中医内科学课件：7.2血证

1、 目的要求 1了解概念及临床特征 2熟悉外感、内伤等多种原因。 3掌握病机主要为气火逆乱，血不循经 ，络伤血溢。 4掌握治疗原则为治血、治火、治气， 熟悉血证的应急处理。 5掌握各种常见证型的辨证论治。 6了解预防调护。 【概述】 一、概念 血证：凡血液不循经，自九窍排出体外 ，或渗出于肌肤的一类出血性病证。 证候特征 ：血证具有明确的证候特征 出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳 血、吐血、便血、尿血、紫斑等。 二、文献摘要 内经血溢、血泄、咳血、呕血、溺 血、溲血、便血等。 诸病源候论-血病诸候称为血病 医学正传-血证以“血证”名之 1、名称 2、病因病机 内经 生理、病理 济生方-失血论治

2、多种原因 热 出血 素问玄机原病式.热类主由热盛所致 诸病源候论-血病诸候称为血病，详解各 种血证病因病机 景岳全书.血证-“火盛”、“气虚” 3、治疗 l金贵要略最早记载 泻心汤 吐血 柏叶汤 治 黄土汤 便血 备急千金药方犀角地黄汤 先醒斋医学广笔记治吐血三要法 1、益行血不宜止血 2、益补肝不宜伐肝 3、益降气不宜降火 血证论止血四法 止血 消瘀 宁血 补血 病因病机病因病机 1、感受外邪、感受外邪 风热燥邪 损伤上部脉络 湿热、热 损伤下部脉络 2、情志过极、情志过极 肝郁化火 横逆犯胃 上逆犯肺 3、酒食不节、酒食不节 热积胃肠 湿热 损脾伤气 蕴结肠道 下注肾膀胱 灼伤脉络，迫血妄

3、行 4、劳倦过度、劳倦过度 5、久病热病、久病热病 心脾肾气（阳）虚 肺心肝肾阴虚火旺 久病入络 热病伤阴，血行不畅 离经之血留积体内 气虚不摄，血溢脉外 出血 灼伤脉络，迫血妄行 瘀血阻络，血不循经 过食辛辣厚味 恼怒 （一）主要病机 外感湿热燥火 实火 湿热内蕴 实症 火热 肝郁化火 虚火：阴虚火旺 气虚 气虚 阳气两虚 火火热熏蒸，迫血妄行 气气虚不摄，血溢脉外 瘀血阻络，血不循经 （日益受重视） 虚症或虚中夹实 转化 （二）影响预后的因素 好坏 病因外感、新病内伤、久病 出血量少多 兼症无发热、咳喘、脉数等 景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治， 若喘咳急而上气逆，

4、脉见弦紧细数，有热不得卧者死。” 二、诊查要点 （一） 、诊断依据 1 1鼻衄鼻衄 : : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。 2 2齿衄齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）且排除外伤所致者。 咳血：咳血： （1）病位：血由肺、气道而来。 （2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一 咯即出 （3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血 相兼、痰中带血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等 肺系病证。 （5）理化检查：胸片、CT、气管镜 吐血：吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）； （2）出处：随呕吐而出； （3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残 渣；柏油

5、便或暗红便； （4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时 （应激），服用有些药物； （5）理化检查：胃镜确定 OB（+）； （6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。 便血便血： ( 1）病位：胃肠； （2）出处：肛门； （3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化； （5）理化检查：OB（+）。 尿血：尿血： ( 1）病位：泌尿系； （2）出处：尿道口； （3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿 （无痛）； （4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无； （5）理化检查：尿Rt-红细胞等。 紫斑：紫斑： ( 1）病位：血液、胶原

6、系统； （2）出处：肌肤，尤以下肢为甚； （3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内， 压之不褪色； （4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏； （5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。 二、病证鉴别 （一）鼻衄 1、内科鼻衄与外伤鼻衄 2、内科鼻衄与经行鼻衄 外伤鼻衄：碰伤、 挖鼻 血管破裂， 多在一侧，局部止 血后不在出血 经行鼻衄：倒经、逆经， 月经周期 ，经前或经期 鼻衄鼻衄 （二）齿衄 齿衄出自齿龈、齿缝 舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点 齿衄齿衄 （三）咳血与吐血 1、辩明咳血吐血 咳血 吐血 病史肺痨、咳嗽、 喘证，心悸、 怔忡 胃痛、胁痛、黄疸、癥 积

