观察与护理课件

1、1 如何书写精神科如何书写精神科 护理记录护理记录 2 l护理记录是护理工作的一项重要 基本功，它能及时放映病情，提 出护理要求，使护理工作彼此协 调。积累资料，便于总结提高护 理经验。此外，护理记录有助于 诊断和判定疗效的参考。 3 l严密观察病情、及时掌握病 情变化，是精神疾病护理的 重要环节，也是提高护理质 量的重要标志之一。 4 l在精神科临床护理观察中，应联 系精神医学，护理学和精神疾病 临床表现特点等，将其视为一多 方面，多层次内容和动态进行的 过程。观察的目的是为了护理活 动的开展，防止护理行为的主观 性和片面性，以适应千差万别的 和无时不在的病情之需要。 5 l（一）观察的内容

2、 l提到观察，常被片面理解为只限观察病 情或是安全隐患等情况。这多是可以通 过病人行为、言语和情绪变化观察到的， 做到这一点是远远不够的。护理观察不 完全同于医生的精神检查，因护理观察 应体现对病人的全面的了解。所以，护 理观察的范围较广。 l归纳精神科临床观察大致有病情、病人 和环境方面的观察。 6 l观察具体有下述几个方面：观察具体有下述几个方面： 7 l包括精神和躯体两方面病情。有 现存的症状和潜在的病情可能； 有动态发展和转归的过程；有严 重程度如何以及病人对疾病的认 识程度。 8 l包括病人的心理问题和需要， 和心理问题的有关因素以及 心理治疗或心理护理后的效 果。 9 l包括病人生

3、活习惯和生活自理程 度，对于生活自理有障碍者，观 察其原因及护理措施效果如何， 还应观察病人需求帮助的能力和 方式。 10 l包括病人是否得到了切实的药物 或治疗，其效果如何？有什么毒 副反应？病人对用药治疗的顾虑 和信心如何。 11 l包括病人在接受检查前对检查的 了解情况是否同意？行检查过程 中是否合作？检查是否顺利及结 果如何？检查后病人有何不适。 12 l包括病人床单位，病区有无安全 隐患，病人的意念行为有无发生 暴力和意外的趋势；病人或工作 人员有无违反有关安全规章的行 为。 13 l观察方法分直接观察与间接观察 两种。直接观察法是与病人直接 接触，面对面地进行交谈，进一 步了解病人

4、的思想情况和心理状 态。通过病人语言、表情、动作 和行为了解病人的症状。此法一 般适用于意识清晰合作的病人。 14 l间接观察法是从侧面观察病人独处 或与人交往时的精神活动表现，如 工娱治疗活动时，病人的注意力是 否集中，平时与其他病人的接触以 及探视与亲友、家属交往的态度和 谈话内容，或借助病人拟订写的书 面资料来了解病人的病情变化。对 思维内容不肯暴露或不合作的病人， 间接观察是十分重要的手段。 15 16 l2.使用中文、通用的外文缩 写和医学术语。无正式中文 译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 17 l3.内容简明扼要，重点突出，表 述准确，避免主观臆断，文字工 整，字迹清晰

5、，语句通顺，标点 符号正确。书写过程中出现错字， 用原色以双横线划在错字上，需 修改的在双横线上方书写，不得 采用刮、粘、涂等方法去除原来 的字迹。 18 l5.实习生或试用期护理人员书写的 护理病历，须经过本医疗机构取得 执业资格并注册的护理人员审阅修 改，并用红笔以分子形式签名，注 明日期。 19 l6.具有执业资格的进修护士应当 由接受进修的医疗机构根据其胜 任本专业工作的实际情况认定后 方可书写护理病历。 20 l7.上级护理人员有审查修改、补 充下级护理人员书写的护理记录 的责任。用红墨水笔将修改和补 充的内容记录在原书写处的右上 方，并在下级护士签名处用红墨 水笔以分子形式签名并注

6、明修改 日期；修改时须保持原记录清晰、 可辨。 21 l8.对实习生或试用期的护理人员、 下级护理人员书写的护理病历进 行修改应在书写后72小时内完成。 22 l护理记录是患者住院期间，护士 运用护理程序及遵照医嘱对患者 实施整体护理全过程的真实记录。 23 l1.护理记录应当具有动态和连续 反映病情的特点。根据不同专科 确定观察病情的重点内容；语言 精练、概括、避免重复书写。记 录内容少用术语，尽量引用病人 原话，但是，记录结尾时可用术 语概括。 24 l2.患者入院当天应当全面收集资 料，对患者的身心整体情况做出 评估后及时记录；根据病情需要 记录于一般患者或危重患者护理 记录单中。 25

7、 l3.记录使用蓝（黑）墨水（特殊 规定除外）；所有括号使用圆括 号；各种护理记录首行空两格； 护士签全名。 26 l4.护理记录中的时间使用24小时 制，如上午九时二十分记为：九 时二十分或09：20；下午四时三 十五分记为：十六时三十五分或 16：35。 27 l5.一般患者的护理记录与危重患者护理 记录转换使用时，应在最后一行记录下 用红墨水笔划二条横线，在两条红线正 中注明“以下转一般（或危重）患者护 理记录”，并在空白处由左下至右上划 一条斜线；页码按时间顺序连续编写。 继续使用危重患者护理记录单作为一般 患者记录的，在二条红线下继续记录。 28 l6.呼吸、脉搏均以每分钟的次数 计

8、算，记录时不必写出“次/ 分”。 l7.患者转科应注明转科时间和转 往何科室；转入科室续写时不必 间断。 l8.患者擅自离院、拒绝治疗护理 等情况应真实记录。 29 l9.护理记录单在病历中的排列：一 般、危重患者护理记录单均排在器 械（特殊）检查报告单前面；住院 期间按页数倒排，出院病案按页数 顺排。 30 l10.新入院每班记录，连续记 录三天，以后每周记录一次， 病情变化随时记录。 31 l五、护理记录内容 32 l1.新入院病人要记录入院时间、 由谁陪同、住院次数、仪表、入 院方式、入院前的主要异常表现， 入院时精神症状表现，体温、脉 搏、呼吸和血压以及躯体情况， 合作情况，病人对住院的态度、 门诊印象及主要医嘱等，入院宣 教情况，宣教后的效果评价。 33 l2.住院病人的记录；要记录精神症 状的动态变化，从病人的感知觉、 情感、思维、自知力、意志行为等 方面去记录。是否配合治疗与护理， 接触交往如何？有无躯体症状？接 下来记录生活自理情况、进食情况、 睡眠情况、参加群体活动情况。责 任护士随医生查房医生交代的护理 事项。 34 l危重病人要记录抢救及护理经过， 生命体征记录，出入量记录。 l死亡病人要记录呼吸、心跳停止 的时间，死亡诊断，尸体料理情 况，何时送停尸房。 35 l3.假出院病人返院要记录返院时 间，何人陪同返院，假出院期间 表现如何，入室时接触情况，返 院