11月份护理质量检查结果反馈

1、2016 年 11 月份护理质量检查结果反馈一） 护理文件组1、护理质量持续改进记录单活动日期： 2016.11.11检查人员：王利茹、王雪检查内容10 月检查中存在的重点问题： 1、体温单皮试未登记（ 5 个科室） 2、交接班报告护士长未及时批阅、签字（ 4 个科室） 3、自理能力评估单数值评分处画 “”，未评分（ 3 个科室） 4、医嘱单皮试结果未登记（ 2 个科室） 5、护理评估单、记录单内容不全（ 3 个科室） 6、无自理能力评估表（ 2 个科室） 本月检查重点 ： 1、体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记 2、医嘱单：皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登

2、记是否及时 3、护理记录单：记录是否及时，完整4、护理评估单：评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录 5、交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字 6、危重护理记录单：记录是否规范存在问题体温单：1、体温单数值与三册单不符（内分泌二）2、体温单皮试未记录（呼吸肾内科、妇二科、妇一科、普外科）3、皮试名称记录不全（神外）医嘱单：1、皮试结果未注明（呼吸肾内科）交接班报告：1、交接班报告有涂改（内分泌一）赤峰学院第二附属医院 护理部2、交接班报告护士长未及时批阅签字（心内科、普外科）护理评估单1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、 妇一科、心胸外

3、科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科）2、护理评估单有涂改（高干病房）护理记录单：1、护理记录单记录不全（妇二科）其他：1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科）11月份与10月份存在问题比11月份检查时间10月份108数室科42护理评估单评估不全、记录不全 体温单皮试未记录 交接班报告护士长未及时批阅签字 自理能力评估单未评分 医嘱单皮试结果未登记 无自理能力评估表 体温单数值与三册单不符 “危重患者病情变化评估”未评估 皮试名称记录不全 皮试结果未注明 交接班报告有涂改 护理评估单有涂改1、护理人员依从性差，部分问题反复出现2、科内检查督导不到位原因3、针对院内或科内存在问题

4、，科室未组织进行整改分析4、护理人员对护理文件的重要性认识不足5、护理人员对护理文件书写规范要求掌握不全 6、护理人员自我保护意识差改进意见1、护士长定期组织人员对科内护理文件书写进行检查，将发现的问题组织科内 人员进行学习，整改赤峰学院第二附属医院 护理部2、质控组针对改进问题进行追踪，督导3、护士长加强对护理文件书写质量的督导，及时查阅并签字 本月检查了 22个科室：平均分 98.18 分，合格率 100% 本月追踪未改进的问题及科室有一个： 消化内科：护理评估单评估不全 重点表扬的科室：内分泌五、内分泌三四科 效果 本月检查较突出的问题： 评价1、护理评估单评估不全（ 11 个科室）2、

5、 体温单皮试未记录（ 4 个科室）3、交接班报告护士长未及时批阅签字（ 2 个科室）4、“危重患者病情变化评估”未评估（ 2 个科室） 本月检查突出问题将作为下月质控重点2、各科室存在主要问题汇总（ 11 月）科室存在问题扣分得分内分泌三、四无100内分泌二体温单数值与三册单不符“黄祖梅” 11/11298内分泌一交接班报告有涂改 9/11298呼吸、肾内科“田秀”体温单无皮试记录 “田秀”医嘱单皮试结果未注明“程秀琴 ”护理评估单评估不全，疼痛未评估，导管滑脱未 评估12295心内科交接班报告护士长未及时批阅、签字199神经内科无100消化科护理评估单评估项目不全，无联系人、地址、电话（患者

6、 王彩芝）2983赤峰学院第二附属医院 护理部综合病房护理评估单评估项目不全（导管滑脱危险、危重患者病情变化未评估）（患者赵亚光）298儿科无100泌尿外科危重患者病情变化栏未评估199“杨静雪”体温单皮试未记录1普外科“郭志洪” 护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址2961交接班报告护士长未及时批阅、签字骨一科“杨振茹” 护理评估单评估不全，无联系电话298骨二科“肖亚民” 护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址298肿瘤外科“宋月凤”护理评估单评估不全，无医保付费方式298心胸外科“寇银红 ”护理评估单评估不全，无医保付费方式298“赵有”体温单皮试名称记录不全，头孢哌酮舒巴坦记录1

