期管理目标 2008中国儿童支气管哮喘诊断 与防治指南 达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动

24、 维持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡 2015GINA 达到症状的良好控制和维持正常 的活动水平 将未来风险降至最低 1 2015 GINA 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 2015GINA对5岁及以下儿童哮喘 长期管理治疗方案推荐 第一级 （Step1） 第二级 （Step2） 第三级 （Step3） 第四级 （Step4） 首选控制 治疗方案 每日低剂量 ICS+按需使 用SABA 低剂量ICS 剂量加倍，3 个月后评估 继续使用 控

25、制药 物95:365370. 在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用 于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使 用全身激素的急性发作风险的差异。结果表明，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使 用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。 荟萃分析表明ICS较孟鲁司特可使哮喘患者 急性发作风险降低17% 雾化吸入布雾化吸入布地奈德在儿童地奈德在儿童哮喘长期管理中的哮喘长期管理中的推荐推荐剂量剂量 起始剂量起始剂量 ：0.5- 1mg/d 1-3个月个月 5岁及岁及

26、以下哮以下哮 喘儿童喘儿童 考虑升级治疗，考虑升级治疗， 起起 始剂量为始剂量为0.5 mg/d 的患儿可将剂量上的患儿可将剂量上 调至调至 1 mg/d，而起始剂，而起始剂 量为量为1 mg/d 的患的患 儿建议加用其他控儿建议加用其他控 制药物制药物 3个月后再评个月后再评 估估 评估评估 控制不良控制不良 控制良好控制良好 4-6周后再次评周后再次评 估，直至控制估，直至控制 达到控制可考虑降达到控制可考虑降 级，级， ，每次下调，每次下调 ICS剂量剂量25% 50%，直至，直至最低维最低维 持剂量持剂量0.25mg/d ，至少一年再停药，至少一年再停药 申昆玲, 等. 临床儿科杂志,

27、 2014, 32(6): 504-511. 轻度持续性轻度持续性哮喘患儿：与安慰剂相比，不同剂量的雾哮喘患儿：与安慰剂相比，不同剂量的雾 化吸入布地奈德治疗均可显著改善日间和夜间症状化吸入布地奈德治疗均可显著改善日间和夜间症状 与安慰剂组相比 夜间哮喘症状评分自基线改变 日间哮喘症状评分自基线改变 一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359359例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗 组（组（0.25mg 0.25mg qdqd，9191例；例；0.50mg 0.50mg qdqd，8383例；例；

28、1.0mg 1.0mg qdqd，9393例）和安慰剂组（例）和安慰剂组（9292例）。主要疗效终点为试验例）。主要疗效终点为试验 结束时患者日间和夜间哮喘症状评分自基线的改变值，次要疗效终点为与基线相比，需要改变药物方结束时患者日间和夜间哮喘症状评分自基线的改变值，次要疗效终点为与基线相比，需要改变药物方 案的天数、晨间和晚上案的天数、晨间和晚上PEFPEF和肺功能等。结果表明，与安慰剂组相比，不同剂量的雾化吸入布地奈德治和肺功能等。结果表明，与安慰剂组相比，不同剂量的雾化吸入布地奈德治 疗均可显著改善哮喘患儿日间和夜间症状。疗均可显著改善哮喘患儿日间和夜间症状。 KempJP,etal.O

29、nce-dailybudesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofpersistentasthmaininfants andyoungchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol,1999,83:231239. 轻度持续性轻度持续性哮喘患儿：与安慰剂相比，雾化吸入布地哮喘患儿：与安慰剂相比，雾化吸入布地 奈德奈德0.5mg和和1.0mg每天一次用药方案均可显著改善每天一次用药方案均可显著改善 患儿的肺功能患儿的肺功能 *与安慰剂组相比，P0.05 FEV1自基线改变（L) 一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入一项多中心，随机

30、，双盲，平行对照研究纳入359例持续性哮喘患儿，并分例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗为不同剂量布地奈德治疗 组（组（0.25mg qd，91例；例；0.50mg qd，83例；例；1.0mg qd，93例）和安慰剂组（例）和安慰剂组（92例）。例）。主要疗效终点主要疗效终点 为试验结束时患者日间和夜间哮喘症状评分自基线的改变值，次要疗效终点为与基线相比，需要改变为试验结束时患者日间和夜间哮喘症状评分自基线的改变值，次要疗效终点为与基线相比，需要改变 药物方案的天数、晨间和晚上药物方案的天数、晨间和晚上PEF和肺功能等。和肺功能等。结果表明，与安慰剂组相比，结果表明，与安慰剂组相比，