7、先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等恶心、胃脘不适、头晕等 出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由胃来，随呕吐而出 血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎血色鲜红或紫暗，常夹有食物 残渣 出血之后 症状 可有痰中带血数天，除非咽 下大量血液，否则大便色正 常 无痰中带血现象，但大便多呈 黑色 咳血咳血 红楼梦红楼梦中的林黛玉中的林黛玉 吐血口腔，鼻咽部出血 病史胃痛、胁痛、黄疸、癥 积 鼻咽部、齿龈、口腔等其它部 位病变 先兆症状恶心、胃脘不适、头晕等 无 出血方式血由胃来，随呕吐而出随唾液而出 血的性状血色鲜红或紫暗，常夹有食 物残渣 纯血,出血量少 2、吐血与口腔，鼻咽部出血 吐血吐血 才子陈逸飞才子陈逸飞 浔

8、阳遗韵浔阳遗韵 （四）便血与痢疾、痔疾的鉴别 便血痢疾痔疾 起病一般多缓急较急 病程或短或长大多较短长 便血 特点 大便带血或全为血 便，色鲜红，暗红 或呈黑便，无里急 后重，无内、外痔 （出血）发现 粪便呈脓血相兼，且 有腹痛，里急后重， 肛门灼热等症 便时或便后出血，常 伴有异物感或疼痛， 做肛门或直肠检查时 可发现内、外痔（出 血）、肛裂 全身 症状 随征候的不同，有 寒热虚实的不同表 现 初期有恶寒、发热、 头身疼痛的外邪入侵 的症状 除反复大量的出血外 ，一般无明显的全身 症状 便血便血 （五）尿血、血淋、石淋 疼痛与否 疼痛 血淋 不痛 尿血 石淋 （尿血不伴有） 尿中夹有砂石 小

9、便涩滞不畅 或小便时有中断 或腰腹绞痛 检查-结石 或砂石排出则痛止 （六）紫斑与出疹鉴别 紫斑出疹 性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状 是否高出皮 肤 隐于皮肤之内高出于皮肤 触压触之不碍手 压之不腿色 触之碍手 压之腿色 （七）紫斑与温病发斑鉴别 温病发斑紫斑 学科归属外感热病内伤杂病 起病起病急骤反复发作，病势和缓 全身症状高热烦躁，头痛如劈，昏狂 谵妄，四肢抽搐，鼻衄、便 血，舌质红绛 多无发热 也有发热，口渴，但相对仍 较和缓，神志清楚，舌红而 不绛 预后病情险恶 传变有卫气营血传变无卫气营血传变 紫斑紫斑 紫斑与丹毒的鉴别 丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎） 皮肤色红如涂丹，轻者压之退色

10、， 局部皮肤灼热疼痛 紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内 局部皮肤无灼热疼痛 热盛迫血证虚火旺证气虚不摄证 病势急缓缓 病程短长长 症状发热，烦躁，口渴 欲饮，便秘，尿黄 反复出血，伴有口干 咽燥，颧红，潮热， 盗汗，头晕，耳鸣， 腰膝酸软 反复出血，伴有神情倦 怠，心悸，气短懒言， 头晕目眩，食欲不振， 面色苍白或萎黄 舌脉舌质红，苔黄，少 津，脉弦数或滑数 舌质红，苔少，脉细 数 舌质淡，脉弱 血证主要类证的鉴别（ 相关检查 l鼻衄 l齿衄 l咳血 l吐血 l便血 l尿血 l紫斑 血Rt： 红细胞 白细胞 血小板 血红蛋白 血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x

11、线、 支气管镜或造影、CT 胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影 OB 、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影 胶囊内镜 尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、 相差镜检、膀胱镜 血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆 性试验、骨穿 辨证论治 一、辨证要点 1、辨病证的不同 2、辨脏腑病变之异 3、辨证候之虚实 原因 口中出 部位 尿道口 肛门 吐血 咳血 尿血 血淋 便血 痔疮 鼻衄 在肺、胃、肝 吐血 在胃、肝 齿衄 在胃、肾 尿血 在膀胱、肾、脾 实 初病 火热迫血 虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰 二、治疗原则 原则有三：治火、治气、治血原则有三：治火、治气、治血 1治