7、神经外科为舒巴坦98“路井福”危重患者病情变化未评估1妇一科“于淑杰” 体温单皮试未记录“赵俊艳”护理评估单评估不全，无联系人、地址1297妇二科“王亚杰” 7/11 体温单皮试未记录“仲丹丹”护理记录单记录不全，无入院主诉1297精神科护理评估单评估不全，无联系人、地址、电话298感染科“李玉军”护理评估单评估不全，无联系地址298高干病房护理评估单有涂改199内分泌五无100赤峰学院第二附属医院 护理部3、11月份各科室护理文件组检查成绩比11月份护理文件各科成绩比科室11月份分数4、11月份护理文件质量检查持续改进比赤峰学院第二附属医院 护理部11月份护理文件质量持续改进比1011009

8、998数分979695949392科 五 四 科 科 科 房 房 科 经内科分泌五三、四 儿科心内科尿外科干病房合病房瘤外科胸 神经 内分 泌三心 泌尿 高干 综合 肿瘤 心胸神 内内分泌泌 高 综 肿 心科 科 科 一 二 科 科 科 科 科 科 科 科 科消化神科经外内科分泌内一分泌二精神科骨一科骨二科感染科妇一科妇二科普呼外吸科肾内科11月份分数10月份分数科室二）急救药品、器械护理质量安全组1、护理质量持续改进记录单参加人员刘素玲、费晓杰、朱荣杰、郑晓岚、杨娜、张天琪质控内容上月存在问题：抢救车内极高危药品未标识（ 50%G、S 10%Kcl），共 10个科 室2、本月质控内容： 安全

9、用药 （抢救药品） 、患者约束管理、 抢救车管理（抢 救用物）、仪器设备存在问题1、抢救车内药品交接记录未填写共 7 个科室（泌尿外科、普外科、骨外二 科、肿瘤外、妇一科、内分泌五、心内科） 2、抢救车内药品管理记录未及时更新（儿科、内分泌二） 3、抢救车内药品：甘露醇结晶，共 5 个科室（普外科、心胸外、脑外、妇 科肿瘤科、精神科 ）4、高浓度药品标识不规范，共 4 个科室（骨外二科、肿瘤外、高干科、内6赤峰学院第二附属医院 护理部分泌五）5、抢救设备：简易呼吸器未处于备用状态（神经内科）6、氧气袋未处于备用状态（儿科）7、抢救车内用物准备不全，无压舌板，（消化内科、肾内科）8、抢救药品补充

10、记录不完善 2 个科室（内分泌五、心内科）检查对比1210本月与上月存在问题频数比科420写新晶范善板态态放录识号品电新 填更结规完舌状状摆记标批物没更 录未填 及时更 露醇结 识不规 录不完 无压舌 备用状 备用状 物品摆 提前记 未有标 使用批 过期物 电筒没 及时更 记未甘标记，于于有，品录有手未 交接记 记录未甘药品标补充记不全，未处于未处于 车上有 记录，神药品未记录有 手任人未品交理记度药品补备不袋未器未救车修记精神品未责任药管 浓药准气吸抢 维药 车内药品管高浓救药物准氧气呼吸抢查维救药救车车 药 抢 用 易 检 抢 抢 救 内 内简 障抢救 救车内救车内简备故障抢救抢救设备仪器

11、问题11月份10月份原因分析抢救车药品交接记录未填写赤峰学院第二附属医院 护理部改进意见1、抢救车加强管理，应系统精细地学习，责任人应提高责任心，严格按抢 救车管理制度进行管理和维护，护士长加强督导和检查；2、甘露醇应每日检查，如发现结晶析出，应及时更新按极高危药品管理规范严格管理，单独成盒，进行名称标识，和高危标识效果评价1、本月共检查了本月平均分 98.5 分，上月平均分为 97.87分有提高，全部 合格2 、对上月存在主要问题进行追踪检查：抢救车内极高危药品未标识 （50%GS、10%Kcl）,本月 4 个科室，上月 11个科室，大部分科室已改进， 质控有效；下月仍继续追踪检查本月各科室

