2018年科室医疗质控分析总结

1、2018年XX科全年质量分析总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本LI的。科 室医疗质量安全是医院考核科室运行悄况的重要容。现将2018年肾科医疗质量运 行情况总结如下：、2018年医疗质量控制指标完成悄况月 份入 院人 数出 院人 数平 均 住 院 日人均 费用药占比耗占 比病床 使用率门 诊人 次手 术台 次住 院超 30天1JJ8%1102月8%923月6%814JJ7%815月7%916月7%807JJ6308月5609月73110n66211 月67012月891总 结78891.2018年全年工作量统汁12我科全年出院例次患者，全年门诊量约人次。2018年

2、新增腹膜透析患者人，现长期在我科随访腹透患者余人。新增血液透析患者人，长期在我院血透患者人。2018年共手术 人次，其中腹膜透析置管术 人次，带隧道带涤纶套导管置 管术 人次，动静脉痿成形术人次，带隧道带涤纶套导管拔管术人次。2018 年共行临时导管置管术人次，肾穿刺活检术人次。2018年血透室全年低通量血液透析次，高通量血液透析余人次，血液 灌流 人次，血液透析滤过 人次。2出入院人数、平均住院日分析、住院超30天患者分析亠20吃年岀院人数 -2017年岀院人数我科全年出院例次患者，比2017年增加 人次。2018年我科平均住院天数7天，完成医院规定口标值（V10天）o2018年共9例住院超

3、30天患者。原因分析如下：12人员殆疗不规未及林据 折恬更更治 疗方灭部分炭者学习穆 腹礙逆衍垢利时 间长病怕出现不可 预料的变化患者家展医务人员住 院过30日S&环境合并疣感其他存在其也 斜治疗贫国户政笊医尿医疗扶术、设备有 限建址具转院冶疗便 是我看因为多种匣因，凿 敕貓疗改进措施 加强业务培训，提高低年资医师的诊疗水平，上级医师加强对低年资医 师的指导及督查 加强医患沟通，提高患者依从性 切实落实医疗18项核心制度，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨 论制度，及时根据患者病悄改变治疗方案 完善双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转 乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果

4、不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其 上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。 对于出于个人口的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院, 通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识。必要时上报医院釆取相应措施。 加强住院病人管理，规诊疗工作流程，提高工作效率。3 合理用药分析12 1月-5月,12月药占比超标； 不合理使用抗菌药物：部分病历使用抗生素前未送检相应标本；血培养送检不规；部分病历使用抗生 素后未复查细菌培养，对抗生素疗效无法判断；个别病历未能按药敬试验及时调 整抗菌药物；未能严格控制特殊及抗菌药物的使用（万古霉素）；部分病历抗生 素选择不合理，疗程不合

5、理； 存在多次泮托拉哇无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。 不合理联用药理作用相似药物，且剂量偏大（苯磺酸氨氯地平+硝苯地平+非 洛地平缓释片） 不合理输液，配制药物浓度过高，溶媒选择不合理2）原因分析 出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大 部分医师不能严格遵照抗菌药物临床应用指导原则 部分患者强烈要求输液，导致无指征用药 部分患者血压难以控制 个别医师不注重药物说明书3）整改措施： 规出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 加强对抗菌药物使用的监控，加强科室所有医生对抗菌药物临床应用指导原 则的学习，以此指导原则为标准，从用药选择、用药时机、用药剂量、用药疗程、12 标本送检等多

6、方面全面评价抗菌药物使用的合理性。严格评估患者病情，严格把 控特殊级抗菌药物使用指征；每年对每位医生进行抗菌药物合理应用的考核。定 期科室自查抗菌药物的合理应用。 严格把握用药指征，避免无指征用药 规药理作用相似药物的合理使用 严格按说明书使用输液药物，正确选择溶媒和配制浓度二、病历书写质量院级病历抽查中级病历率汇总1月2月3月4月5月6月7月8 月9 月10月11月12月平 均甲 级率101191101110101010099.100000000000000006科室病历自査及职能科室督査存在以下问题：1. 首页有空项，地址填写不详细。2. 个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全

