儿科病史询问及体格检查特点

1、 儿科病史询问及体格检查特点 作者: 日期: 儿科病史询问及体格检查特点 一、病史特点 （一）一般项目 一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓 名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式（如电话）、病史叙述者及 其与患儿的关系、病史的可靠程度。 关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用 月表示，如3月,如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是 3个月15天,应写成 315月，不能写成3-月，未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即 6个月小儿不 302 能用f（6,12）岁表示，更不能写成 错误! 岁；一岁以上小儿年龄单位用岁 表示，如1岁，如

2、果不是整数岁也用带分数表示，如1岁4个月小儿应写成1 错误 !岁，不可写成1 错误!岁。 （二）主诉 指患儿就诊的主要症状和时间。尽量简炼，用最简短的语言 表达最重要的信息。如发热3天；咳嗽5天。 （三）现病史 为病史的主要部分，包括6个方面的内容。诱因；主要 症状及其发展经过；次要症状及其发展经过；有鉴别意义的阴性表现；诊治 经过（包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。一般情况， 包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。注意在描述 临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。这样才能全面反应患儿的病史， 有利于作出正确的诊断。 （四）个人史 1 出生史：母孕期

3、的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产 次，出生体重;分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，如果 是剖腹产,应该问明其原因,出生时有无窒息或产伤,A pg ar评分结果。 2. 喂养史：出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂 养）、方法（每天喂哺次数、每次喂哺量）以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。 年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。 3. 生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。如体重和身高增长情况、 前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、 听、味、皮肤等）、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等

4、。学龄 儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。 4. 习惯与行为：包括饮食、睡眠、个人卫生、锻炼等习惯，注意有无不良行 为。 （五）既往史 包括以往疾病史和预防接种史。一般勿需进行系统回顾, 年长儿和病程较长及病情复杂的患儿可进行系统回顾。 1. 既往病史：既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；小儿常见的 传染病史；有无药物或食物过敏史。 2. 预防接种史：根据我国卫生部规定的儿童计划免疫程序逐一询问。何 时接种何种疫苗，接种后有无反应。对非计划免疫范畴的意愿性疫苗的接种也要 记录。 （六）家族史家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；父母是 否近亲婚配、既往母亲分娩情况、同胞的健康情况

5、（死亡者应了解原因和死亡年 龄）。 （七）社会史 父母婚姻质量、文化程度、职业、家庭经济情况、居住环境 卫生情况、周围是否有传染病流行以及与传染病患者接触的密切程度。 注:病史是医师对患儿客观表现的如实记录，记录的是患儿家属或患儿自己 的语言，医生不能用自己的观点加以评价正常与否。 二、体检特点 （一）一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸 围等。无特殊情况，3岁以内不量血压,3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。 （二） 一般状况包括营养、发育、神志、表情、对周围事物的反应、体位、 行走姿势、哭声、语言对答情况、检查合作程度等。 （三） 皮肤和皮下组织皮肤的颜色（红润、苍白

6、、黄染、紫绀、潮红）、皮 疹（分布部位、形态、颜色、压之是否褪色、是否咼出皮面、是否有脱屑）、瘀 点（斑）、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、 有无水肿及水肿的性质、是否有皮下结节等。 （四）表浅淋巴结包括耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、 锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位的淋巴结。检查和记录均应按上述 顺序。注意各部位淋巴结的大小、数目、活动度、质地、压痛、表面是否光滑等。 正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结。 （五）头部及其器官 1. 头颅：观察大小、形状，毛发颜色及分布，前囟门大小、有无凹陷或隆起 及其紧张度；小婴儿要观察有无

7、枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。 2. 面部:注意有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低、双耳位置和形状。 3. 眼：眼睑（是否有睑内翻，上眼睑下垂，眼睑闭合障碍，眼睑水肿等）、 结膜（是否充血、苍白、发黄及出血等，有无颗粒和滤泡，眼分泌物多少、性状等）、 眼球（有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤等）角膜（是否透明、有无混浊、 云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、K F环等）、巩膜（是否瓷白色、有无 黄染）、瞳孔（大小、形状、对光反射、集合反射等）。 4 .耳：耳廓（外形、大小、位置、双侧对称性，是否有畸形、红肿、牵拉 痛等）、外耳道（有无畸形、异常分泌物等）、乳突（是否有红肿、压痛、附近 是否有

8、痿管）。 5. 鼻:观察鼻外形（颜色及形状），注意有无鼻翼扇动，鼻中隔是否有偏曲或 穿孔，鼻粘膜是否有充血、出血，鼻腔分泌物颜色、性状以及通气情况，鼻窦有 无压痛等。 6 . 口腔：口唇（色泽有无苍白、紫绀、干燥、水肿、口角糜烂、疱疹等）、 口腔内颊粘膜、牙龈、上腭（有无充血、出血、肿胀、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、 腮腺开口处有无红肿及分泌物）、牙齿（数目，色泽，有无龋齿、义齿、残根、 缺齿以及数目、部位等）、舌（感觉、运动和形态，舌质、舌苔的颜色，是否有地 图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌等）、咽部及扁桃体（有无充血、 出血、疱疹、脓点、脓栓、伪膜、溃疡、滤泡增生、咽后壁脓肿及其分泌物

