住院医师入科培训：15 麻醉记录单填写规范

1、 麻醉记录麻醉记录 anesthesia record 麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施 的记录。的记录。 麻醉记录的意义麻醉记录的意义 患者围术期麻醉情况的全面实时记录。患者围术期麻醉情况的全面实时记录。 病例的组成部分之一，是重要的法律文书。病例的组成部分之一，是重要的法律文书。 病例回顾，科研统计的宝贵材料。病例回顾，科研统计的宝贵材料。 总的要求：总的要求： 及时及时 准确准确 清晰清晰 完整完整 一致一致 麻醉记录书写要求麻醉记录书写要求 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（我科不

2、 做复写） 应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。 麻醉记录书写要求麻醉记录书写要求 麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 当麻醉超过6h,单页麻醉记录不能满足要求时, 须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、 手术者、麻醉方式、麻醉者等项目应填写完整。 麻醉记录书写要求麻醉记录书写要求 麻醉记录书写过程中出现错字时用双线划在错 字上,保留原记录清楚、可辨，并于旁边签署 修改人姓名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的痕迹。 麻醉记录书写要求麻醉记录书写要求 上级医务人员有审查修改下级医

3、务人员的庥醉 记录的责任。麻醉记录由相应负责麻醉医师签 名。无执业医师资格证、未在行医单位注册的 医务人员不得单独签属麻醉记录单。 麻醉记录的内容应包括患者一般信息、术前情 况、术中情况、离室信息。 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、 年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日 期、页码。 上述所有信息必须与病历内信息完全一致！上述所有信息必须与病历内信息完全一致！ 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 麻醉记录中的年龄麻醉记录中的年龄 新生儿应精确到天 婴儿应精确到月 幼儿及学龄前儿童应精确到岁、月 此后均精确到周岁（满）或岁、月 麻醉记录单的内容麻醉记录

4、单的内容 麻醉记录中的体重麻醉记录中的体重 应已患者最近的一次体重称量结果为准 若患者无法测量体重，需注明原因 如：卧床 麻醉记录内容要求麻醉记录内容要求 日期和时间日期和时间 一律采用阿拉伯数字表示，24小时制 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 临床诊断临床诊断 必须与手术同意书的诊断一致！必须与手术同意书的诊断一致！ 实施手术实施手术 待手术结束后与主刀医师、巡回护士核对后再填写！待手术结束后与主刀医师、巡回护士核对后再填写！ 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 术前情况术前情况 根据患者基本情况行ASA分级 1、麻醉记录单、术前访视单、手术风险评估、麻醉记录单、术前访视单、手术风险评估 表

5、上的表上的ASA分级需一致！分级需一致！ 2、急诊手术需加选、急诊手术需加选“E” 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 精神状态精神状态 镇静/一般/紧张 若为其他精神状态，如“昏迷”，请单独填写 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 合并症合并症 麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切与麻醉风险密切 相关的相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、 辅助检查等。 如：高血压、糖尿病、活动性肺结核、脊柱侧弯、重 度贫血HB数值 麻醉记录单的内容要求麻醉记录单的内容要求 麻醉前用药麻醉前用药 1、记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量, 若无术前麻醉用药,则记录为无。 2、药品名称应当使用中文通用名或通

6、用的外 文缩写。 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 麻醉方法麻醉方法 记录全名记录全名 如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻 醉，臂丛神经阻滞+基础静脉麻醉等 可使用通用英文简写可使用通用英文简写 如全麻GA 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 气管插管气管插管 气管内或支气管内（单侧、双腔） 途径（径口、经鼻、经气管造口） 方法（明视，盲探等） 导管口径（F号或ID号） 导管过门齿的深度，单位：厘米cm 麻醉记录内容要求麻醉记录内容要求 置入喉罩置入喉罩: 若未使用喉罩，用斜线填写 若使用喉罩，填写喉罩型号 LMA喉罩 0.5-4号 Slipa喉罩 47、49、51、53号 麻醉记录内容要求麻醉

7、记录内容要求 穿刺部位穿刺部位 麻醉方式的操作部位麻醉方式的操作部位 椎管内麻醉穿刺节段和置管方向 臂丛神经阻滞的路径 骶管神经阻滞穿刺部位 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 时间记录时间记录 病人入室时间与巡回护士核对后填写一致 病人出室时间与麻醉结束时间一致 麻醉开始时间以给药时间为准 手术开始及结束时间与巡回护士核对后填写一致 示例：示例： 麻醉记录内容要求麻醉记录内容要求 时间时间 记录的起始时间以入室后安置好监护开始 原则上，每一小格代表五五分钟 病情稳定时，按照每五分钟记录生命体征 若出现特殊情况，如心跳骤停抢救等，须调整 每一小格为一一分钟，实时记录体征变化 麻醉记录内容麻醉记录