12、普遍存在的问题：抢救车内药 品交接记录、甘露醇是否结晶、 高浓度药品标识；其他质控重点：安全用 药、患者约束管理、抢救车管理、仪器设备。2、药品、抢救器械管理与安全管理组各科存在问题科室存在问题得分泌尿外科交班记录未及时签写98普外科甘露醇结晶 交班记录未及时签写97骨科一疗区药品无过期100骨科二疗区高浓度药品无标识 交班记录未及时填写97肿瘤外科极高危药品无标识，交班记录未及时签写97心胸外科甘露醇有结晶99神经外科甘露醇结晶99神经内科简易呼吸器未处于备用状态98消化内科抢救车内无压舌板99康复科抢救车管理规范100儿科氧气袋未充气978赤峰学院第二附属医院 护理部抢救车药品管理记录未及

13、时更新感染科未发现问题100高干科抢救车管理规范100内分泌五高危药品标识不全 抢救药品交接班记录未及时跟进 补充记录不完善96内分泌三四未发现问题100内分泌二抢救车内药品登记本未及时更新98内分泌一未发现问题100肾内科抢救车内未放置压舌板99心内科药品交接记录本未及时记录 抢救药品补充记录不规范（未在 6 小时内补充 完整）97妇产科一疗区交班记录未填写98妇科肿瘤科甘露醇结晶99精神科甘露醇结晶993、药品、抢救器械与安全管理各科成绩比赤峰学院第二附属医院 护理部11月份急救药品、抢救器械管理质量检查各科成绩比101科室得分4、药品、抢救器械与安全管理护理质量持续改进比11月份急救药品

14、、抢救器械护理质量持续改进比101数分1009998969594泌科肿骨科内分泌科室9711月份分数10月份分数科 科 科 科 科 外 内 内 外 感 心胸外消化内 肾内神经外 精 科 妇科科内 心科 骨三）护理技术操作组10赤峰学院第二附属医院 护理部1、护理质量持续改进记录单日期 : 2016.11.1611赤峰学院第二附属医院 护理部主持人刘素玲参加人员杨君华高术丽张红梅 赵丽娜考核内容抽查：口腔护理技术内容及成绩最高分98最低分80平均分91成绩人数应考科室26实考科室26考核率100%（）、操作前：1、护士未洗手或戴口罩，3 个科室。2、用物准备不全， 4 个科室。（二）、操作中：1

15、、未核对或未转抄医嘱，5 个科室。存在2、评估不全，10 个科室3、操作前未洗手， 2 个科室。问题4、操作前未二次核对， 5 个科室。5、操作不熟练， 3 个科室。（三）、操作后：1、操作后未洗手， 2 个科室2、操作后未整理用物， 4 个科室（四）、指导要点不全面，2个科室（五）、目的，注意事项背诵不全，10个科室护士方面原因分析口腔护理技术操作失分原因1、护理质控组对存在问题进行原因分析， 各位护士长针对自己存在的问 题整改。整改2、护理部随机抽查，评价整改效果。措施3、护理操作质控组将在 2016年12月份 10-20日组织人员对各科室静脉输液操作存在问题整改情况进行检查。本月口腔护理

16、操作平均分为 91 分，较上月操作平均分提高 2.7 分，检查中发现护理人员在护士准备、操作目的、评估及对患者的指导方面效果掌握较好，操作普遍较规范。注意事项掌握相对差一些。评价 签字：杨君华12赤峰学院第二附属医院 护理部2、各科室主要问题汇总科室存 在 问 题得分高干科徐晓云：用物准备不全，未了解患者病情，操作不熟练，注意事项不全。84内分泌五徐国杰：目的不全，用物准备不全；操作不熟练。80内分泌三、四尹进：护操作前未洗手，评估不全，物品准备不全，未协助漱口，指导不 全。91内分泌二刘伟：，评估不全，未观察口腔情况，注意事项不全。97内分泌一李雪：用物不全，未评估环境，擦洗顺序不正确，注意

