老年糖尿病管理的现代观

1、老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观 高血糖高血糖 低血糖低血糖 内 容 高血糖对老年患者的危害高血糖对老年患者的危害 心血管疾病心血管疾病 感染感染 手术与重症手术与重症 脑脑, ,血栓形成血栓形成 低血糖对老年糖尿病危害低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断低血糖的诊断 与心血管功能与心血管功能, ,眼眼, ,肾脏肾脏 与认知功能与认知功能 老年糖尿病药物选择老年糖尿病药物选择 高血糖与心血管疾病高血糖与心血管疾病 急性高血糖：急性高血糖： （1 1）减少冠状动脉血流）减少冠状动脉血流 （2 2）导致心肌缺血，梗死面积增加）导致心肌缺血，梗死面积增加 （3 3）导致心肌细胞的死亡加速

2、）导致心肌细胞的死亡加速 （4 4）儿茶酚胺升高，血压升高）儿茶酚胺升高，血压升高 （5 5）心肌电生理的变化）心肌电生理的变化 （6 6）QTcQTc间期的延长间期的延长 餐后餐后2h2h血糖血糖15mmol/L15mmol/L有相同的影响有相同的影响 高血糖与血栓形成，炎症，血管内皮功能高血糖与血栓形成，炎症，血管内皮功能 高血糖与血栓形成高血糖与血栓形成 (1) (1)高血糖状态导致凝血状态的变化，纤维蛋白原，高血糖状态导致凝血状态的变化，纤维蛋白原，PA1PA1活性的增活性的增 加，血小板活性增加，促进血栓的形成。加，血小板活性增加，促进血栓的形成。 (2) (2)急性高血糖急性高血糖

3、4h4h增加增加2 2型糖尿病血小板的活性型糖尿病血小板的活性 急性高血糖血管的炎症变化急性高血糖血管的炎症变化 （1 1）体外培养的单核细胞髙糖体外培养的单核细胞髙糖 33mmol/L 6h33mmol/L 6h 增加增加IL-6,TNF-aIL-6,TNF-a水平水平 NF-kBNF-kB活性增加活性增加 （2 2）急性冠脉综合征，证实扩展坏死的面积，心衰发生或加重）急性冠脉综合征，证实扩展坏死的面积，心衰发生或加重 高血糖与内皮功能高血糖与内皮功能 血糖变化影响血管内皮功能，以血流动力影响血管内径大小，血血糖变化影响血管内皮功能，以血流动力影响血管内径大小，血 糖糖5.65.616.7m

4、mol/L16.7mmol/L内皮功能下降内皮功能下降 前列腺素前列腺素E1(E1(凯时凯时) )的抗血栓作用的抗血栓作用 前列腺素前列腺素E1通过三个方面来改善糖尿病大血管，神经症状：通过三个方面来改善糖尿病大血管，神经症状： 1、抑制血管内皮细胞增生，改善毛细血管重构。 2、通过cAMP降低Ca2+的浓度，导致血管扩张；降低TXA2，ET-1，间接的增强血管舒张功能。 3、抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，改善血液流变学 氧自由基 血管内皮细胞增生血管内皮细胞增生 毛细血管 重构 前列腺素前列腺素E1 减少 PGI2/TXA2平衡平衡 ET-1含量 血管 舒张功能 调节 血小板聚集 红细

5、胞变形能力 血液流变学 改善 增强 改善 增加 抑制 改善微循环 增加组织供血供氧 有效治疗微血管病变 静息痛、间歇性跛行、静息痛、间歇性跛行、 麻木、冷感麻木、冷感 作用机理作用机理 降低 抑制 英文文献英文文献 疼痛和感觉异常改善率疼痛和感觉异常改善率溃疡面积改善率溃疡面积改善率 Lipo-PGE1 ,a new lipid-encapsulated preparation of prostaglandin E1 ,placebo,and prostaglandin E1-encapsulated multicenter trials in patients with diabetic n

6、europathy and leg ulcers Prostaglandins 1997 volume(10) 453-468 Lipo-PGE1组的副作用发生率与安慰剂组无统计学意义差异组的副作用发生率与安慰剂组无统计学意义差异 高血糖与感染高血糖与感染 糖糖尿病是医院感染危险因素之一尿病是医院感染危险因素之一 感染组感染组 非感染组非感染组 HBA1c 9.68+-2.38 6.35+-2.38 HBA1c 9.68+-2.38 6.35+-2.38 P0.05P0.05P0.05 HBA1cHBA1c对判断糖尿病是否为感染高危人群具有特异性对判断糖尿病是否为感染高危人群具有特异性 HBA