7、3. 病程记录、三级查房容过于空泛，缺乏应有的指导性容；病程记录中记录上级 医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；4. 各种知情同意方面：眉栏填写不全，告知容过于简单5. 病历中缺报告单、化验单；重要辅助检查结果未记入病程中，没有分析6. 变更重要医嘱、更换抗主素未在病程中记录分析说明；7. 应用中草药未在病程中辨证论治8. 病历存在复制粘贴现象，有错别字、空格9. 会诊记录书写不及时，危急值处理病程书写不及时，危急值复查未在病程中记 录10. 疑难危重病例讨论书写过于简单，缺护士长发言.排序混乱，化验单黏贴不整齐，未标记，未按时间排序12.诊断不完整，缺次要诊断13运行病历书写不及时，或书写但

8、打印不及时原因分析 缺乏对病历重要性的认识，自我保护的法律意识薄弱12 主管医师有时临床工作过忙，无暇顾及病历书写 下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记 录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。 个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史, 查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细，对患者的日常检查不到 位，有时忽略查体阳性体征，忽略异常实验室检查，使病历书写过程中患者的病 悄没有得到真实记录。 个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往 往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。 低年资的年轻住

9、院医生，缺乏基础训练，对病历书写规容未完全掌握, 加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程 度上影响病历书写质量。改进措施1. 要求科室人员认真学习病历书写规、住院病历质量评分标准，重视病 历书写质量，严格按照病历书写规书写病历。2. 加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工 作职责，每月抽查运行病历进行考评并记录，对所有归档病历进行质控，对于病历 存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。3. 加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行业务培训，提高专业技能。4. 通过对运行病历各种记录、病历容的审阅，提高临床医生

10、“记录所做的事，做 所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。三、临床路径执行惜况2018年肾科临床路径汇总表路径名称总 数应入 数实入 数入径 率完成 数完成率退出 数退岀率未入 数变异 率%1.04%我科临床路径构成见下图（2018年）122018年各路径入径人数与2017年相比较见下图201名年2017年飆炎慢性肾衰喝肾病综合征2018年各路径完成人数与2017年相比较见下图12W炎慢性肾衰竭背病综合征2018年各路径入径率与2017年相比较见下图2018年各路径完成率与2017年相比较见下图肾病综合征慢性晋衰竭确炎存在问题:121. 完成例数与退出例数总和与入径总数不符2. 个别医师

11、不能严格按表单执行，变异多3. 变异未在病程中记录4. 有适合入径者未入路径，有不适合入径者入径，应该退出路径者未能及时退出5. 存在无指征用药6. 异常检验检查结果在病程无分析原因分析：1. 少数病历未点击完成2. 尿毒症患者并发症多，易发生病情变化3. 主管医生不能严格把握用药指征，不重视病历书写整改措施：1规临床路径使用，每年培训科室人员，提高对临床路径的认识2. 临床路径管理小组应发挥职能作用3. 临床路径管理员加强督查4. 加强医患沟通，提高患者依从性5. 质控医师加强督促病历6. 必要时建立同病种分支临床路径四、医院感染管理时间医院感染例数多重耐药手卫生依从性1月1080%2月02

12、70%3月0280%4月0390%5月0295%6月2170%7月0390%8月0480%9月0190%10月0180%11月0090%12月4280%汇总72182.91%2018年我科全年医院感染病例7例，其中5例呼吸道感染，1例为深静脉导管相关性感染（住院号422371） ； 1例为感染性腹泻（住院号384017） ； 5例12 呼吸道感染患者其中2例（住院号425154,403778）原发病是肾病综合征，免疫力 低下，易出现各种感染的并发症；3例是尿毒症患者（住院号347318,383204, 425564）与住院时间过长有关。医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应 治疗，患者病惜好转。2018年共有21例多重耐药患者，8例大肠埃希菌、1例肺炎克雷伯杆菌、口例 金黃色葡萄球菌（MRSA）、1例表皮葡萄球菌