17、事项不全。80呼吸内、肾内林雪琦：用物不全，操作不熟练，操作后未整理。88心内科曹艳娜：未湿润口唇，未观察口腔情况，未整理床单位。96神内科刘霄飞：未湿润口唇，未观察口腔情况，操作后未清理用物。95消化科周艳丽：评估不全，未向患者解释，操作后未清理用物。90康复科胡柏瑀：用物准备不全，未协助患者漱口，操作不熟练。86儿科郝璐：对患者评估不全；擦洗顺序不正确，注意事项不全。86急诊科岳晓杰：未核对医嘱，未了解患者病情，操作后未整理用物。87感染科徐涵：用物不全，未检查口腔情况。96手术室黄雪梅：评估不全，注意事项掌握不全。98泌尿外王娜：评估不全，注意事项不全。98普外科戴海英：操作前未洗手，未

18、评估环境，注意事项不全。94骨一许祥然：用物准备不全，操作后未整理，注意事项不全。90骨二赵英男：未核对医嘱，未协助患者漱口，操作后未记录。92肿瘤外科李盼盼：评估不全，未观察患者口腔情况，未整理用物，注意事项不全。93胸外科夏聪敏：未铺治疗巾，未协助患者漱口，注意事项不全。92肿瘤内科郭文杰：评估不全，未向患者解释，操作欠熟练。90神经外季文帅：用物不全，未检查口腔情况。94妇产一王志丽：用物准备不全，评估不全，擦洗顺序有误，注意事项不全。90妇瘤科胥雪莲：评估不全，操作前未洗手戴口罩，操作不熟练。9013赤峰学院第二附属医院 护理部精神科孟祥秋：用物准备不全，评估不全，未再次核对患者。94

19、血透室武文颖：未放治疗巾，擦洗顺序不当。963、技术操作组各科成绩汇总2016 年 11 月技术操作质控成绩汇总序号时间科室人员考核项目得分12016.11.16高干科徐晓云口腔护理8422016.11.16内分泌五徐国杰口腔护理8032016.11.16内分泌三、四尹进口腔护理9142016.11.16内分泌二刘伟口腔护理9752016.11.16内分泌一李雪口腔护理8062016.11.16呼吸内、肾内林雪琦口腔护理8872016.11.16心内科曹艳娜口腔护理9682016.11.16神内科刘霄飞口腔护理9592016.11.16消化科周艳丽口腔护理90102016.11.16康复科胡柏

20、瑀口腔护理86112016.11.16儿科郝璐口腔护理86122016.11.16急诊科岳晓杰口腔护理87132016.11.16感染科徐涵口腔护理96142016.11.16手术室黄雪梅口腔护理98152016.11.16泌尿外王娜口腔护理98162016.11.16普外科戴海英口腔护理94172016.11.16骨一许祥然口腔护理90182016.11.16骨二赵英男口腔护理92192016.11.16肿瘤外科李盼盼口腔护理93202016.11.16胸外科夏聪敏口腔护理92212016.11.16神经外季文帅口腔护理94222016.11.16妇产一王志丽口腔护理90232016.11.

21、16妇科肿瘤科胥雪莲口腔护理90242016.11.16精神科孟祥秋口腔护理94252016.11.16血透室武文颖口腔护理96262016.11.16肿瘤内科郭文杰口腔护理909114赤峰学院第二附属医院 护理部4、各科成绩比11月份各科成绩比11月份分数科室5、各科成绩与平均分对比各科成绩与平均分对比图11月份分数 平均分线性 （ 平均分）泌三肿瘤一 内 科 科 科 科 一 五 一肾内诊科复科儿科干科泌一泌五 内、肾急诊康复 儿 高干内分泌内分泌 呼吸内内 内室 外 二 室 科 科 科 外 科 科 科 科 二 四 科 科 一 科手术室泌尿内外分泌二血透室心内科感染科神内科神经外普外科精神肿

