冠心病慢性心肌缺血综合征课件

1、慢性心肌缺血综合征 清远市中医院 心病科 郑壁伟郑壁伟 1冠心病慢性心肌缺血综合征 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 隐匿性冠心病 缺血性心肌病 2冠心病慢性心肌缺血综合征 心绞痛概念 因冠脉供血不足，心肌发生 急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合征，可伴 心功能障碍，但没有心肌坏 死。 3冠心病慢性心肌缺血综合征 1） 稳定型心绞痛 2） 不稳定型心绞痛 3） 变异型心绞痛 心绞痛Braunwald分型 4冠心病慢性心肌缺血综合征 1）劳力性心绞痛：由运动或其他心肌需氧量增加情况所诱发的心 绞痛。 稳定型劳力性心绞痛：1-3个月内心绞痛的发作频 率、持续时间、诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯 类

2、后症状缓解的时间保持稳定。 初发型劳力性心绞痛：1-2个月内初发。 心绞痛WHO分型 5冠心病慢性心肌缺血综合征 恶化型劳力性心绞痛：一段时间内心绞痛的 发作频率增加，症状持续时间延长，含服硝 酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多 的药物，或诱发症状的活动量降低。 心绞痛WHO分型 6冠心病慢性心肌缺血综合征 2）自发性心绞痛：疼痛持续时间较长， 程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。 卧位型心绞痛。 变异性心绞痛。 中间综合征。 梗死后心绞痛。 3）混合性心绞痛：劳力性和自发性心绞 痛同时并存。 心绞痛WHO分型 7冠心病慢性心肌缺血综合征 发生机制 心绞痛 供氧量供氧量 需氧量需氧量 （心率

3、（心率X收缩压）收缩压） 心率心率收缩力收缩力 室壁张 力 冠状动脉血流量冠状动脉血流量 血液携氧能力血液携氧能力 舒张压 舒张期 血管阻 力 心肌细胞摄氧量65- 75%，身体其他组织 摄取10-25%。 8冠心病慢性心肌缺血综合征 临床表现 症状：症状： 1、部位部位 胸骨体上段或中段之后、心前 区或横贯前胸部，有手掌大小范围。 2、放射部位放射部位 左肩、左臂内侧达无名指 和小指，颈、咽或下颌部。 3、性质性质 压迫、发闷或紧缩感，亦可 有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样 痛，偶伴濒死的恐惧感 。 4、诱因诱因 体力、情绪激动、饱食、寒冷、 吸烟、心动过速、休克等。 5、持续时间及缓解

4、方式持续时间及缓解方式 持续时间 2min。 14冠心病慢性心肌缺血综合征 辅助检查 超声心动图：超声心动图：节段性心室壁运动异常等。 冠脉冠脉CTACTA：检测冠状动脉钙化，预测冠脉狭窄存在。 15冠心病慢性心肌缺血综合征 辅助检查 冠脉造影：冠脉造影：冠心病诊断金指标冠心病诊断金指标。 16冠心病慢性心肌缺血综合征 不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：UA包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛及静息型 心绞痛；AMI临床表现更严重，有心肌坏死的证据。 心脏神经官能症：心脏神经官能症：胸痛多为短暂（数秒钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛，常 喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。

5、部位多在左乳房下心尖部附近，或经常 变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适， 有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或在10多分 钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。 鉴别诊断 17冠心病慢性心肌缺血综合征 其他疾病引起的心绞痛：其他疾病引起的心绞痛：包括主动脉瓣重度狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的 冠脉开口狭窄或闭塞，肥厚型心肌，X综合征等。其中X综合征多见于女性，ECG 负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，与微血管功 能不全有关。 肋间神经痛：肋间神经痛：疼痛常累及1-2个肋间，但不一定局限在胸前，为