7、1cHBA1c可作为评估院内感染高危因素之一可作为评估院内感染高危因素之一 HBA1cHBA1c更优与空腹血糖更优与空腹血糖 对照对照 HBA1c HBA1c 平均空腹血糖：平均空腹血糖： 7 % 5.6 7 % 5.6 （6 6） 8 % 7.8 8 % 7.8 （8 8） 9 % 10 9 % 10 （1010） 机械性通气与感染机械性通气与感染 正常人气道分泌物无葡萄糖分离正常人气道分泌物无葡萄糖分离 糖尿病者呼道分泌物有糖糖尿病者呼道分泌物有糖 ICUICU机械通气分泌物机械通气分泌物, ,细菌检出率增加细菌检出率增加2.42.4倍，倍， 胸片有更多的病灶胸片有更多的病灶，ICUICU

8、住院延长住院延长 侵袭性医疗措施在客观上糖尿病感染机会侵袭性医疗措施在客观上糖尿病感染机会 抗生素滥用导致菌群失调抗生素滥用导致菌群失调 糖尿病感染与血糖呈正相关糖尿病感染与血糖呈正相关 平均血糖平均血糖=12.2mmol/L=12.2mmol/L时感染发生率较高时感染发生率较高 年龄长年龄长6060岁，病程长岁，病程长55年易患院内感染年易患院内感染 危险因素：年龄长，病程长，住院长，血糖控制差，有创危险因素：年龄长，病程长，住院长，血糖控制差，有创 处理，用抗菌素多处理，用抗菌素多 糖尿病围手术期血糖尿病围手术期血糖糖处理处理 糖尿病潜在多种并发症糖尿病潜在多种并发症, ,可显著增加手术的

9、风险可显著增加手术的风险 手术应激状态可使血糖显著升高手术应激状态可使血糖显著升高 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 糖尿病病死率增加糖尿病病死率增加 美国心脏病外科学会美国心脏病外科学会: :围手术期高血糖是并发感染围手术期高血糖是并发感染 的独立预示因素的独立预示因素 外科手术后血糖外科手术后血糖5.55.58.38.3深部感染率最低，血糖深部感染率最低，血糖 8.3mmol/L8.3mmol/L病死率低病死率低 中小手术术后血糖维持中小手术术后血糖维持5.05.011.011.0之间为好之间为好 血糖血糖12mmol/L,12mmol/L,感染率下降感染率下降46%46%，住院死亡率下降，住院死

10、亡率下降 34%34% 高血糖与高渗状态高血糖与高渗状态 脑对高血糖的影响是敏感的脑对高血糖的影响是敏感的 高血糖导致大脑的神经损伤，脑缺血，意识障碍高血糖导致大脑的神经损伤，脑缺血，意识障碍 高血糖后的低血糖致低灌注，梗死面积的扩大高血糖后的低血糖致低灌注，梗死面积的扩大 脱水（腹泻，感染，脑血管病，高热）口渴中枢脱水（腹泻，感染，脑血管病，高热）口渴中枢 不敏感不敏感, ,导致导致高渗状态高渗状态 意识障碍老年，轻型糖尿病注意水的补充意识障碍老年，轻型糖尿病注意水的补充 血浆渗透压估计血浆渗透压估计=2(Na+K)+BG+BUN=2(Na+K)+BG+BUN 290-310mOSm/L 2

11、90-310mOSm/L 老年糖尿病与低血糖 更多的报道提供血糖严格的控制的意义，更多的报道提供血糖严格的控制的意义， 强化治疗发生更多的低血糖，强化治疗发生更多的低血糖，低血糖水平是低血糖水平是 和血糖处理的方式有关和血糖处理的方式有关 低血糖致脑损伤低血糖致脑损伤 低血糖导致心血管病者死亡率增加，对干预低血糖导致心血管病者死亡率增加，对干预 心血管病无明确相关心血管病无明确相关 二.低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断 与心血管功能，眼，肾脏 与脑，认知能力 预混人胰岛素预混人胰岛素30/7030/70，一日，一日2 2次次 治疗前血糖情况治疗前血糖情况 HbAHbA1c 1c (%) (