22、科瘤外科胸外科骨泌二三、肿四瘤内科消化科骨科一肿瘤科内 肿 泌 肿妇科科室15赤峰学院第二附属医院 护理部（四）基础护理、病房质量管理组1、护理质量持续改进记录检查成 员高洪波 盛雪娟 马艳芳 仲丽娟 张静 沈菲 刘颖磊 肖伟茹检查 内容对上月存在问题追踪：1、病房空气，床头柜物品摆放 本月检查重点内容：1、引流管标识情况 2、护士站电脑清洁度，线路是否规整 3、医用冰箱有无私人物品 4、操作台面是否清洁，无用过注射器等物品 5、各种溶媒有开启时间，不超过有效期（ 24 小时） 6、病区有无人员吸烟7、医疗垃圾和生活垃圾分类正确8、面部清洁，头发胡须清理整齐9、皮肤清洁，无血迹，无污垢，无胶布

23、痕迹，无压疮落实预防措施 10、一床一巾物品齐全11、提问：病房管理制度存在 问题1、病房床上物品，床头柜上，窗台上物品多，摆放乱（11月共 5个科室， 10月累计 15个科室 ）2、病房空气差，有异味（ 11月2个科室， 10月 10个科室） 3、套管针无标识（ 1个科室）胃管无标识（ 1 个科室） 4、护士站电脑主机箱灰尘多而厚（ 3 个科室） 5、医用冰箱里有私人物品（ 1 个科室） 6、操作台面有用后的注射器未及时处理（ 5 个科室） 7、稀释的肝素盐水过期（ 3 个科室） 8、加药后未签字、无加药时间（ 6 个科室） 9、开启的溶媒（盐水）无标识，无日期，无时间（ 2 个科室）16赤

24、峰学院第二附属医院 护理部10、患者穿刺部位皮肤有胶布痕迹（ 2 个科室）11、病房管理制度掌握不全面 （5 个科室）检查对比全不迹痕不握掌度制 间时痕布胶有肤制理管房病 期时字签未肤皮 病 期过水盐未药加 时及 盐素肝 及不理 肝释稀 识标 理清面 稀 识标标无管胃面台作操 味异有针管套 乱 差气 642086420乱多品 空房 1111 物柜 病头床味异月 月一 十十1、护理人员责任心较差3、工作量大，工作繁忙2、护士长未加强督导4、无系统的规范原因分析稀释的肝素盐水过1、护士长加强督导，增进护理人员责任心。改进2、定期检查病室及护士站的卫生意见3、护士长加强管理，随时检查治疗室工作动向4

25、、重视基础护理工作、促进患者舒适度17赤峰学院第二附属医院 护理部效果 评价本月追踪检查上月存在问题：病房床上物品，床头柜上，窗台上物 品多，摆放乱 11月共 5个科室， 10月累计 15个科室；病房空气差，有 异味 11月 2个科室， 10 月10 个科室，改进效果明显。 本月新出现主要问题：加药后未签字、无加药时间（ 6 个科室）；用后 的注射器未及时处理（ 5个科室）；稀释的肝素盐水过期（ 3 个科室） 已告知各科室存在的问题，护士长给予及时整改、下个月继续检查。2、各科室主要存在问题汇总科室存在的问题得分急诊科100内分泌二未清理用过的注射器96消化内科利器盒过期96康复科利器盒过期9

26、6骨一科702物品多、摆放乱95妇一科204物品过多、摆放乱95精神科病房空气差、物品摆放乱95普外科805物品多、摆放乱95妇二科抢救室空气有异味、注射器用后未及时处理94泌尿外科奥美拉唑加药未签名及时间94内分泌三四护士站电脑主机灰尘重、稀释的肝素液过期、无签 名94儿科开启的盐水无标识、无日期、无时间94骨二科607病房物品摆放乱、赵英楠病房管理制度回答不全94高干科开启的盐水无日期时间94心内科病室床单位乱；护士站电脑机箱脏94心胸外科冰箱内有私人物品，用后的物品未及时处理9418赤峰学院第二附属医院 护理部呼吸肾内科套管针无标识、用后的注射器未处理94内分泌一稀释的肝素盐水过期、刘亚