12、火 实火当清热泻火 虚火当滋阴降火 2治气 实证当清气降气 虚证当补气益气 3治血 根据病因病机 凉血止血 收敛止血 活血止血 三、分型论治 鼻衄 齿衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑 （一）鼻衄辨证论治简表 分类主症兼症 病机 治法 主方 热邪犯肺证 鼻 燥 衄 血 口干咽燥，或兼有身热、咳嗽 痰少等症，舌质红，苔薄，脉 数 肺内积热 迫血妄行 清 泄 肺 热 ， 凉血止血 桑菊饮 肝火上炎证 鼻衄， 时发时 止 头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒 ，两目红赤，口苦，舌红，脉 弦数 肝火上炎 迫血妄行 清肝泻火 凉血止血 龙胆泻肝汤 （*木通？！ ） 胃热炽盛证 血色鲜 红 口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，

13、 烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉 数。 胃火上炎 迫血妄行 清胃泻火 凉血止血 玉女煎 气血亏虚 鼻衄， 血色淡 红 或兼齿衄、肌衄，神疲乏力， 面色恍白，头晕，耳鸣，心悸 ，夜寐不宁，舌质淡，脉细无 力。 气虚不摄 血溢脉外 补气摄血 归脾汤 （二）齿衄辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 胃火炽盛 齿衄血色 鲜红 齿龈红肿疼痛，头 痛，口臭，舌红， 苔黄，脉洪数 胃火上熏 灼伤脉络 清胃泻火 凉血止血 加味清胃散 合泻心汤 阴虚火旺 齿衄，血 色淡红 起病较缓，常因受 热及烦劳而诱发， 齿摇不坚，舌质红 ，苔少，脉细数 虚火上炎 损伤脉络 滋阴降火 凉血止血 六味地黄丸 合茜根散

14、（三）咳血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 燥热伤肺 喉痒咳嗽，痰 中带血 口干鼻燥，或有 身热，舌质红， 少津，苔薄黄， 脉数 燥热犯肺 肺络受损 清热润肺 宁络止血 桑杏场 肝火犯肺 咳嗽阵作，痰 中带血或纯血 鲜红 胸胁胀痛，烦躁 易怒，口苦，舌 质红，苔薄黄， 脉弦数 肝火上炎 损伤肺络 清肝泻肺 凉血止血 泻白散合黛 蛤散 阴虚肺热 咳嗽痰少，痰 中带血或反复 咳血，血色鲜 红 口干咽燥，颧红 ，潮热盗汗，舌 质红，脉细数 阴虚火旺 灼伤肺络 滋阴润肺 宁络止血 百合固金汤 （四）吐血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 胃热壅盛 吐血色红或 紫黯，常夹

15、有食物残渣 脘腹胀闷，甚则作 痛，口臭，便秘， 大便色黑，舌质红 ，苔黄腻，脉滑数 热伤胃络清胃泻火 化瘀止血 泻心汤合十 灰散 肝火犯胃 吐血色红或 紫黯 口苦胁痛，心烦易 怒，寐少梦多，舌 质红绛，脉弦数 肝火横逆 灼伤胃络 泻肝清胃 凉血止血 龙胆泻肝汤 或合用十灰 散 气虚血溢 吐血缠绵不 止，时轻时 重，血色暗 淡 神疲乏力，心悸气 短，面色苍白，舌 质淡，脉细弱 气不摄血 血溢胃内 健脾养心 益气摄血 归脾汤 云南白药 药物组成 云南白药的配方和制法 从不外传， 云南白药于1902年由云南名医曲焕章创制，曲独家掌握其配方并秘密 配制。 1955年，曲家人缪兰瑛将“云南白药”秘方献给