8、内容 见麻醉记录单续页左下方见麻醉记录单续页左下方 麻醉记录内容麻醉记录内容 潮气量潮气量/呼吸频率呼吸频率 如用如用PEEP，请注明压力数值，请注明压力数值 气道压力气道压力 呼末二氧化碳呼末二氧化碳 mmHg 氧气氧气/笑气流量笑气流量 吸入麻醉药名称吸入麻醉药名称 吸入麻醉药浓度吸入麻醉药浓度 咪唑安定咪唑安定 mg 异丙酚异丙酚 mg 舒芬太尼舒芬太尼 芬太尼芬太尼 ug mg 肌松监测肌松监测/镇痛镇静评分镇痛镇静评分 肌松药物名称肌松药物名称 肌松药物剂量肌松药物剂量 mg 局麻药物名称局麻药物名称 局麻药物剂量局麻药物剂量 ml 晶体液名称晶体液名称 晶体液剂量（现入剂量晶体液剂

9、量（现入剂量/总入剂量总入剂量 ml） 胶体液名称胶体液名称 胶体液剂量（现入剂量胶体液剂量（现入剂量/总入剂量总入剂量 ml） A/B/O/AB型红细胞悬液型红细胞悬液 ml A/B/O/AB型冰冻血浆型冰冻血浆 ml 估计失血量（现出估计失血量（现出/总出血量总出血量 ml） 尿量（现出尿量（现出/总出血量总出血量 ml） 体温体温 中心静脉压中心静脉压 mmHg 所有数值均需记录在相应 的时间点上。 单次给药在相应时间点上 写数值。 持续静脉泵注或者吸入麻 醉维持的药物在相应起始 时间点上写上初始值，用 ”表示持续使用,若有剂 量改动则在相应时间点上 记录新的数值。“0”表 示停用。 示

10、例：示例： 麻醉记录内容麻醉记录内容 X 1 2 X 1、左侧桡动脉穿刺置管、左侧桡动脉穿刺置管 2、潘南金、潘南金30ML静滴静滴 术中事件术中事件 1、记录手术主要步骤、特殊情况， 如手术开始、麻醉结束、突发大量失 血、气胸、特殊用药等 2、手术开始结束、麻醉开始结束、气 管插管拔管直接在“术中事件”中用 相应符号表示；其他事件在相应时间 点编号，并于右侧“术中事件备注” 中注明具体情况。 麻醉记录内容麻醉记录内容 SPO2的数值以左侧一列记录 心率、血压、呼吸等其他监 护数值以右侧一列记录 麻醉记录内容麻醉记录内容 记录麻醉过程中体位情况 任何体位变动都需在相应时间点上记录 如：仰卧位、

11、右侧卧位 麻醉记录内容麻醉记录内容 入室后于第一时间（入室监护时间）记录生命体征的初始值。入室后于第一时间（入室监护时间）记录生命体征的初始值。 无特殊情况下每无特殊情况下每5分钟记录一次生命体征。抢救时改为每分钟记录一次生命体征。抢救时改为每1分钟一分钟一 次。离室时必须准确记录当时生命体征。次。离室时必须准确记录当时生命体征。 全麻肌松插管时注意记录呼吸降至全麻肌松插管时注意记录呼吸降至0次，插管次，插管“ ”机控通气。机控通气。 呼吸恢复时注意记录自主呼吸状态，自主呼吸恢复后才能记录拔呼吸恢复时注意记录自主呼吸状态，自主呼吸恢复后才能记录拔 管管“ ” 麻醉记录内容麻醉记录内容 血气分析

12、结果建议打血气分析结果建议打 印后粘贴或者手写记印后粘贴或者手写记 录于录于“总计总计”一栏一栏 麻醉记录内容麻醉记录内容 血气分析结果血气分析结果 手术结束后已输注液体手术结束后已输注液体 量（晶体、胶体、血液量（晶体、胶体、血液 制品）、液体余量制品）、液体余量 尿量尿量 预计出血量等预计出血量等 麻醉记录内容麻醉记录内容 右侧一栏：右侧一栏：麻醉主治医师手写签字 下方一行：下方一行：由住院医师填写，手术医师需与巡 回护士核对书写 麻醉记录的内容麻醉记录的内容 页码页码 记录单右下角记录单右下角 “第第 页页”标记的是本页麻醉记录所占该患者本次 麻醉记录的页码数 “共共 页页”标记的是该患

13、者本次麻醉记录页码的总 数 注:多次麻醉的患者,每次麻醉均独立记录页码数 示例：示例： 示例：示例： 麻醉记录内容麻醉记录内容 手术结束后，把病人手术结束后，把病人 送到指定地点时，应送到指定地点时，应 认真填写交班记录。认真填写交班记录。 交接班的人必须要当交接班的人必须要当 面签字。面签字。 示例：示例： 麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容 无特殊情况的单纯神经阻滞、椎管麻醉、局麻手术后 交接班可于手术室内完成，由外科医师接班签字。椎 管内麻醉注意注明出室时麻醉阻滞平面。 做任何操作均需在“术中情况备注”中仔细记录，如 动脉穿刺前行ALLENS试验结果、硬膜外麻醉后拔出 置管导管的情况 若出现麻醉主治医师交接班，请于“术中事件备注” 填写某时某某交班、某某接班。 麻醉记录内容麻醉记录内容 记录单填写完成后应放回病历中，科室不再保留。如 有特殊情况应当复印麻醉记录单，与不良事件报告单 一并留科内存档。 记录单中不