27、芳背诵病房管理制度不 熟94神经内科稀释的肝素盐水过期94神经外科48床齐秀兰胃管没有标识、抽取的肝素未标识时间94肿瘤外科注射器抽取的盐水未标识时间、赵洋洋背记病房管理制度不全94内分泌五护士站电脑灰尘重、李艳丽背记病房管理制度不全943、基础护理、病房质量管理各科成绩比11 月基础护理病房管理各科成绩比19赤峰学院第二附属医院 护理部4、基础护理、病房质量管理持续改进比基础护理病房管理质量持续改进图得分10月得分11月20赤峰学院第二附属医院 护理部（五）优质护理检查组1、 护理质量持续改进记录单 检查 孔丽娜、程艳艳、黄倩倩 成员上月存在的主要问题：病区环境检查内容本月检查其他内容： 1

28、、规章制度2、临床护理服务3、护患沟通4、患者满意本月共检查 21 个科室：病室乱，床上物品多（ 8 个科室，普外、骨一、骨二、肿外、胸外、神外、妇 一、妇二科）存在 护士对患者八知道掌握不全（ 7 个科室，内分泌三、四、呼吸肾内、神内、急 问题 诊，骨一、妇一科、妇二）患者不知道责任护士 。（9 个科室，泌尿外科、普外、骨一、骨二、肿外、心 胸外、神外、妇一、妇二科）公休座谈会记录不及时 （ 2 个科室，普外科、妇二科） 患者用药指导但未记住（ 7 个科室，泌尿外科、普外、骨一、骨二、肿外、心 胸外、妇二科。）检查对比11月份存在问题与 10月份存在问题比检查时间21赤峰学院第二附属医院 护

29、理部原因分析1、冬季住院患者，衣服等物品多，放置不整齐； 责任护士不能经常巡视病房 查看患者，病室乱不能及时整理。2、护士工作不认真，对患者情况掌握不全面。3、 责任护士不常巡视患者， 与患者沟通少，患者对自己责任护士印象不深刻， 记不住自己的责任护士。4、护士工作疏忽，未按时完成工作。改进意见1、责任护士经常巡视病房，加强护患沟通。严于病房管理，规定摆放物品， 减少陪护。2、增强护士工作责任心，认真完成本职工作。固定责任护士，责任到人，掌 握患者病情变化。3、责任护士向患者进行自我介绍，了解责任护士的主要工作内容，负责解决 患者存在的护理问题。效果评价本月共检查了 21 个科室，平均分 96

30、.48分，本月追踪病区环境较前有进步， 患者不知责任护士作为下月质控重点。本月共对 21个科室进行了问题跟踪，结果：8个科室 100%改进，2个科室 98% 改进， 2个科室改进 97%，2 个科室改进 96%，2 个科室 94%改进， 1个科室 改进 93%，1 个科室改进 92%，1 个科室改进 91%，2 个科室改进 90% ，整 体改进效果有效，体现护理质量持续改进有成效。2、优质护理组：存在的问题科室存在问题得分泌尿外科1、患者胡桂侠不知自己用药情况。2、患者张凤芝不知责任护士。96普外科1、 807病室乱，有异味，床单有污渍。2、10 月份公休座谈未记录。3、患者马百方不知责任护士

31、，不知用药情况。90骨一科1、 703病室乱，床上物品多，有异味。2、患者苏杰不知责任护士，用药作用不知道。9122赤峰学院第二附属医院 护理部3、赵志超八知道：年龄不对。骨二科1、 607 病室患者乱，有异味。2、 患者刘志清不知责任护士及用药情况。92肿瘤外科1、 505 病室窗台物品多，不整齐。2、 患者智风不知责任护士。96胸外科1、 404床上物品乱，病室有异味。2、患者王国玉不知责任护士、用药情况不祥。94神经外科1、 302 病室乱、有异味。2、 患者毕远强不知责任护士。94妇一科1、抢救室病床单位不整齐。2、苏佳怡八知道：不知年龄。3、患者张雅平不知责任护士。92妇二科1、 2

