腰椎间盘突出症大病例书写

1、定西市中医院住院病历姓名：安进福 科别：外科住院号： 122413出院记录2012年 7 月 14日 10时患者 xxx、男、43 岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一 周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。入院治疗 8 天。入院情况 ：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木， 晚间 疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予 对症治疗(具体不详) ，疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸 软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛 加生，今日来我院，行 X 线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘 突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情

2、痛苦，面色咣白， 手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。入院诊断 ：中医诊断：腰痛气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症诊治经过 ：入院后尽快完善各相关实验室检查， 进一步明确诊断后， 以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法， 配合西医消炎，活血化瘀对症处理。出院情况 ：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻， PE见患者神清， 精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形， L3, S 棘旁、棘间压痛 (-), 右臀部环跳穴压痛( - )，无右下肢放射 性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验 850(-) ，直腿抬高加强实验左侧 (-) ，右

3、侧( - )。双侧“ 4”试验(-) ，双侧梨状肌牵拉试验 (-) 。双膝腱 反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力 正常。- 1 -定西市中医院住院病历 姓名：安进福 科别：外科 住院号： 122413 出院诊断 ：中医诊断：腰痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症出院医嘱：1.定期复诊。 2.防外感，畅情志，加强功能煅炼。主治医师： xxx- # -定西市中医院住院病历姓名：安进福 科别：外科住院号： 122413入院记录姓名：xxx出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：43岁入院时间：2012年 7月 6日 4pm民族：汉记录时间 ：2012年 7月 6日 5p

4、m婚况：已婚发病节气：夏至职业：农民病史陈述者 ：本人主诉：间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。现病史 ：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼 痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对 症治疗（具体不详） ，疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软 困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加 生，今日来我院，行 X 线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突 出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手 足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。既往史 ：患二十年前患有胃病史，间断服药治疗（具体药

5、物不详） ， 否认有肝炎、结核等传染病史； 无外伤及手术史； 无输血、中毒等病史； 高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及 食物过敏史。个人史 ：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可， 无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史 ：无已婚，子女及配偶身体健康。家族史 ：家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。体格检查T:36.4 P:77 次/ 分 R: 19次/ 分 BP: 120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然， 步入病室， 自动体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末 见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿

6、大的浅表淋巴结。头颅无畸 形。眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对 光反应灵敏。鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无 溢液，听力正常，乳突无压痛。唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出 血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈软，无压痛；颈静脉无怒张， 颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动两 侧对称，语颤无增强或减弱。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区 无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率 77 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹坦，全腹未见胃 肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹部无压痛点，移动性浊音阴性

7、。肠鸣音 正常。脊柱四肢见专科情况。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病 理反射未引出。中医四诊情况 ：四诊合参，辨证分析，症属中医“腰痛”之范畴， 由于长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛 而见上述症状。 舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象， 参合四诊， 属肾虚肾阳虚之证。专科情况 : （一）腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及 后突畸形。（二）压痛点L4、L5, 、S棘间及棘右旁压痛 （+）, 右环跳穴压痛（ +），用力按压时诱 发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验 45（+） ，左侧（- ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射

8、改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。（五）腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。辅助检查 ：X 线检查：腰椎间盘突出症 入院诊断 ：中医诊断：腰痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症主治医师： xxx- 3 -定西市中医院住院病历 姓名：安进福 科别：外科 住院号： 122413 首次病程记录 2012年 7月 6日 6pm患者 xxx、男、43 岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一 周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。病例特点： 患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木， 晚间 疼痛渐増，

9、时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予 对症治疗（具体不详） ，疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸 软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛 加生，今日来我院，行 X 线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘 突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白， 手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 入院查体： T:36.4 、 P:77 次/分、R: 21 次/分、 BP: 110/70mmHg；腰 脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。压痛点 L4、L5, 、S棘间及棘右旁压痛 （+）, 右环跳穴压痛

10、（ +），用力按压时诱 发右下肢放射疼痛、麻木。特殊检查右下肢直腿抬高试验 45（+） ，左侧 （ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟 腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。腰部功能活 动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。拟诊讨论：中医辨病辨证依据： 该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛， 症属中医“腰 痛”之范畴，由于患者长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经 脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡 , 苔白腻，脉沉细，均为肾阳 虚之象，参合四诊，属肾虚肾阳虚之证。西医诊断依据：1. 患者男性， 43 岁