9、等， 扁桃体大小的分度）、口腔的气味。 注意牙齿的表示方法：乳牙用罗马数字，恒牙用阿拉伯数字。 V IV II I II I I II III I V V 87 65 43 2 1 123 4 56 78 V IV I II II II II II I I V V 87 6 5 43 2 11 2 345 6 7 8 乳牙表示法恒牙表示法 7.腮腺：是否有肿大，是一侧肿大还是双侧肿大，如肿大应注意其大小、 质地、表面、边缘、压痛等。 （六）颈部：外形是否对称，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，有无包块，活动是 否受限，甲状腺有无肿大，气管是否居中，颈静脉充盈及搏动情况。 （七）.胸部 1. 胸廓有无

10、畸形（如鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟等）；两侧是否对 称、心前区有无隆起；肋间隙有无饱满、凹陷、增宽或变窄；胸壁有无静脉曲张、 皮下气肿、压痛等。 2 .肺 （1）望诊：观察呼吸频率、节律、呼吸幅度、是否有呼吸困难等。（如吸气 性呼吸困难表现为“三凹征”，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷，呼气 性呼吸困难表现为呼气延长）。 （2 ）触诊：双侧语颤是否对称，有无增强、减弱的改变，年幼儿利用啼哭时检 查，称哭颤。有无胸膜摩擦感。 （3 ）叩诊：肺部叩诊音（清音、过清音、鼓音、浊音、实音等）、双侧是否对 称。叩击小儿胸部手法要轻，也可以用食中两个手指并拢直接叩诊。小儿可以不 叩肺下界移动度。

11、（4 ）听诊:即正常呼吸音（包括气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼 吸音、肺泡呼吸音）；异常呼吸音（包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、 异常支气管肺泡呼吸音）；啰音（包括湿啰音、干啰音、）；语音共振和胸膜摩擦 音的听诊。正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩 胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。听诊时尽量 保持小儿安静，利用小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿啰音。 3. 心 （1）望诊：观察心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围。正常小儿搏动 范围在2 3cm之内,肥胖小儿不易看到心尖搏动。 （2）触诊：检查心尖搏动的位置，心前区有无震颤，并应

12、注意震颤出现的部 位和时期（收缩期、舒张期或连续性），有无心包摩擦感。 （3）叩诊:3岁以内婴幼儿无特殊情况时一般只叩心脏左右界 ；叩左界时从心 尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内 几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时 即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录。3岁以上小儿或有心脏病患儿， 心脏叩诊方法同成人。各年龄小儿正常心界见表。 表各年龄小儿正常心界 年龄 左界 右界 12岁 左乳线内0.5-lcm 右胸骨线 （4 ）听诊：包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。小婴儿第一心音与 第二心音响度几乎相等；随年龄的增

13、长，心尖部第一心音较第二音响，而心底部 第二音超过第一音。小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响（P2A 2 ）。有时可出现吸气性第二心音分裂。学龄前期和学龄期儿童可于肺动脉瓣区 或心尖部听到收缩期杂音或窦性心律不齐，属于生理现象。 血管:脉率、脉律、脉搏强弱、脉波（有无水冲脉、交替脉、奇脉等） ，有无 血管杂音（静脉杂音、动脉杂音）以及周围血管征 （包括水冲脉、枪击音、D u r ozi cz双重杂音、毛细血管搏动征）等。 （八）腹部 1. 望诊腹部外形（膨隆、凹陷）、呼吸运动（腹式呼吸运动是否存在、 是否受限）、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及其他（如皮疹、色素、腹纹、瘢痕、 疝、脐部、

14、上腹部搏动）等。在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波。 2. 触诊 包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹腔脏器（肝、脾、胆囊、肾、 膀胱、胰腺）、腹部肿块、液波震颤、振水音检查等。检查者的手应温暖、动作 要轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。检查腹部压痛时要观察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下扪及1 2cm,质软无压痛；67岁后 右肋下不应触及。小婴儿左肋下偶可触及脾脏边缘。 3 叩诊 包括腹部叩诊音（鼓音、浊音、实音）、肝脏（上、下界及叩击 痛）及胆囊（叩击痛）叩诊、胃泡鼓音区及脾叩诊、移动性浊音、肋脊角叩痛、膀 胱叩诊。 4 .听诊 包括肠鸣音（频率、音调）、血管杂音（

15、部位、性质、强弱）、摩擦 音、搔弹音。 （九）脊柱和四肢脊柱弯曲度（生理性弯曲、病理性变形）、脊柱活动度、 脊柱压痛及叩痛；四肢比例、有无畸形（“O型或“X”型腿、手镯、脚镯、 杵状指、匙状指、多指（趾）畸形）、有无红肿压痛及活动受限等。 （十）肛门和外生殖器有无畸形（如先天性肛门闭锁、尿道下裂、两性 畸形）、肛裂、肛漏；女孩有无阴道畸形、分泌物异常；男孩有无隐睾、包皮过 长、包茎、鞘膜积液和腹股沟疝等。 （十一）神经系统 1. 生理反射浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深 反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）。 2. 病理反射Ba b in ski 征、Oppe nheim征、Gor don 征。 3. 脑膜刺激征 颈强直、Ke rn ig征、Brud zi ns k i征。 新生儿期还应检查原始反射，如觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反 射等。判断神经反射的临床意义应结合患儿年龄来考虑，如新生儿和小婴儿期提 睾反射、腹壁反射较弱或