32、07病室乱，有异味。 2、患者不知责任护士及用药情况。 3、孙琪八知道：未记住年龄。3、10 月份公休座谈未记录。90内分泌三四科1、 1406病室床单未不整齐。2、戈焕焕八知道：未说心理变化97呼吸、肾内张静八知道：未说性别、年龄、心理变化。97神内科陶颖八知道：未说诊断和心理变化。98高干科100内分泌五100内分泌二100内分泌一10023赤峰学院第二附属医院 护理部心内科100消化科100综合病房100儿科100急诊科提问齐建达八知道：说错患者年龄，漏说床号984、优质护理质量持续改进比11月份优质护理质量持续改进比科室11月份分数10月份分数24赤峰学院第二附属医院 护理部六）消毒隔

33、离小组检查结果反馈25赤峰学院第二附属医院 护理部1、护理质量持续改进记录单检查成员朱文慧、萨仁高娃、王冬雪、刘丹丹检查内容1、上月存在问题：药柜、处置台、冰箱上、紫外线灯管上有灰尘、污渍；用后 物品未按规定处理；垃圾分类不清；拖布未悬挂；利器盒、消毒液未标记开启 日期或已过期；换药室、治疗室地面、治疗车欠清洁。2、规范洗手3、严格执行无菌操作原则4、无菌物品、液体保管及使用5、消毒剂、清洁物品管理及记录6、病区环境整洁7、特殊感染及医疗废物管理存在问题1、药柜、处置台、冰箱上、紫外线灯管上有灰尘、污渍（ 11 个科室：儿科、急 诊、神经内科、感染科、呼吸肾内科、内分泌三四、内分泌二、妇二科、

34、精神 科、妇一科、胸外科）2、 用后物品未按规定处理（ 8个科室：普外科、泌尿外科、骨二科、消化、内 分泌三四、神内、内分泌五、心内科）3、 医疗废物管理方面： 垃圾分类不清 （1 个科室：骨一科） ；利器盒管理欠缺：（4 个科室：心内科、内分泌二、神经外科、肿瘤外科）4、拖布未悬挂（ 4个科室：高干科、内分泌二、内分泌三四、呼吸肾内）5、 治疗室地面欠清洁（ 1 个科室：神经外科）6、 启封溶媒未标记开启日期（ 1 个科室：综合病房）与上 月存 在问 题对 比11月份与十月份存在问题对比检查时间紫外线灯管药柜上有灰尘 用后物品未按规范处理 拖布未悬挂 利器盒未标记开启日期 利器盒过满 医疗垃

35、圾桶内有生活垃圾1、护理人员责任心差，对工作区域卫生情况管理不到位；尤其对紫外线灯管易 忽略；2、科室管理者不能及时发现问题，管理不够严格，锐器盒过满或开启时间未标 原因记或已过期；分析3、护理人员操作欠规范，用后物品不及时处理；4、管理者对科室管理松懈，对拖把分区明确但未做到悬挂，医疗废物管理不严 格；1、每班交接时注意卫生情况的交接，规范护士的手卫生，操作前后进行洗手，并及时处理用后物品，避免重复使用现象；改进2、护士长应加强管理，对重复出现的问题应积极组织整改；意见3、科内质控员应积极发挥质控员作用，避免敷衍了事；26赤峰学院第二附属医院 护理部4、各科室应根据科室自身不足，积极进行整改

36、；效果评价本月消毒隔离共检查 23 个科室，全院平均分为 97.39 分，与上月相等。针 对上个月质控发现的问题，各科室进行了积极的整改，但也存在很多问题，比 如：药柜、紫外线灯管有灰尘，用后物品未按规范处理，希望相关科室应积极 进行培训学习及整改，下月继续追踪检查。2、 各科室主要存在问题汇总科室存在问题得分泌尿外1、上月存在问题本月未发生2、用后物品未按规定处理98普外1、用后物品未按规定处理98骨一1、上月存在医疗垃圾桶内有生活垃圾本月仍存在98骨二上月存在问题本月未发生用后物品未按规定处理98肿瘤外1、上月存在问题本月未发生2、利器盒未标记开启日期98心胸外1、紫外线灯管有灰尘98神外