31、雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德0.5mg 和和1.0mg每天一次用药方案均可显著改善患儿的肺功能。每天一次用药方案均可显著改善患儿的肺功能。 KempJP,etal.Once-dailybudesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofpersistentasthmaininfants andyoungchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol,1999,83:231239. 中度持续性中度持续性哮喘患儿：哮喘患儿：与安慰剂相比，除与安慰剂相比，除0.25mg qd 治疗外，其他剂量雾化吸入布地奈德治疗均可显著控治疗外，其他剂

32、量雾化吸入布地奈德治疗均可显著控 制哮喘症状制哮喘症状 *P0.050,*P0.010,*P0.001vs安慰剂组 BakerJW,etal.AMultiple-dosing,Placebo-controlledStudyofBudesonideInhalationSuspensionGivenOnceor TwiceDailyforTreatmentofPersistentAsthmainYoungChildrenandInfants.Pediatrics,1999,103(2):414-421. 一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照，平行分组的研究纳入481例持续性哮喘患儿，分入不同剂量 雾

33、化吸入布地奈德治疗组，包括0.25mg qd治疗组（92例）、 0.25mg bid治疗组（97例）、 0.50mg bid治疗组（97例）、 1.0mg qd治疗组（93例），还有91例接受安慰剂治疗。根据每天两 次在家记录的哮喘评分来评估疗效，并测量流量峰值的变化。结果表明，与安慰剂组相比，除0.25 qd 治疗组外，其他布地奈德治疗均可显著改善哮喘症状，且只有0.50mg bid治疗可显著改善肺功能。 -0.19 -0.28 -0.4 -0.46 -0.37 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 -0.13 -0.28 -0.49 -0.42 -0.4 -0.5 -0.4

34、 -0.3 -0.2 -0.1 0 安慰剂组 （n=92） 布地奈德 0.25mgQD （n=92） 布地奈德 1.0mgQD （n=93） 布地奈德 0.50mgBID （n=96） 布地奈德 0.25mgBID （n=97） 安慰剂组 （n=92） 布地奈德 0.25mgQD （n=92） 布地奈德 0.25mgBID （n=97） 布地奈德 0.50mgBID （n=96） 布地奈德 1.0mgQD （n=93） 日间哮喘症状评分改变值 夜间哮喘症状评分改变值 * * * * * * 中度持续性中度持续性哮喘患儿：与安慰剂相比，雾化吸入布哮喘患儿：与安慰剂相比，雾化吸入布 地奈德地奈德0

35、.5mg BID治疗可显著改善肺功能治疗可显著改善肺功能 0.04 0.07 0.08 0.17 0.11 0 0.05 0.1 0.15 0.2 FEV1较基线的改善值(L/min) 安慰剂组 （n=28） 布地奈德 0.25mgQD （n=31） 布地奈德 0.25mgBID （n=33） 布地奈德 0.5mgBID （n=29） 布地奈德 1.0mgQD （n=34） *与安慰剂组相比，P0.050 * 一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照，平行分组的研究纳入481例持续性哮喘患儿，分入不同剂量 雾化吸入布地奈德治疗组，包括0.25mg qd治疗组（92例）、 0.25mg bid治疗组（

36、97例）、 0.50mg bid治疗组（97例）、 1.0mg qd治疗组（93例），还有91例接受安慰剂治疗。根据每天两 次在家记录的哮喘评分来评估疗效，并测量流量峰值的变化。结果表明，与安慰剂组相比，除0.25 qd 治疗组外，其他布地奈德治疗均可显著改善哮喘症状，且只有0.50mg bid治疗可显著改善肺功能。 Baker JW, et al. A Multiple-dosing, Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of

37、Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421. 雾化吸入布地奈德可显著雾化吸入布地奈德可显著改善哮喘患儿的改善哮喘患儿的生活质量生活质量 79.9 84 70 75 80 85 90 FS-II（R）*总评分 布地奈德治疗组（161例）色甘酸钠治疗组（139例） 一项为期一项为期52周的随机试验将周的随机试验将335例例2-6岁的轻中度持续性哮喘患儿分入布地奈德混悬液治疗组（岁的轻中度持续性哮喘患儿分入布地奈德混悬液治疗组（0.5mg/d， 168例）和色甘酸钠雾化液治疗组