6、刺痛或灼痛，多 为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处 有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 不典型疼痛：不典型疼痛：包括胃-食道反流、食道动力障碍、食道裂孔疝、消化性溃疡、颈 椎病等。 鉴别诊断 18冠心病慢性心肌缺血综合征 一、预防MI和猝死，改善预后，延长患者的生存期 二、减少缺血发作和缓解症状，提高生活质量 治疗目的治疗目的 19冠心病慢性心肌缺血综合征 l发作时立即停止活动。 l避免各种诱因：过度的体力活动、情绪刺激、饱食等。冬天注意保暖。 l调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒烟限酒。 l调整日常生活和工作量，减轻精神负担。 l保持适当的体力活

7、动，以不致诱发心绞痛为度。 l积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、甲亢等相关疾病。积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、甲亢等相关疾病。 一般治疗一般治疗 20冠心病慢性心肌缺血综合征 改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 改善症状、减轻缺血发作的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗 药物治疗药物治疗 21冠心病慢性心肌缺血综合征 改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 1 1、抗血小板药物：、抗血小板药物： 阿司匹林：阿司匹林：75-100mg qd75-100mg qd。可以抑制血小板在动脉粥样硬。可以抑制血小板在动脉粥样硬 化板块上的聚集，防止血栓形成，同时也通过抑制血栓素化板块

8、上的聚集，防止血栓形成，同时也通过抑制血栓素A2A2 （TXA2TXA2）所导致的血管痉挛。无禁忌症的患者均应服用。）所导致的血管痉挛。无禁忌症的患者均应服用。 氯吡格雷：氯吡格雷：75mg qd75mg qd。用于阿司匹林过敏或不能应用者。用于阿司匹林过敏或不能应用者。 双嘧达莫（目前不推荐使用）双嘧达莫（目前不推荐使用） 药物治疗药物治疗 22冠心病慢性心肌缺血综合征 改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 2 2、ACEIACEI与与ARBARB： ACEI ACEI：对有心血管危险因素或心血管疾病患者，：对有心血管危险因素或心血管疾病患者，ACEIACEI显著减少显著减少 心源性死亡、心

9、肌梗死、脑卒中。适用于稳定型心绞痛同时伴有其心源性死亡、心肌梗死、脑卒中。适用于稳定型心绞痛同时伴有其 他他ACEIACEI适应症的患者，如伴高血压、心力衰竭、左室功能障碍、既适应症的患者，如伴高血压、心力衰竭、左室功能障碍、既 往有心肌梗死伴左室功能障碍或糖尿病等。往有心肌梗死伴左室功能障碍或糖尿病等。 常用的有培哚普利（常用的有培哚普利（4-8mg qd4-8mg qd）、贝那普利（）、贝那普利（2.5-40mg 2.5-40mg qdqd）、福辛普利（）、福辛普利（5-40mg qd5-40mg qd）、依那普利（）、依那普利（5-40 qd5-40 qd）、赖诺普）、赖诺普 利（利（5

10、-40mg qd5-40mg qd）卡托普利（）卡托普利（25-50mg tid25-50mg tid） 药物治疗药物治疗 23冠心病慢性心肌缺血综合征 改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 2 2、ACEIACEI与与ARBARB： ARBARB：目前证据尚不充分，作为：目前证据尚不充分，作为ACEIACEI无效或不能耐受时的替代。可无效或不能耐受时的替代。可 用于伴有高血压、心力衰竭、糖尿病性肾功能不全的患者。对左室用于伴有高血压、心力衰竭、糖尿病性肾功能不全的患者。对左室 功能尚正常且无糖尿病者，无应用指征。功能尚正常且无糖尿病者，无应用指征。 常用的有缬沙坦（常用的有缬沙坦（80-16

11、0mg qd 80-160mg qd ）、厄贝沙坦（）、厄贝沙坦（75-300mg 75-300mg qdqd）、氯沙坦（）、氯沙坦（50-100mg qd50-100mg qd）、替米沙坦（）、替米沙坦（20-80mg qd20-80mg qd）、坎）、坎 地沙坦（地沙坦（4-16mg qd4-16mg qd）。）。 药物治疗药物治疗 24冠心病慢性心肌缺血综合征 改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 3 3、调脂药（他汀类）：、调脂药（他汀类）： 降低降低LDL-CLDL-C的药物能降低不良缺血事件的风险。的药物能降低不良缺血事件的风险。 常用的有阿托伐他汀（常用的有阿托伐他汀（10-40

