残疾人康复服务档案

1、SL6 编号:残疾人康复效劳档案(2006 2021 年)姓名广东省 省深圳市 地、市区、县(市)街道、乡镇 社区、村全国残疾人康复工作办公室编制目录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复效劳记录4、康复效劳评估使用说明残疾人“人人享有康复效劳 ，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾 人的迫切需求。在基层使用统一标准、适合各类残疾人的康复效劳档案，是掌 握残疾人康复需求，提供有针对性效劳，确保康复质量的关键环节，也是科学 推进社区康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人“人人享有康复效劳评 价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复效劳档案。为 此，全国残疾人康复工作办公室组织有关

2、成员单位和中国残疾人康复协会相关 专家，并征求了地方意见， 编制了“残疾人康复效劳档案 2006 年-2021 年。 该档案包括：康复需求调查表、康复效劳记录、康复效劳评估三个局部，现就 使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表 此表由社区居民委员会、 村民委员会在康复需求调查的根底上负责组织填 写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内容包括残 疾人及其家庭的根本情况和各类残疾人的根本康复需求。 填写人员根据残疾人 的实际情况在相应的中划或填写文字。“其它需求栏中填写本表未包括 的康复需求内容。二、康复效劳记录 康复效劳记录由提供康复效劳的人员于每次效劳后如实填写。 “效

3、劳情况 主要填写提供效劳的工程、方式、康复进展情况及下一步康复效劳方案等。服 务人员于每次效劳后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区 康复站。三、康复效劳评估 康复效劳评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复效劳满意程 度、“效劳效果评估和“下年度康复效劳建议三方面。 “残疾人康复效劳 满意程度由残疾人或其监护人在相应划并签名；“效劳效果评估和“下 年度康复效劳建议由评估负责人分别在相应划和文字描述；评估后由评 估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。康复需求调查表姓名性另y男女出生日期年 月日民族身份证号联系 残疾证号监护人姓名与残疾人关系配偶父母兄

4、弟姐妹祖父母邻里其它家庭人口其中与本人共同生活、居住的成员：人家庭年收入元户籍所区街道家庭区街道社区在地社区住址婚姻状况未婚已婚丧偶离异职业就业未就业务农退休文化程度文盲小学初中咼中专大学专大学以上主要生活个人所得家庭供养 不定期社会救助享受最低生活保障来源享受五保供养农村社会供养医疗保障享受城镇职工根本医疗保险享受农村合作医疗情况得到医疗、康复救助有其它医疗保险费用完全自理生活自理程度完全自理需他人局部帮助完全依赖他人帮助致残原因：遗传 先天 疾病 药物中毒创伤或意外损伤有害环境原因不明围产期因素致残原因接受热辐射桑拿、睡热炕等噪声其它致残时间：年月精神病首次发病时间：年月个人康复受到护理照

5、料 能够户外活动 看书看报看电视 上学获得工作愿望学习技能生活愉快 受到安养 得到经济资助 视力盲低视力听力言语失语发音障碍其他主要残疾肢体偏瘫 截瘫 脑瘫 截/缺肢 儿麻后遗症康复 需 求康复医疗医疗诊断残疾评定 白内障复明手术人工耳蜗植入肢体矫治手术理疗 传统医疗 医疗、康复护理精神病服药家庭病床 住院 转诊功能训练视力：听力语匚肢体：智力：精神：盲人定向行走训练日常生活技能训练 社会适应训练低视力视功能训练 其它听觉言语能力训练 言语矫治双语训练手语指导其它 运动功能训练生活自理训练 社会适应训练 其它运动能力训练感知能力训练 认知能力训练 其它生活自理能力训练 语言交流训练社会适应能力

6、训练 其它 工农疗 社会适应训练 作业治疗 娱体疗 其它辅助器具视力：助视器盲杖盲人书写用具盲人报时用具盲人电脑用具 听力语言：助听器 人工耳蜗 语言训练器具 会话交流用具 智力：认知图片认知玩具启智用具肢 体：生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具拐杖及助行器具轮椅、手摇三轮车等代步工具 防褥疮垫集尿器具坐便器具阅读书写器具操作电脑辅助器具 装配假肢装配矫形器 其它器具精神：文体用品其它效劳：购置 租借 咨询 信息 维修效劳家居环境无障碍改造 指导制作辅助器心理效劳心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持其它知识普及培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物 知识讲座公益活动社会宣传其他教育康复

7、幼儿园社区干1 普通学校特殊学校 机构早期干预预 送教上门 其他职业康复职业评定 职业咨询 职业训练 职业指导 职业再设计 其它转介效劳康复医疗功能训练 辅助器具 心理效劳 信息效劳知识普及文化教育 职业培训 劳动就业 生活保障家庭无障碍改造参与社会生活 其它其他需求安养居家效劳备注医生调查人：填表日期：年月 日 填表说明：在选择工程前的内打V康复效劳记录效劳日期效劳情况效劳人员年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日可另加页康复效劳评估2006年度残疾人康复效劳满意程度：非常满意口满意口不满意残疾人或监护人签名：效劳效果：优良口一般口较差口下年度康复效劳建议文字描述评估人签名：2007年度残疾人康复效劳满意程度：非常满意口满意口不满意残疾人或监护人签名：较差口效劳效果：优良口一般口下年度康复效劳建议文字描述评估人签名：2021年度残疾人康复效劳满意程度：非常满意口满意口 不满意残疾人或监护人签名：效劳效果：优良口一般口较差口下年度康复效劳建议文字描述评估人签名：2021年度残疾人康复效劳满意程度：非常满意口满意口