38、（例）和色甘酸钠雾化液治疗组（20mg，qid，167例），治疗例），治疗8周，采用儿童哮喘护理者生活质量调查问周，采用儿童哮喘护理者生活质量调查问 卷（卷（PACQLQ）和功能状态调查问卷（）和功能状态调查问卷（FS-IIR）等在基线、第）等在基线、第8、28、52周调查护理者和患儿的生活质量。结周调查护理者和患儿的生活质量。结 果表明，布地奈德治疗组的护理者和患儿的生活质量均优于色甘酸钠治疗组。果表明，布地奈德治疗组的护理者和患儿的生活质量均优于色甘酸钠治疗组。 Murphy KR, et al. Pediatrics 2003;112:e212e219. *FS-II（R）调查问卷包括

39、14项与疾病无关的对于健 康状况的问题，可用于判 断哮喘患儿的健康状况， 评分越高，说明健康状况 越好 雾化吸入布地奈德可显著改善雾化吸入布地奈德可显著改善 哮喘患儿护理者的生活质量哮喘患儿护理者的生活质量 一项为期一项为期5252周的随机试验将周的随机试验将335335例例2-62-6岁的轻中度持续性哮喘患儿分入布地奈德混悬液治疗组（岁的轻中度持续性哮喘患儿分入布地奈德混悬液治疗组（0.5mg/d0.5mg/d， 168168例）和色甘酸钠雾化液治疗组（例）和色甘酸钠雾化液治疗组（20mg20mg，qidqid，167167例），治疗例），治疗8 8周，采用儿童哮喘护理者生活质量调查问周，采

40、用儿童哮喘护理者生活质量调查问 卷（卷（PACQLQPACQLQ）和功能状态调查问卷（）和功能状态调查问卷（FS-IIRFS-IIR）等在基线、第）等在基线、第8 8、2828、5252周调查护理者和患儿的生活质量。周调查护理者和患儿的生活质量。 结果表明，布地奈德治疗组的护理者和患儿的生活质量均优于色甘酸钠治疗组。结果表明，布地奈德治疗组的护理者和患儿的生活质量均优于色甘酸钠治疗组。 Murphy KR, et al. Pediatrics 2003;112:e212e219. PACQLQ总评分#PACQLQ情绪评分 PACQLQ活动评分 *：与色甘酸钠组相比P0.001，：与色甘酸钠组相

41、比P0.01 #：PACQLQ调查问卷包括13个问题，其中4个与活动相关，9个与情绪相关，评分越高，说明生活质量越高。 雾化吸入布地奈雾化吸入布地奈德德用于哮喘儿童的临床获益用于哮喘儿童的临床获益 雾化吸入布地奈德治疗用于哮喘儿童可显著控制哮 喘症状 雾化吸入布地奈德治疗用于哮喘儿童可显著改善肺 功能 雾化吸入布地奈德治疗用于哮喘儿童可显著改善患 儿生活质量，并增加活动时间 长期、规范的长期、规范的ICS维持治疗可使哮喘儿童维持治疗可使哮喘儿童 达到良好的疾病控制状态，达到良好的疾病控制状态， 那么，什么时候才能停药呢？那么，什么时候才能停药呢？ 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘

42、诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 中国指南对于ICS 停药指证的描述 李敏, 等. 临床儿科杂志, 2008;26:430-432. ICS治疗后治疗后3个月个月多数哮喘多数哮喘儿童肺功能儿童肺功能可可恢复正常恢复正常 儿童哮喘治疗后气道反应性的变化儿童哮喘治疗后气道反应性的变化需要较长时间需要较长时间 气道高反应性恢复气道高反应性恢复 正常需要较长时间，治疗正常需要较长时间，治疗2年后年后，40的患儿支气的患儿支气 管激发试验转为阴性管激发试验转为阴性 李敏, 等. 临床儿科杂志, 2008;26:430-432. 哮喘疗程与停药后发作的关系哮喘

