医学交流课件：Maneuvers and Procedures_cc_other_news_maneuvers_ZH[1part]

1、1 Internal use onlyInternal use only Drger Ventilator Maneuvers and Procedures 2 Internal use onlyInternal use only Objectives Extend therapeutic knowledge of the Drger Evita Series ventilator Drger Evita 系列呼吸机治疗应用知识系列呼吸机治疗应用知识 Specific topics: NIF P 0.1 RSBi Trend Screens Inspiratory / Expiratory h

2、old Internal Nebulization Humidification: active/passive 3 Internal use onlyInternal use only Glossary CPAP: 持续气道正压持续气道正压 C: 顺应性顺应性 etCO2: 呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压 HME: 热与湿度交换器（人工鼻）热与湿度交换器（人工鼻） MV: 分钟通气量分钟通气量 NIF: 最大吸气负压最大吸气负压 Negative Inspiratory Force (may also be known as Negative Inspiratory Pressure

3、or Maximum Inspiratory Pressure) PSV: 压力支持通气压力支持通气 RSBi: 浅快呼吸指数浅快呼吸指数 P 0.1: 口腔闭合压口腔闭合压 f: 呼吸频率呼吸频率 R: 气道阻力气道阻力 SIMV: 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 4 Internal use onlyInternal use only Maneuvers and Procedures NIF / P 0.1 / RSBi 脱机参数脱机参数 任意一个参数都不能单独作为脱机的指征或依据任意一个参数都不能单独作为脱机的指征或依据 德尔格德尔格EvitaEvita系列呼吸机可以显示系列呼吸机可以

4、显示P 0.1 P 0.1 和和 RSBiRSBi 的变化趋势的变化趋势 5 Internal use onlyInternal use only Negative Inspiratory Force (NIF) 导致脱机失败的常见原因是呼吸肌乏力或呼吸肌疲劳导致脱机失败的常见原因是呼吸肌乏力或呼吸肌疲劳 NIF可作为肌肉疲乏程度和胸腔扩张收缩功能的度量可作为肌肉疲乏程度和胸腔扩张收缩功能的度量 导致呼吸肌乏力的常见原因有导致呼吸肌乏力的常见原因有: Malnutrition/营养不良营养不良 由于呼吸功增加导致的呼吸机疲劳，急性病变导致的神经病变由于呼吸功增加导致的呼吸机疲劳，急性病变导致的

5、神经病变 Quadriplegia/四肢麻痹、瘫痪？四肢麻痹、瘫痪？ 酸碱失恒（内环境紊乱）酸碱失恒（内环境紊乱） 6 Internal use onlyInternal use only NIF 成年男性平均成年男性平均NIF为为-80 到到 -120 cm H2O 成年女性平均成年女性平均NIF为为-60 到到 -90 cm H2O 脱机成功的患者，脱机成功的患者，NIF通常小于通常小于-30 cm H2O NIF的精确测量需要患者的全力配合的精确测量需要患者的全力配合 7 Internal use onlyInternal use only NIF Reliability 在在NIF作为

6、脱机预测值问题上，多项研究结果差异巨大。这表明也许作为脱机预测值问题上，多项研究结果差异巨大。这表明也许NIF测量需要测量需要 患者更好的配合，或者患者更好的配合，或者NIF本身就不是一个可靠性很高的测试。本身就不是一个可靠性很高的测试。 Sahn and Lakshminarayan 如果如果 NIF 小于-30 cm H2O，则100% 成功拔管 如果如果 NIF 大于-20 cm H2O，则100% 无法维持自主呼吸 研究显现NIF是非常好的预测值 （Study suggested GOOD predictive value ） Tahvanainen 如果如果 NIF 小于-30 cm

7、 H2O : 仍有26的脱机失败 如果如果 NIF 大于-30 cm H2O， 仍然不断有病人脱机成功 研究显示NIF是无特异性的预测值 （Study suggested FAIR predictive value） Yang and Tobin 如果如果 NIF 小于-30 cm H2O : 阳性预测值为：0.58 Positive predictive value: 0.58 如果如果 NIF 大于-30 cm H2O 阴性预测值为: 0.55 研究表明NIF几乎不能作为一个预测值 Study suggested LITTLE predictive value 8 Internal use

