实用文库汇编之科室质控方案

1、作者：于椅上仙作品编号：785632589421G 101创作日期：2020年12月20日实用文库汇编之2018年疗质量与安全管理方案科室医一、科室质量与安全控制小组组织机构1、组长：XXX主任2、成员：XXX护士长、XXX医生、XXX护士3、科秘书：XXX二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员（一）质控职责各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科 室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安全 管理工作，科主任是科室医疗质量的第一责任者。1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其 他相关人员3-5人组成。2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科 室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、

2、用药规范， 并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗 质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医 疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存 在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量 管理部，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问 题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便 与绩效工资挂钩。6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本 科室有关的问题，提出整改措施。7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分 析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效

3、果， 全面持续性改进科室质量。（二）质控分工1、主任：对科室的医疗质量总负责。2、质控医师：协助科主任负责对科室的医疗质量 进行和考核。3、护士长：负责对护理质量进行检查和考核。4、质控护师：协助护士长负责对护理质量进行检 查和考核。（三）质控内容1、院感、抗生素合理使用。2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支 农、医保政策，新技术及新项目管理。3、单病种及临床路径管理。4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室 人员排班、药物不良反应管理。5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培 训、超月患者管理、复诊患者管理。6、输血监控、出院患者登记管理。7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟

4、教 育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手 术监控。2018 年科室质量控制计划一、改进目标（一）医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制 度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、 值班与交接班制度、疑难危重病例讨论制度、急危重 患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、 查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、 新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管 理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、信 息安全管理制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安 全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能 力

5、，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知 识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1、福建省病历书写规范的学习和领会，临 床、医技科室医疗质量考核手册讲解和学习。2、病历书写中的及时性和完整性。3、体检的全面性和准确性。4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医 师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证 论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的 讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、 特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡 记录和死亡讨论记录等）。6、治疗知情同意记录的规范性（包括

6、住院病人72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同 意谈话记录）。7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、 停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处 方包括精神、麻醉处方的合格率等）。8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。二、改进措施1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、 诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检 查、评价、监督。2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强 环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意 识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节 包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良及应的 管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知

7、情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建 立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由 住院医师、质控小组进行质控，每月科室医疗质控小 组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次 全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等 相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通 报。4、定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。5、加强福建省病历书写规范和医疗事故处 理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完 整书写医疗文书，避免医疗纠纷的发生。科主任为科 室医疗质量第一责任人，负责对科室病历归档前进行 质量检查，查

8、出缺陷及时反馈及改正。6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数 量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。2018年01月06日2018年月科室质量控制项目一、运营指标门急诊量入院人数出院人数平均住院日总收入药占比耗占比满意度投诉数赔偿数作者： 于椅上 作品编 号 785632 589421 G101 创作日期2020 年12 月 20日二、业务指标序号指标名称总数比率1运行病历质控2终末病历质控3归档病历质控7天3天24h4抗菌药物管理使用率5围手术期管理术前术中术后6输血管理自体异体7传染病上报率8疑难病例讨论9死亡病例讨论10会诊急会普会请会数11临床路径管理入组率变异率入组気成率

9、出院入径率12住院30天以上13自动出/转院14非计划15/31天再入院15天30天15非计划二次手术1618种重点疾病死亡率15/31天平均住院日平均 住院 费用1718类手术死亡率再手术平均住院日平均住院费用18危急值处置10分钟确认30分钟处置6小时 内记录 病历19不良事件报告20病人回访率三、分析与总结未达标/需改进项目分析原因整改措施下月计划四、说明1、抗菌药物使用2、围手术期管理：2. 1手术前：2. 1. 1诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一 步诊断措施。手术方案的讨论和围手术期处理预案的制 订。病人及期限有关人员的心理准备，包括相应 的治疗方案和解释工作。2. 1. 4病

10、人机体包括并存疾病的检查和处理。2. 1. 5疾病和手术本身所需要的特殊准备。2. 1. 6特殊的器械药物和血液的准备。2.1. 7预防或治疗感染的用药与措施。2. 1.8麻醉的选择与麻醉术前用药。其他手术前处理的目的是使病人与手术组人员以 最佳状态进入手术。2.2手术中2. 2. 1麻醉的实施与管理。2. 2. 2术中的监测治疗与护理。2. 2.3意外情况的预防、发展与处理。2. 2. 4抗感染药物及其他特殊药物的应用。2. 3手术后2. 3.1生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处 理。2. 3. 2维持内稳定平衡与良好的代谢支持。2. 3. 3并发症的预防。2. 3. 4抗感染药物与

11、措施的合理使用。2. 3.5病人体内引流物及其他安置物的管理和创口的处 理。2. 3. 6手术后所需的特殊治疗与护理。2. 3. 7并存疾病的处理。2. 3.8病人的心理护理。手术后的目的在于使病人及早 的顺利康复。3、18种重点疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、 脑出血或脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血、累 及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎、慢性阻塞性肺 疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺 肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增 生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压（成人）、急 性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学 治疗。4、18类重点手术：髓/膝关节置换、椎板切除术或脊 柱融合相关手术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜 下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉 介入术、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分 娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、 肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