12、%) UKPDS 33： 低血糖是强化治疗达标的主要障碍低血糖是强化治疗达标的主要障碍 每100病人年发生严重低血糖的病例数 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 66.5 7 7.588.599.510 10.5 11 11.5 12 12.5 常规 强化 UKPDS 33: Lancet 1998;352:83753 Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26 （6）:1902-1910. 一次严重的医源性低血糖或由此诱一次严重的医源性低血糖或由此诱 发的心血管事件可能会

13、抵消一生维发的心血管事件可能会抵消一生维 持血糖在正常范围所带来的益处持血糖在正常范围所带来的益处 低血糖的诊断标准低血糖的诊断标准 非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖: : 血糖低于血糖低于2.5-3.0mmol/L2.5-3.0mmol/L 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖: : 血糖值血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L 严重低血糖症严重低血糖症 意识水平降低意识水平降低 惊厥惊厥 昏迷昏迷 神经生理神经生理 学机能障学机能障 碍碍 症状发症状发 作作 抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌 4.6 拮抗激素释放拮抗激素释放 3.8 3.2-2.8 3.0-2.4 2.8 认知功 能障碍

14、EEGEEG改变改变 3.0 1.5 不同血糖水平的低血糖反应不同血糖水平的低血糖反应 低血糖的症状低血糖的症状 自主性自主性 震颤震颤 出汗出汗 焦虑焦虑 恶心恶心 潮热潮热 心悸心悸 战栗战栗 饥饿饥饿 虚弱虚弱 视力模糊视力模糊 昏昏欲睡昏昏欲睡 Hepburn et al.1991 其它其它神经系统症状神经系统症状 头晕头晕 混乱混乱 疲劳疲劳 讲话困难讲话困难 无法集中注意力无法集中注意力 低血糖影响心血管系统功能低血糖影响心血管系统功能 心率增加心率增加 脉压增加脉压增加 静息期心肌缺血静息期心肌缺血 心绞痛心绞痛, ,心梗心梗 钳夹实验低血糖引起钳夹实验低血糖引起QTQT间期延长

15、间期延长 交感神经激活交感神经激活 临床死亡重要性临床死亡重要性 低血糖的危害低血糖的危害 低血糖影响认知功能低血糖影响认知功能 记忆 注意力和集中 抽象思维 解释能力 信息处理速度 低血糖影响驾驶能力 1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37） 当血糖低于3.8 mmol/l时驾驶能力受损 - 撞车增多撞车增多 - - 加速和不恰当地制动加速和不恰当地制动 - - 冲出路面冲出路面 - - 越过路面正中线越过路面正中线 - - 忽略忽略STOPSTOP标识标识 Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163 低血糖对肾脏低血糖对肾脏, ,眼的影响眼的影响 急性低血糖

16、急性低血糖, ,减少肾血流减少肾血流 2222 降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率 1919 低血糖的程度和危险因素的多少影响肾功能衰竭患低血糖的程度和危险因素的多少影响肾功能衰竭患 者死亡率者死亡率 严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、 出血出血 三三. .老年糖尿病药物选择老年糖尿病药物选择 要关注的问题要关注的问题 ： 年龄，病程，年龄，病程， 身体状况身体状况 治疗现状治疗现状 伴发病与并发疾病伴发病与并发疾病 家庭与经济家庭与经济 各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位 诺和龙诺和龙( (瑞格列奈瑞格列奈) ) （Repag

17、linide)Repaglinide) 磺脲类磺脲类 胰腺胰腺 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 葡萄糖葡萄糖 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 GLP-1 DPP-4GLP-1 DPP-4 肠道肠道 高血糖高血糖 HGPHGP 肝脏肝脏 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肌肉肌肉 二甲双胍二甲双胍 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 格华止格华止-UKPDS-UKPDS证明具有大血管保护作用证明具有大血管保护作用 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet 1998; 352: 85465 糖尿病相关终点事件糖尿病

18、相关终点事件 32%32%0.00230.0023 7% 7% NS NS 糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 42% 42%0.0170.017 20% 20% NS NS 全因死亡全因死亡 36%36%0.0110.011 8% 8% NS NS 心肌梗死心肌梗死 39%39%0.010.01 21% 21% NS NS 二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类/ /胰岛素胰岛素 危险变化危险变化 p p值值 危险变化危险变化 p p值值 Zoungas S, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89:126-33. HbA1c7.0% (mol/L) 葡萄糖葡萄糖 (mmol/L) 胰岛素分泌量* U/islet/45min 0 0.5 1 1.5