未成年人社会保护工作个案服务标准化套表二

1、个案服务标准文件目录表 序号 名称 备 注 1 个案服务成效综览 呈现服务总体成效 2 案主生态系统图 服务前后案主资源对比 3 个案服务记录总表 呈现总体服务记录情况 4 个案服务工作流程图 步骤流程 5 接案登记表 第步 接案 6 服务冋意书 第步 接案 7 基本信息登记表 第二步 收集资料 8 初步评估表 第二步 收集资料 9 汇诊通知表 第三步 个案汇诊 10 汇诊记录表 第三步 个案汇诊 11 服务协议书 第三步 个案汇诊 12 服务方案书 第四步 制定计划 13 服务记录表 第五步 开展服务 14 阶段评估表 第六步 成效评估 15 成效总评表 第六步 成效评估 16 结案申请表

2、第七步 结案 17 身份及户口薄复印件 相关附件资料 18 其他（体检报告、心理检测等）资料 相关附件资料 19 资源通讯录 相关附件资料 20 视频资料 相关附件资料 21 照片资料 相关附件资料 22 归档记录表 第八步 归档 个案服务成效综览 案主姓名： 接案日期： 案主编号： 结案日期： 案主年龄： 案主性别： 困境类型： 管辖社区： 风险等级： 联系方式： 所接受服务类型 专业评估服务u 生活救助服务u 自理训练服务LI 家属支持服务u 危机干预服务一1 成长辅导服务L 1 政策咨询服务1一1 居家职业服务U 社交康乐服务一1 居家照料服务LI 康复护理服务LJ 社工转介服务U 其他

3、服务： 服务资源投入汇总 服务总次数：次 服务总用时：小时 现金支持量：兀 物资支持量：兀 服务完成情况 很好、较好、口不理想 服务前后情况对照 服务前： 服务后: 服务前、后案主生态系统对表图 政府理1 绐子T*0益护人 毎月加QS的Wffl 龄静主苗护JL年宦$虫短 n遊；M40航別B碗11无正当熙蛛a ；、.ei U f iH 全. 图1：服务前案主生态系统 亲SS理t 由賈祸F斥蓉利B T 学校资理：団：EiR銃 几S抵蘇百 tt区资理： 牡E对S主EjfflPg 予 BBTIWlTMIMtPA 町眸予 眉卜地啓H畦爲 lb nrasanoDDx 家歯頑： 瞻约i BEDS, 畑承认宴

4、主力口已的接子” Bjsa-邹贵扶耗. 图2:服务后案主生态系统 个案服务标准文件目录表 序 0,号 日期 服务目标 链接资源情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 第一步 接案 功能描述： 接案是平台化、标准化、系统化服务标准的第一道程序 和窗口。这一步的实施基础，建立在服务平台硬件体系建设较为善的条件 之上。 我们以往主要通过社区、学校等途经获得困境对象信息 “动态筛查”, 社工再根据筛查出来的困境信息做进 步的入户核实与评估等工作这在5511工程中我们已经 做了很好的实践。 标准化的平台建立之后，我们的困境对象的主

5、要信息来 源是依托“信息中心”的热线电话2912355和12355 （转）、网 站、信息管理系统平台以及媒体宣传等方式和途经直接传 入到我们服务中 心。这才是上升到真正标准化意义上的第 步 接案。 接案由“信息中心”负责，由“社工小组”办理，并填 写接案登记表、服务意向书 第一步接案(1-1)接案登记表 接案编号 案主姓名 接案日期 案主性别 接案时间 案主年龄 接案地点 案主位置 接案人 责任社区 报案人 联系方式 信息来源 案情诉求基本内容 期望服务事项回应内容下步计划 签名： 主任意见 日期： 社工编号 社工姓名1登记日期 案主编号 性别 身份证号 案主姓名 年龄 联系方式 监护人 性别

6、 身份证号 监护编号 年龄 联系方式 、服务约定 第一步 接案（12）服务意向巧 1、本人愿意接纳中心所提供的服务安排，愿意积极配合参与服务过程，并愿意提供详细真实 的相关资料或数据。 2、本人同意中心定期评估服务效果，中心可视变动情况或具体需要而修订 服务项目。 3、本人清楚中心提供服务的原则（如信诺、守时、保障社工安全等），中心有权利对“多次 违背服务原则且劝说无效者”停止提供服务。 4、本人理解服务过程中的录音或录像，仅作为学术研究为确保与提升服务质量之用。 5、本人或监护人有权利决定是否接受录音或录像，绝不因拒绝而无法接受 服务。录音或录像与研究内容皆绝对不可损及本人之服务效益，或提及

