护理查房流程

1、护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌 板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为 特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前 2-3 天通 知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右 侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年 龄、主诉、入院日期、时间、诊断 , 来时 T、P

2、、R、 BP 及主要的 症状体征 , 重要的阳性、阴性辅助检查结果 , 手术，给予的基本治 疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护 理体检（从上到下的顺序） 询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状 态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面 容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损 害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 颜面部： - 左上 - a. 眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左 左下 -右-右上- 右下），瞳孔大小及对光反射 b. 两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c. 鼻部外形及有无压痛 d.

3、口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿 有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 颈部： a. 头部能否正常抬起，有无颈项强直 b. 颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c. 气管是否位于颈前正中部 胸部： a. 胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b. 乳房皮肤、颜色等 c. 叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d. 观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或 凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质 性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 腹部体征： a. 视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露， 般看不到肠型及蠕动波等 b.

4、听诊：肠鸣音每分钟 4-5 次，腹部无血管杂音，空腹无振水 c. 叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两 侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音 d. 触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反跳 痛 观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况 4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目 前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点 5、讨论： 主查人对责任护士进行护理体检指出问题 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理 问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在 的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决 的护理问

5、题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施 护理措施的预期效果等等） 如准 主 3. 6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足 备、汇报、查体、讨论等 , 并提出目前此病人护理重点等 7、记录 1. 一般情况，七知道：姓名、床号、性别、年龄、诊断、护理级别、入院日期。 2. 述：现病史，（疾病演变过程）症状、体征（阳性体征检查）辅助检 查（有关阳性结果）。 治疗原则：主要包括治疗措施及用药。 4. 护理诊断准确，全面主次分明、符合病人实际、措施 得当、切实而行、体现动态变化（修改计划）。 5. 入室顺序符合要求：责任护士、查房者、其 他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物

6、品护士 6. 站位符合要求：病人右侧：查房者。 病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如人多，可以站在 床尾。床尾：传递物品护士、物品 车。护理查体：手法准确、不漏项、体现专科特色、符合消毒隔离要求。 7. 查体后综合病人现 状，结合阳性体征展开深入讨论，内容包括：（1）医学基础知识（ 2）临床医学知识 （ 3）护理 专业基础理 论（ 4）解决 疑难护理问题 能力（以 实际工 作为主）（ 5） 能否了解 引用国内外新 业 务、新技术。（ 6）指导下级护理人员能力。查房时间应掌握在20-40 分钟，超时扣 2-5 分。 8. 康复指导，查房小结（总结条理清楚内容完善），康复指导（标准教育计划）。 9. 出室顺序： 查房者、责任护士、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、推车护士。 10. 程序颠倒一次扣 1 分，漏项扣掉相应分值。 85 分达标。 90 分优秀 护理查房记录 时间：年月日地点： 学时： 主持人：查房题目：参加人员： 一、护士长 : 1介绍查房题目： 2目的 （ 此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人 员作相关知识培训等 ） 1汇报病史包括： 床号：姓名：性别：年龄 : 诊断：入院日期和时间： 主诉： 入院时生命体征： TC； P次/分；R次/分；BP /mmHg （1）入院时主要症状