16、了云南省政府。卫生 部在关于卫生工作中国家秘密及其密级具体范围的规定说明中的 确表示，“绝密级事项其一就是被列为国家重点保护的中药制剂，是 指由卫生部确定的中成药。如云南白药，其保密期限为长期。” 1984年8月国家医药管理局将云南白药配方、工艺列入国家绝密。 中国中药知识产权保护主要有5种形式，即国家级保密处方、专利保 护、行政保护、商标保护和商业秘密保护。国家级保密处方即云南白 药、片仔癀、牛黄安宫丸。这些保密处方基本上都是可以救人于将倒 的，均是赫赫有名的。云南白药就是靠如此这些惊人的贡献成为国家 保密处方的。 事件一：1938年云南58、60军北上抗日，曲焕章 捐赠3万瓶百宝丹支援抗战

17、。3月参加台儿庄战役 ，滇军使用百宝丹止血疗伤，滇军令百宝丹名声 大震。 事件二：新中国成立后，在抗美援朝尤其是抗 美援越战争中，周恩来总理曾指示：要把中国最 好的药品，如云南白药送到越南人民抗美斗争的 第一线。数百万瓶的云南白药作为重要战备物资 ，在中越、中朝军民的对敌作战中救死扶伤，发 挥了重大作用，在两国军民中赢得了极高的声誉 ，同时也由此引起了世界的关注。 通用名称： 云南白药胶囊 功能主治： 化瘀止血，活血止痛，解毒消肿。用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手术出血，疮 疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，支气管扩张及肺结核咳血，溃疡病出血，以及皮肤感染性疾病。 主

18、要成分： 三七、独脚莲等。 包装规格： 每粒装0.25g 用法用量： 刀、枪、跌打诸伤，无论轻重，出血者用温开水送服;瘀血肿痛与未流血者用酒送服;妇科各症，用酒送服;但月经过 多、红崩用温开水送服。毒疮初起，服1粒，另取药粉用酒调匀，敷患处;如已化脓，只需内服。其他内出血各症均 可内服。 口服，一次12粒，一日4次(2至5岁按1/4剂量服用;6至12岁按1/2剂量服用)。 凡遇较重之跌打损伤可先服保险子1粒，轻伤及其他病症不必服。 不良反应： 极少数患者服药后导致过敏性药疹，出现胸闷、心慌、腹痛、恶心呕吐、全身奇痒、躯干及四肢等部位出现荨麻疹 。 注意事项： 1、服药一日内，忌食蚕豆、鱼类及酸

19、冷食物。 2、外用前务必清洁创面。 3、临床上确需使用大剂量给药，一定要在医师的安全监控下应用。 4、用药后若出现过敏反应，应立即停用，视症状轻重给予抗过敏治疗，若外用可先清除药物。 5、保险子放置在泡罩的中间处。 禁忌： 孕妇忌用；过敏体质及有用药过敏史的患者应慎用。 大黄大黄 焦东海教授焦东海教授 （五）便血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 肠道湿热便血鲜红 大便不畅或稀溏 ，口苦，舌苔黄 腻，脉濡数 湿热蕴结 肠络受损 清热祛湿 和营止血 地榆散 脾胃虚寒 便血紫黯 ，甚则黑 色 腹痛隐隐，喜热 饮，面色不华， 神倦懒言，便溏 ，舌质淡，脉细 中焦虚寒 血溢肠胃 健脾温中

20、 黄土汤 （六）尿血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 下焦热盛小便黄赤， 灼热带血， 血色鲜红 心烦，面赤，口疮，口 渴，舌红，脉数 热伤脉络 血渗膀胱 清热泻火 凉血止血 小蓟饮子 阴虚火旺 小便短赤带 血 头晕耳鸣，神疲，红潮 热，腰膝酸软，舌质红 ，脉细数 虚火内怾 灼伤脉络 滋阴降火 凉血止血 知柏地黄 丸 脾不统血 久病尿血 甚或兼见齿衄、肌衄， 食少，体倦乏力，气短 声低，面色不华，舌质 淡，脉细弱 统血无力 血渗膀胱 补脾摄血 归脾汤 肾气不固 久病尿血， 血色淡红 头晕耳鸣，精神困惫， 腰脊酸痛，舌质谈，脉 沉弱 肾虚不固 血溢膀胱 补益肾气 固摄止血 无比山药 丸 尿血尿血 （七）紫斑辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法