7、本人之姓名及足 以辨识为本人的内容。 二、服务内容 （此处可以是口头协议或口头接受服务的一种简单方式） 案主/监护人签署： 社工签署: 签署日期： 签署日期： 第二步收集资料 功能描述: 收集资料阶段也称“预估”阶段，也是对该对象后续服务是否跟 进以及能否 准确定位服务策略的决策基础。这就需要专业社工人员进 行多方、多层次的大量信 息收集及走访调研来完成，这也是砍柴前的磨刀功夫，越扎实，效果越好（不要怕 在信息收集方面多花时间）。 收集资料由社工小组专业社工负责完成，填写信息登记表与 初步评估表。 第二步收集资料（2-2）初步评估表 案主编号 性别 出生年月 照片 案主姓名 年龄 联系方式 民

8、族 宗教 兴趣爱好 身份证号 监护人 户口地址 监护电话 现住地址 社区/村委联系人：电话： 学校名称 校长 电话： 学校地址 办公室 电话： 年级 班次 班主任 电话： 现状描写 困境类型 需求 家庭成员 关系 姓名 出生年月 文化程 度 健康状 况 工作单位 联系电话 月收入 已 1享 资 源 住房 住房而积() 补助 低保 单位与电话 优抚金 单位与电话 其他 单位与电话 特殊开支 社工编号 1社工姓名录入日期 案主编号 性别 出生日期 案主姓名 年龄 身份证号 监护人 关系 联系方式 户口地址 职务 联系方式 现住地址 社区/村组 评估内容 评估照片 第三步个案汇诊 功能描述： 个案汇

9、诊是个案服务全过程中最核心的关键步骤。 1、对于由社工本身力量就能轻松解决的个案服务工作，“个案汇 诊”过程可以从简，由社工根据自己的专业水平和能力制定个案需 求评估 表，由督导审核通过，即可与案主或监护人约定书面或口头 同意服务协议书，直接进入下一步服务程序。 2、对于案主情况较为复杂，需要多方资源配合的个案管理工作， 强调组织“个案汇诊”现场会议。 这样做的好处在于一方面最大限度的协调部门联动，为案主组织优势 资源，给予案主快速一步到位地服务待遇。另一方面大大减轻了社工的身心方 面的压力。同时也给案主或监护人清楚的服务期望值。 个案汇诊是本土化个案管理服务过程中非常重要的一个环节。 个案汇

10、诊由社工小组负责，出具汇诊通知表，做好汇诊记 录表， 并与案主或监护人签订书面服务协议服务协议书附：汇诊通知表、 汇诊记录表、服务协议书。 第二步个案汇诊（3-1）汇诊通知表 汇诊时间 汇诊地点 汇诊主持 联系电话 （办公） （手机） 汇诊对象 汇诊次数第次 汇诊主题 汇诊专家 专家姓名 职务 联系方式 单位或部门名称 汇诊事项 附件1信息登记表2、初步评估表 提交单位名称及盖章 社工编号 社工姓名通知日期 第二步个案汇诊（3-2）汇诊记录表（续） 案主编号 性别 监护人姓名 案主姓名 年龄 监护人电话 汇诊时间 !.汇珍地点 汇诊主题 汇诊专家（实到） 专家姓名 职务 联系电话 单位或部门名

11、称 汇诊记录 服 务 对 象 生 活 现 状 身心状态 自理能力 爱好特长 经济状况 家庭情况 社交亲友 居住环境 需 求 评 估 困难问题 服务期望 当前焦点 以住经验 优势资源 汇诊结论 服务设计 序号 服务内容 责任人签字 1 2 3 4 5 6 7 汇诊照片 （案主及监护人照片） （汇诊全体人员合影） 督导意见 督导签名 主任意见 主任签名 社工编号 社工姓名 汇诊日期 第三步个案汇诊（3-3）服务协议书 案主姓名 性别 身份证号 案主姓名 年龄 联系方式 监护人 性别 身份证号 监护编号 年龄 联系方式 、服务约定 1本人愿意接纳中心所提供的服务安排，愿意积极配合参与服务过程，并愿意

12、提供详 细真实的相关资料或数据。 2、本人同意中心定期评估服务效果，屮心可视变动情况或具体需要而修订服务项目。 3、本人清楚中心提供服务的原则（如信诺、守时、保障社工安全等），中心有权利对“多次违背 服务原则且劝说无效者”停止提供服务。 4、本人理解服务过程中的录音或录像，仅作为学术研究为确保与提升服务质量之用。 5、本人或监护人有权利决定是否接受录音或录像，绝不因拒绝而无法接受服务。录音 或录像与研究内容皆绝对不可损及本人之服务效益，或提及本人之姓名及足以辨识为本人的 内容。 二、服务内容 （此处详细清楚的具明服务事项内容及时间方式方法等） 案主/监护人签署：1 社工签署: 签署日期： 签署