8、 onlyInternal use only NIF 通常情况下测通常情况下测NIF需要使用测压表进行测量，通常测压表接在呼需要使用测压表进行测量，通常测压表接在呼 吸管路上吸管路上 当呼吸回路关闭时，患者用最大的力量吸气当呼吸回路关闭时，患者用最大的力量吸气 选择负压最大的三次作为测量值选择负压最大的三次作为测量值 9 Internal use onlyInternal use only NIF on Evita Series Ventilator NIF可以在任何通气模式下测量可以在任何通气模式下测量 当呼气保持时，测量患者的最大吸气努力当呼气保持时，测量患者的最大吸气努力 PEEP和和C

9、PAP水平对水平对NIF测量无影响测量无影响 当呼气保持时，患者的呼吸回路关闭，这时可测量患者的吸气努力。当呼气保持时，患者的呼吸回路关闭，这时可测量患者的吸气努力。 10 Internal use onlyInternal use only NIF NIF Example NIF独立于独立于PEEP和和CPAP PEEP / CPAP t A)NIF = - 3 cm H2o B)NIF = -12 cm H2o 10 5 - 5 - 10 0 2 - 7 AB 11 Internal use onlyInternal use only Occlusion Pressure (P 0.1)

10、P0.1是一脱机参数，与气道阻力、肺顺应性、气流是一脱机参数，与气道阻力、肺顺应性、气流/气管插管内径的无关气管插管内径的无关 P0.1与呼吸中枢驱动力呈相关性，多数病例表明呼吸衰竭导致呼吸中枢驱与呼吸中枢驱动力呈相关性，多数病例表明呼吸衰竭导致呼吸中枢驱 动力增加动力增加 当呼吸衰竭问题解决后，呼吸驱动力下降当呼吸衰竭问题解决后，呼吸驱动力下降 P0.1不应当单独作为脱机指征不应当单独作为脱机指征 12 Internal use onlyInternal use only P 0.1 具有临床价值来判断、滴定呼吸机支持具有临床价值来判断、滴定呼吸机支持 有些研究建议将有些研究建议将P0.1与

11、呼吸频率或与呼吸频率或RSBi 联合应用，以增加特异性联合应用，以增加特异性 如果没有精确的压力监测系统则很难测量如果没有精确的压力监测系统则很难测量P0.1,因此平常并不使用因此平常并不使用 并不是所有呼吸机都能测量并不是所有呼吸机都能测量P0.1 13 Internal use onlyInternal use only P 0.1 在吸气开始时在吸气开始时0.1秒，反映吸气的努力秒，反映吸气的努力 与呼吸驱动力成正相关与呼吸驱动力成正相关 独立于膈肌的收缩力量，反映中枢或神经肌肉接头的呼吸驱动力独立于膈肌的收缩力量，反映中枢或神经肌肉接头的呼吸驱动力 当当P0.1约为约为1-4 cm H

12、2O 时，表明脱机可能成功。时，表明脱机可能成功。 通常口腔闭合压的变化范围，最高一般为通常口腔闭合压的变化范围，最高一般为6 cm H2Ocm H2O Sasson C; Am Rev Resp Dis 1987 14 Internal use onlyInternal use only Evita 呼吸机是如何测量呼吸机是如何测量 P 0.1? 呼气末时吸气阀门关闭呼气末时吸气阀门关闭 吸气压力降低吸气压力降低0.5mbar时作为时作为100ms记录的起始点记录的起始点(P1) P1点后点后100ms没有明显的气流，没有明显的气流，P1点后点后100ms处是处是P2点点 P2点压力减点压力

13、减P1点压力为点压力为P0.1 15 Internal use onlyInternal use only P 0.1 P0.1需要临床医生通过激活特殊程序来操作需要临床医生通过激活特殊程序来操作 P0.1在在Evita系列呼吸机上可显示趋势系列呼吸机上可显示趋势 与与NIF相比，对患者配合的要求不是很高。相比，对患者配合的要求不是很高。 16 Internal use onlyInternal use only 可能增加可能增加 P 0.1的疾病的疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 Abnormal lung volume with abnormal muscle length at end e