37、1、上月存在问题本月未发生2、利器盒未标记开启日期98妇一紫外线灯管有灰尘98妇二1、紫外线灯管有灰尘98精神科1、紫外线灯管有灰尘98高干1、拖布未悬挂98消化1、上月存在问题本月未发生2、用后物品未按规范处理98呼吸1、拖布未悬挂2、紫外线有灰尘96内分泌三四1、上月存在问题本月未发生2、用后物品未及时处理3、拖布未悬挂4、紫外线灯有灰尘94内分泌二1、上月存在问题本月未发生2、拖布未悬挂9427赤峰学院第二附属医院 护理部3、利器盒过满4、紫外线灯有灰尘内分泌一1、上月问题本月未发生100心内一1、用后物品未悬挂2、锐器盒过满96神内1、用后物品未及时处理2、药柜上有灰尘96综合病房1、

38、上月存在问题本月未发生2、药液加入后未标明开启时间98急诊1、上月存在问题本月未发生2、药柜上有灰98儿科1、紫外线上有灰尘98感染1、上月存在问题本月未发生2、 冰箱上有灰尘98内分泌五1、用后物品未按规范处理983、消毒隔离组各科成绩比10月份消毒隔离检查各科成绩比科室28赤峰学院第二附属医院 护理部4、消毒隔离质量持续改进比11月份消毒隔离质量持续改进比数分101100999897969594939291呼吸 四11月份分数10月份分数诊 一 二 干 染 一 二 急诊 骨一 骨二 高干 感染 妇一 妇二内分泌科室29赤峰学院第二附属医院 护理部（七）、重点科室检查1、护理质量持续改进记录

39、单30赤峰学院第二附属医院 护理部检查成员郝建玲 周淑艳检查内容1、上月存在问题：记录单填写不规范、消毒隔离各别科室不到位2、本月检查重点：1、 消毒隔离方面2、 抢救药品物品器械等3、 医疗垃圾分类、院感管理4、 科室健康教育管理5、 病区管理6、 专科知识提问7、 护理安全管理8、 护理文件管理9、 科室质控小组检查及持续改进管理（10）优质护理整体护理管理存在问题1、抢救药品、物品日登记每周无检查记录（急诊科、手术室、介入室、血透 室）2、抢救药品使用后未登记批号，有涂改（手术室） 3、血糖试纸条过期（血透室）4、处置台面未及时处理（产房）5、进行操作未戴口罩（供应室）6、洗消时未及时穿

40、防护服（腔镜室）7、医疗垃圾分类不清，医用垃圾内混有生活垃圾（介入室）与上 月存 在问 题比11月份与10月份存在问题科室数比检查时间抢救药品、物品日登记每周无检查记录 抢救药品使用后未登记批号，有涂改 血糖试纸条过期 处置台面未及时处理 进行操作未戴口罩 洗消时未及时穿防护服 医疗垃圾分类不清 科室各项记录单有涂改，模糊 注射器未及时处理 利器盒过期 负压瓶、清洗台面水渍过多 质控检查不及时原因分析 1、护士操作后不能及时清理用物2、抢救药品、物品登记本由于药品、物品不常用、导致护士不能及 时检查、登记，忽略此项工作。1、护士各项操作后及时清理用物，严格按无菌操作执行改进意见 2、护士长及时

41、做好检查及督察护士工作本月重点科室检查平均分为 97.14 分，较上月 98分略有下降。 针对上个月质控发现的问题， 各科室记录单填写都相应的有所改善。 下降 原因主要是不常用的物品药品不能定期检查、记录本月已告知各科室存在的问题，护士长给予及时整改、下个月继续检查。2、各科室主要存在问题汇总科室存在的问题得分手术室1、 抢救药品使用后未登记批号、有涂改2、 抢救药品每周日登记无检查记录 曲灵敏96急诊1、抢救药品日交接本护士长未及时检查 盛雪娟98产房1、处置台面用物使用后未及时处理 高丽晶9831赤峰学院第二附属医院 护理部介入室1、抢救药品日登记本未及时检查2、医用垃圾混有生活垃圾 朱凌华96腔镜室1、 洗消时护士未穿防护服 -张冬雪98供应室1、进行操作时未戴口罩 祝娜98血透