13、日期： 单位签字盖章 日期： 第四步制定计划 功能描述： 根据第三步个案汇诊的记录，由社工小组制定详细的服务方案 书。个案服务质量 的好坏以及服务效率的快慢，与一份完整周密的个案服务方案书有直接的关系。 个案服务方案书中应当包含如下内容： 1、人员安排：方案设计人（社工）、负责人 2、资源配备：单位或部门或其他资源组织名称、负责人，具 体的资源明细。 3、服务步骤：每一个服务步骤都要有清晰的服务手法（怎么 做？即第一步做什么，下一步做什么，每步之间怎样联接）。 4、服务周期：给出准确可以量化的服务时间，具体到天，到每一 天做什么。 5、补救措施：如果未能在有效的时间完成服务，采取什么样 的补救

14、措施。 6、绩效评估：对服务成效用什么样的方式和标准来进行评估。 7、对于有委托（转介）部分的，与委托方签订服务委托协议。 制定服务计划由社工小组负责，拟定服务方案书 第四步制定计划一一服务方案书 案主编号 性别 身份证号 案主姓名 年龄 联系方式 负责主任 联系方式 负责督导 联系方式 (QQ) 服务周期 从至ij止（日期） 第周期 资源配备 序号 资源名称 承接单位或部门 责任人 联系方式 1 2 3 4 5 服务步骤 序号 服务名称 服务事项 结止时间 补救措施 1 2 3 4 5 评估标准 社工编号社工姓名1部门 1日期 第五步开展服务 功能描述： 开展服务是指根据详细的服务方案书，对

15、案主开展实际意义 上的服务。服务 质量的高低不仅反应了社工专业人才的专业水平的高低，也反应了我们未成年人社会 保护中心多维资源部门联动服务机制 功能上是否具有及时性、实效性和完善性，同时 也反应出了相关涉服 人员个人的职业素养水平。 在服务过程中，我们不仅要用心做好服务，同时也应当宣传同胞 的爱，感谢同胞 的爱，感染同胞的爱，鼓励同胞的爱。爱，才是社会 公益服务人员的专业核心。个案、小组、 社区活动、调解、探访 访、培训、讲座、调研，只是形式，不是专业。没有爱的服务是一种机械式的应 付形式，方式方法再好，也称不上专业。专业是我们 的生命血液，只有忘掉形式，怀 抱专业，才能真正以生命感染生命。

16、开展服务部分由社工小组书面通知相关部门及人员，各部门及人员再根据提交的 个案服务方案书协同开展服务，并各自填写个 案服务记录表。 第五步开展服务服务记录表 案主姓名 性别 社工编号 年龄 社工姓名 服务周期 服务时间 服务目标 服务地点 参与单位 第 周期服务次数第次 服务时长 服务周期 服务次数 参与人员 参与人员 -当前现状描述与评估 服务日期 开始时间 涉及金额及物品 交通方式 结束时间 费用 服务时长 服务内容记录 服务现场照片 服务内容与过程记录 （照二） （照一） 第五步开展服务服务记录表（续） 主任审核 督导审核 关键问反馈与思考 资源链接支持 下一步服务计划 当事人建议或评价（

17、签字） 日期: 日期: 第六步成效评估 成效评估 成效评估，即有服务过程中阶段性的评估，也有最后的总结性评 估。评 估的作用在于，不仅是对事件结果达成与否的结论，更重要的是我们吸取了哪 些教训和经验。 本步骤由以社工小组为主体的相关部门或个人对已完成的个案 服务工作进行阶段性和后期性的评估，根据评估的结果对后续服务的方向性和 与实效性给予及时的纠正与补充，直至结案。 对于评估结果与预期目标一致的，可以向“审核中心”提交结 案申 请,申请结案。 成效总评 成效评估由社工组实施完成，填写阶段评估表、 表。 第六步成效评估（6-1）阶段评估表 案主编号 案主姓名 性别 年龄 社工编号 社工姓名 服务

18、周期 评估目标 评估原因 评估方式 参与服务 单位 需求评估 回顾 服务方式 目标达成 情况 工作人员 反思 （包含服务技巧、专业反思等） 社区审核: 督导审核: 第六步成效评估（6-2）成效总评表 部门: 日期: 介入前案主生态系统描述 介入前案主生态系统图示 介入后案主生态系统图示 介入后案主生态系统描述 蹄翻严 SASS = 占*44 !：* 12於珀； 1 stl nr啊也:!: Hsnir n 叮 臓严R J E爾n : m it主力口己帕好. a卫亍口绑m胛 It ）艮 案主编号 性别 监护人 案主姓名 年龄 联系方式 家庭住址 管辖社区 第六步成效评估（6-2）成效总评表（续） 服务资源总投入量情况汇总 参与人员（） 个 参与部门 （）个 总用时量 （小时）总用资金（元） 服务总次（次） 评测情况 服务名称 完成情况 对象反馈 自我测 评 督导测 评 二方测评 结案申请描述 对象意见并签 字 日期： 督导意见并签 字 日期： 主任