12、mg qd10-40mg qd）、氟伐他汀）、氟伐他汀 （40mg qn40mg qn或缓释片或缓释片80mg qn80mg qn）、瑞舒伐他汀（）、瑞舒伐他汀（10-10- 40mg qd40mg qd）辛伐他汀（）辛伐他汀（20mg qn20mg qn）。）。 药物治疗药物治疗 25冠心病慢性心肌缺血综合征 改善预后的药物治疗改善预后的药物治疗 4 4、受体阻滞剂：受体阻滞剂： 明显降低心血管事件危险，减少高血压患者的死亡率和患明显降低心血管事件危险，减少高血压患者的死亡率和患 病率。病率。 常用的有比索洛尔（常用的有比索洛尔（1.25-10mg qd1.25-10mg qd）、琥珀酸美托

13、洛尔）、琥珀酸美托洛尔 缓释片（缓释片（11.875-95mg qd11.875-95mg qd）酒石酸美托洛尔（）酒石酸美托洛尔（6.25-50mg 6.25-50mg bidbid）。）。 糖尿病不是使用糖尿病不是使用受体阻滞剂的禁忌症！受体阻滞剂的禁忌症！ 药物治疗药物治疗 26冠心病慢性心肌缺血综合征 改善症状、减轻缺血发作的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗 药物治疗药物治疗 1 1、硝酸酯制剂：、硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的 血流量；扩张周围血管，减低心脏前后负荷和心 肌的需氧。 常用药有：二硝酸异山梨酯 （5-20mg tid）、 缓释制剂（20mg bid），

14、单硝酸异山梨酯（20- 50mg qd-bid），硝酸甘油（0.3-0.6mg 舌下 含服，1-2min起效、30min失效） 不良反应：头昏、头胀痛、头部跳痛感、面红、 心悸、血压下降等。 禁忌症：青光眼、颅内高压、低血压！禁忌症：青光眼、颅内高压、低血压！ 27冠心病慢性心肌缺血综合征 改善症状、减轻缺血发作的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗 药物治疗药物治疗 2 2、 受体阻滞剂：受体阻滞剂：阻断拟交感胺对心率和心肌收缩力的作 用，减慢心率，降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量。 3 3、 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）：）：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩 张冠状动脉，解除冠状动

15、脉痉挛，改善心肌的供血；扩张周 围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘稠度，抗血 小板凝集，改善心肌的微循环。 长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类可缓解心绞痛，不增 加严重不良心脏事件；短效或速效二氢吡啶类可增加严重的 不良心脏事件，不推荐使用。 常用药物有维拉帕米（80mg tid或缓释剂240mg/d）、地 尔硫卓 30-90mg tid或缓释制剂45-90mg bid）、氨氯地 平、非洛地平等。 28冠心病慢性心肌缺血综合征 改善症状、减轻缺血发作的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗 药物治疗药物治疗 4 4、 代谢类药物：代谢类药物：曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、 增加葡萄糖代谢而治疗心肌缺血，可作为传统治 疗不能耐受时的代替品，20mg bid-tid。 5 5、 窦房结抑制剂：窦房结抑制剂：伊伐布雷定是目前唯一的高 选择If通道离子抑制剂，目前尚无充分临床证据， 多用于代替受体阻滞剂不能耐受者。 29冠心病慢性心肌缺血综合征 介入治疗（介入治疗（PCIPCI） 指征：指征： 药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级 药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级，多支病变，非糖尿病 稳定型心绞痛，经药物治疗后症状轻微（CCS分级I级），为单支、 双支或多支血管病变，但有大面积缺血的客观证据。 部分多支血管病变合并糖尿病以及左主干病变。 30冠心病慢性心肌缺血综合征 手术治疗