43、疗程与停药后发作的关系 研究 人数 (名) 年龄 (岁) 预防 药物 治疗时 间(月) 停药后 随访时 间（月） 控制 良好 轻度喘息 (ABA能缓解） 反复发作 孙丽红765-12 布地纳德 干粉剂 26.4 (20-39） 24 62% (51例） 11.8% (9例) 2例停药失 败，14例 减药中失败 Fonseca1022-11倍氯米松 25.5 (4-84） 12 72.5% (74例) 27.5% (28例) Jayasiri732-12 倍氯米松/ 布地纳德 27.4 (20-44) 97.1 78% (57例） 19% (14例) 0.027% (2例) 孙丽红 , 等. 中

44、国热带医学, 2009,9(8):1512-1513. Fonseca MT, et al. J asthma. 2005 Jul-Aug;42(6):479-85. Perera JC. Respirology. 2005; 10: 385388 Stojkovi-Andjelkovi A, et al. Srp Arh Celok Lek. 2011 May-Jun;139(5-6):316-21. Stojkovi等：儿童哮喘治疗时间应至少至少2 2年年 在疗程和在疗程和/或控制时间的基础上或控制时间的基础上 综合考虑其他影响因素提出个体化的停药方案综合考虑其他影响因素提出个体化的停药方

45、案 病情程度 非发作季节 AHR正常 过敏体质 遗传背景 疗程2年和/ 或最低剂量 激素控制1 年无反复 FeNo 正常 AHR 正常 过敏 体质 遗传 背景鼻炎 非发作 季节 病情程 度 肺功能 正常 建立综合的指标对指标进行分级，以一项指标为主， 其他指标为辅，按级评分，用评分法指导停药 哮喘高危儿童的早期识别哮喘高危儿童的早期识别 哮喘高危儿童的早期干预哮喘高危儿童的早期干预 哮喘高危的学龄前哮喘高危的学龄前 喘息儿童的管理喘息儿童的管理 哮喘儿童的长期管理目标哮喘儿童的长期管理目标 哮喘儿童的长期管理方案哮喘儿童的长期管理方案 哮喘确诊患儿需哮喘确诊患儿需 进行长期管理进行长期管理 吸

46、入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 在哮喘长期管理中的应用在哮喘长期管理中的应用 目录目录 长期布地奈德治疗并不影响骨密度长期布地奈德治疗并不影响骨密度 也不增加骨折发生率也不增加骨折发生率 5.7 5.1 0 1 2 3 4 5 6 骨折发生率（/100人年） 布地奈德组（311例）安慰剂组（418例） 0.17 0.18 0 0.05 0.1 0.15 0

47、.2 骨密度改变值（g/cm2） 布地奈德组（311例）安慰剂组（418例） P=0.59 P=0.53 一项研究将1041例轻中度哮喘儿童随机分入布地奈德治疗组（200g，bid，311例）、奈多罗米组（8mg， bid，312例）和安慰剂组（418例），治疗4-6年，比较三组患者的哮喘控制状况。结果表明，与安慰剂组 相比，布地奈德组患者骨密度和骨折发生率并无差异。 Szefler S , et al. N Engl J Med, 2000, 343:1054-63. 研究纳入患者例数研究组和对照组ICS剂量和疗程主要结果 AgertoftL, etal.2000 1 211例哮喘患 儿 1

48、42例接受布地奈德治疗 （每日平均剂量412g，平 均治疗时间9.2年）的哮喘儿 童，18例未接受ICS治疗的 哮喘儿童和51例接受布地奈 德治疗患儿的健康的兄弟姐 妹 布地奈德：平均412g (110-877) 平均9.2（3-13年） 布地奈德组（412g (110-877)）在平均9.2 （3-13年）年之后达到 了成人身高 ErcegD, Etal20122 844例49.5 岁之间持续性 哮喘儿童 245例未使用ICS，545例使 用ICS（布地奈德或氟替卡松） 联用或不联用鼻内激素 从2006年10月至2009年2 月 使用ICS的儿童 (0.1870.0044 mm/day)和未

49、使用ICS的 儿童（(0.180 mm/day0.0055)）线 性生长速度无差异。 PedersenS, etal.20043 2938例5-15 岁轻度持续性 哮喘患者 接受布地奈德患儿和未使用 激素的同龄儿童 11岁以下的儿童接受布地奈 德干粉剂吸入200g治疗， 11岁以上的儿童接受布地奈 德400g治疗，每天一次。 治疗3年后均接受布地奈德 治疗，持续2年 布地奈德治疗2年及5年 后，患儿的身高与未用激 素的同龄儿童相比均无显 著差异。 1.Agertoft L, et al. N Engl J Med 2000;343:1064-9. 2. Erceg D et al. Med S