11、。2. 间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周- 1 -定西市中医院住院病历姓名：安进福 科别：外科住院号： 1224133. 腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。压 痛点 L4、L5, 、S棘间及棘右旁压痛 （+）, 右环跳穴压痛（ +）， 用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。特殊检查右下肢直腿 抬高试验 45（+） ，左侧（- ）。腹压增高则且右下肢麻木加重腱反 射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足 底感觉减弱。踇趾背伸力。腰部功能活动（站位）前屈 500、后 伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100 。4. 实验室检查： X 线检查：

12、腰椎间盘突出症中医鉴别诊断： 本病当与背痛相鉴别 ，腰痛是指腰背及其两侧部位 的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。 还应于淋症相鉴别， 后者伴有尿频、 尿急、尿痛等症状。西医鉴别诊断：1. 强直性脊柱炎相鉴别 本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰 椎。化验 HLA_B2790% 95%阳性，血清 RF多为阴性。早期腰部呈僵直状， 以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方 向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可 出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛， 渐见屈曲畸形， X 线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模

13、糊、粗糙，逐 渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。2. 与椎管内肿瘤相鉴别：其特点 1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明 显，常常需用镇痛药物， 2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感 觉和运动障碍，及大小便功能丧失，初步诊断：中医诊断：腰痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1.中医康复科二级护理常规2. 普食3. 避风寒，防外感，卧硬板床休息4. 完善入院各相关检查，进一步明确诊断辩证施护 :避风寒，调情志，禁饮食。主治医师： xxx- 3 -病程记录 2012年 7月 7日 9时主治医师查房记录患者安进福， 男，43岁。昨日因间歇性腰痛半年， 加重伴右下肢放 射疼一

14、周住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰 痛，西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及 护理方案处理。今日查房，见神清 ,精神可,纳可，二便调 ,舌质淡，苔 薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限， L4、 L5, 、S棘右旁、棘 间压痛 (+), 右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右 下肢直腿抬高试验 30(+) ，直腿抬高加强试验左 (+) ，右侧(- )。双侧 “4”试验 (-) ，双梨状肌牵拉实验 (-) ，右侧膝腱反射减弱。科主任张 学军查房详细询问患者病史及检查病人后指示： (1)尽快完善各相关实 验室检查，进一步明确诊断，以便制定出

15、合理有效的治疗方案。2)嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。主治医师：张学军 进修医师：陈 伟2012年 7月 8日 9时 副主任医师查房记录今日查房， 该患者各项理化检查均已汇报： X线检查：L4-5、L5-S1 椎间盘突出。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状， 纳可，夜寐安， 二便调。体查：神志清楚，各生命体征均平稳，舌质淡， 苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大， 轻度右侧弯， 腰部活动轻度受限， L4、L5, 、S棘左旁、棘间压痛 (+), 左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬 高 70 (+) ，直腿

16、抬高加强试验 (+) ，右侧( - )。双侧“ 4”试验 (-) ，双 梨状肌牵拉试验 (-) 。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液 循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。杨玉林副主任医师查房后- 7 -定西市中医院住院病历 姓名：安进福 科别：外科 住院号： 122413 指示：（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医 诊断：腰椎间盘突出症（ L4-5 ）。（ 2）长期站立行走，致腰脉失养，气 血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡 , 苔白腻，脉 沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚肾阳虚之证。 （3）本病可 与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见

17、，身体瘦弱，腰背及骶髂关 节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉 较快，病程进行性发展。 X 线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊， 后期脊柱呈竹节样改变。 （4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主， 配合药物对症处理。（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当 配合功能煅炼。主治医师：张学军 副主任医师：杨玉林 进修医师：陈 伟 2012年7月9日9时入院第三天。今日查房，患者症见：腰腿疼痛，翻身困难，功能活 动受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4 、L5, 、 S棘旁、棘间压痛 , 余体征同前。患者病情明显改善，继续前治疗方案 不变，既观。主治医师：张学军 进修医师：陈 伟 2012年 7月 12日 9时