14、xpiration 呼气末非正常的肺容积和呼气末非正常的肺容积和不正常的肌肉长度？不正常的肌肉长度？ Atypical thoracic configuration with abnormal muscle length and effectiveness 不正常的胸腔解剖结构，不正常的肌肉长度和功能不正常的胸腔解剖结构，不正常的肌肉长度和功能 Abnormal passive compliance of the chest wall or lung, interfering with shortening of muscles during occlusion 胸腔壁或肺的不正常被动运动，胸

15、腔壁或肺的不正常被动运动，气道闭合时因肌肉缩短而致气道闭合时因肌肉缩短而致Interfering？ 17 Internal use onlyInternal use only P 0.1 亚洲和欧洲的相关文献亚洲和欧洲的相关文献 Literature predominately from European and Asian sources may reflect the greater penetration of the Drger ventilators in the critical care market in Europe and Asia. Familiarity and com

16、fort with the P 0.1 may also follow regional boundaries Kuhlen,et alGermany Capdevila et alFrance Saito et alJapan Hilbert, et alFrance Perrigault , et alFrance Whitelaw, et alCanada Sassoon et alUSA Brenner, et alUSA 欧洲及亚洲的一些文献显示德尔格呼吸欧洲及亚洲的一些文献显示德尔格呼吸 机在亚洲和欧洲的危重症市场有巨大的机在亚洲和欧洲的危重症市场有巨大的 突破，突破，熟悉和适应熟

17、悉和适应P0.1也需要跟随区域也需要跟随区域 边界？边界？ 18 Internal use onlyInternal use only Rapid Shallow Breathing Index (RSBi)浅快呼吸指数浅快呼吸指数 是一个综合的脱机指标是一个综合的脱机指标 敏感性达到敏感性达到0.97，预计，预计0.97的病人可脱机，最终成功脱机的病人可脱机，最终成功脱机 特异性特异性 0.647，64预测不可脱机的病人，最终未能脱机预测不可脱机的病人，最终未能脱机 RSBi105也不能说一定脱机失败，有也不能说一定脱机失败，有 些研究建议的些研究建议的RSBi值比较小值比较小 20 Int

18、ernal use onlyInternal use only RSBi Review of 65 observational studies 回顾回顾65项观察性研究项观察性研究 An RSBi 65 may suggest successful extubation, however, is not appropriate if ventilator settings are contributing mandatory ventilation RSBi65 则患者可成功拔管，单不适宜用则患者可成功拔管，单不适宜用 于强制通气的患者。于强制通气的患者。 An RSBi 100-105 fo

19、r minimally assisted ventilation “suggests successful extubation” RSBi100-105同时给予患者尽量低水平的同时给予患者尽量低水平的 辅助通气，则提示脱机会成功辅助通气，则提示脱机会成功 “Predicting success in weaning from mechanical ventilation” 在机械通气中可成功预测是否可以脱机在机械通气中可成功预测是否可以脱机 Meade et al; Chest 2001 21 Internal use onlyInternal use only RSBi in Prolon

20、ged Ventilator Dependency RSBi for those successfully weaned: 94 +/- 41 RSBi for those who failed weaning or died: 149 +/- 125 P = 0.03 Lower RSBi associated with greater weaning success but large overlap Chao et al; Chest 1995 成功脱机成功脱机 RSBi : 94 +/- 41 脱机失败或死亡脱机失败或死亡RSBi : 149 +/-125 P = 0.03 P值为值为

21、0.03 成功的脱机成功的脱机RSBi值通常较低，但与值通常较低，但与 （脱机失败或死亡）组重叠区域（脱机失败或死亡）组重叠区域 较大较大 Chao et al; Chest 1995 22 Internal use onlyInternal use only RSBi and ATC RSBi与与ATC 有潜在的关系有潜在的关系 当当ATC补偿为补偿为100时，时，RSBi显示不太能脱机，则患者最终不能脱机的可能性显示不太能脱机，则患者最终不能脱机的可能性 很大很大 若若ATC关闭时关闭时RSBi显示不能脱机，而开启时显示可以脱机。则患者通常能成功显示不能脱机，而开启时显示可以脱机。则患者通常能成功 脱机拔管。脱机拔管。 如果当如果当ATC关闭时关闭时RS