50、ci Monit. 2012 Sep;18(9):CR564-8. 3. Pedersen S, et al. ATS, 2004, Abstract A37. 长期使用推荐剂量的布地奈德治疗长期使用推荐剂量的布地奈德治疗 并不影响哮喘患儿的身高并不影响哮喘患儿的身高 吸入吸入布地奈德长期控制哮喘不影响儿童身高布地奈德长期控制哮喘不影响儿童身高 1PedersenS,etal.Growthandadultheightinchildrentreatedwithbudesonidefor5yearsintheSTARTstudy. ATS,2004,AbstractA37. START研究1：一项

51、为期5年的国际多中心研究纳入2938例5-15岁轻度持续性哮喘患者， 11岁以下的儿童接受布地奈德干粉剂吸入200g治疗，11岁以上的儿童接受布地奈德 400g治疗，每天一次。治疗3年后均接受布地奈德治疗，持续2年，观察患儿的身高。 START研究结果：布地奈德治疗2年及5年后，患儿的身高与未用激素的同龄儿童相比均 无显著差异。 哮喘高危儿童的早期识别哮喘高危儿童的早期识别 哮喘高危儿童的早期干预哮喘高危儿童的早期干预 哮喘高危的学龄前哮喘高危的学龄前 喘息儿童的管理喘息儿童的管理 哮喘儿童的长期管理目标哮喘儿童的长期管理目标 哮喘儿童的长期管理方案哮喘儿童的长期管理方案 哮喘确诊患儿需哮喘确

52、诊患儿需 进行长期管理进行长期管理 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的疗效 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的安全性 吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性吸入型糖皮质激素用于哮喘长期管理的依从性 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 在哮喘长期管理中的应用在哮喘长期管理中的应用 目录目录 哪些因素影响哮喘治疗依从性？哪些因素影响哮喘治疗依从性？ 影响哮喘患者依从性的5大因素 害怕药物的副作用 认为药物没有作用或不需要 认为只需要间断用药 药物使用不方便 药物花费 Bruce G. Bender Patient ide

53、ntified barriers to asthma treatment adherence responses to interviews, focus groups, and questionnaires Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 107 130 可以通过改进药物剂 型/规格来解决 系统性综述：治疗系统性综述：治疗依从性好可降低依从性好可降低严重严重 哮喘哮喘急性发作的风险急性发作的风险 一项系统性综述纳入了一项系统性综述纳入了5项比较儿童哮喘治疗依从性对急性发作住院或急诊风险影响的研究，其中有项比较儿童哮喘治疗依从性对急性发作住院或急诊风险影

54、响的研究，其中有4项研项研 究结果均表明，治疗依从性好可降低严重哮喘急性发作的风险。究结果均表明，治疗依从性好可降低严重哮喘急性发作的风险。 Engelkes M, et al. Eur Respir J 2014; in press. DOI:10.1183/09031936.00075614 ICS依从性好可降低急性发作至急诊或住院的风险依从性好可降低急性发作至急诊或住院的风险 0 0.5 1 1.5 2 哮喘急性发作至急诊的风险哮喘急性发作住院的风险 控制药物占总药物比值0.5与比值0.5的哮喘儿童相比， 哮喘急性发作至急诊或住院的风险 OR=1.21（1.14,1.27） OR=1.7

55、0（1.45,1.98） 一项回顾性研究纳入一项回顾性研究纳入Medicaid人群中人群中43156例例5-12岁哮喘儿童，根据控制药物与总药物比值是否大于岁哮喘儿童，根据控制药物与总药物比值是否大于0.5 分分入两组，比较两组患儿因急性发作至急诊或住院的风险。结果表明，控制药物依从性差的患儿因哮喘急性入两组，比较两组患儿因急性发作至急诊或住院的风险。结果表明，控制药物依从性差的患儿因哮喘急性 发作至急诊的风险增加发作至急诊的风险增加21%，住院风险增加，住院风险增加70%。 Rust G, et al. J Asthma, 2013, 50(7): 769-775. ICS依从性采用控 制药物占总药物 比值来确定 雾化吸入布地奈德治疗依从性好雾化吸入布地奈德治疗依从性好 可降低哮喘再次住院或急诊的风险可降低哮喘再次住院或急诊的风险 一项来自一项来自佛罗里达佛罗