肩凝症肩关节周围炎中医诊疗方案

1、肩凝症（肩关节周围炎）中医诊疗方案一、病名中医病名：肩凝症 西医病名：肩关节周围炎二、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照“国家中医药管理局 22 个专业 95 个病种中医诊疗方案 ”。（ 1）50 岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于 左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。（ 2 ）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱 发，肩关节活动功能障碍。（ 3 ）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现 典型的“扛肩”现象。（ 4）X 线检查多为阴性，病程久者课件骨质疏松。2. 西医诊断标准：参照“国家中医药管理局 22 个专业 95 个病种中医诊疗方案 ”。（ 1 ）症状与体征：该

2、病呈慢性发病，多数无外伤史， 少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关 节活动障碍。a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区， 但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。 持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。 肩前、 后方，肩峰下， 三角肌止点处有压痛，而肱二头肌长头腱压痛最明显，当上 臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应 固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活 动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一 般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛 而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀

3、，发凉及手指 活动疼痛等症状。（2） X 线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关 节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的 骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏 的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。（二）疾病分期： 参照肩周炎 （李平华主编，人民 军医出版社， 1995 年）1. 粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至 影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。2. 粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功 能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日 常生活。3. 恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。（三）证候诊断： 参照

4、“国家中医药管理局 22 个专业 95 个病种中医诊疗方案 ”。1. 风寒湿痹型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏 风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2. 血瘀气滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌 暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。3. 气血亏虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目 眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白， 脉细弱或沉。三、治疗方法（一）针灸疗法 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。 配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用 曲池、阴陵泉穴；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴； 气血虚加足三里、气海、血海。治疗方

5、法：1、温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针 刺得气后，选用 23 个腧穴实施温针灸， 连续施灸 23 壮（每 壮 3 克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激， 用泻法、留针 3045 分钟。2、电针刺激：选用华佗牌 SDZ- 电子针疗仪。得气后 肩前、肩髎（或肩髃、臑俞） ，两组穴位交替使用电针刺激， 合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（ 2Hz/100Hz ）、 强度 52mA （合谷、外关刺激强度可适当降低） ，留针至 30 分钟。3、拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐 1-3 只，留罐 10-15 分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针 叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再

6、加拔罐 1-2 只，留 罐 10-15 分钟。4、穴位注射：选取以上穴位 1-3 个，用香丹注射液， 注射至每穴 1ml ，每周注射 1 次，4 次为一疗程。5、TDP 照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次 30 分钟。6、还可采用针刀疗法、腹针疗法、火针疗法等。（二）推拿治疗：1、患者取坐位，施术者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松该部肌肉，解 除肌肉（包括血管）痉挛，散寒止痛；3、点按肩背部有关穴位，可选天宗、秉风、肩井、肩 中俞，肩外俞等，以疏通经络，行气活血；4、肩周揉按，点阿是穴，旨在解除该部肌肉痉挛，松 弛肌肉，恢复肌肉弹性，松解粘连，有止痛解痉、活血化瘀 的

7、作用；5、局部筋结的分筋、弹筋，可解除肌肉痉挛，进一步 松解粘连，有散结止痛、振奋阳气的作用；6、点按肩部相关穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等穴，有 通经止痛作用；7、摇、拔、牵、抖肩关节，即被动地强制性地帮助病 人恢复肩关节功能，可松解粘连，恢复肩关节功能。操作时 应注意循序渐进，用力适到好处，掌握正确的操作方法，禁 用暴力；8、揉按点压上肢有关穴位及经络。穴位可选曲池、手 三里、少海、内外关、合谷等穴，以达通经活络、行气止痛 的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦挤的方法，再 次放松肩背部肌肉。（三）辨证选择口服中药汤剂1、风寒湿痹型 治法：祛风散寒，利湿通络 方药：乌头汤加减 麻黄 9

8、克、制川乌 6 克、白芍 9 克、黄芪 9 克、甘草 6 克、防风 9 克、羌活 9 克、桂枝 6 克2、血瘀气滞型 治法：活血通络，舒筋通络 方药：桃红四物汤加减 桃仁 9、红花 6、熟地 12 、当归 9、白芍 9、川芎 6、羌 活 9 克、桂枝 6 克3、气血亏虚型治法：补气养血，通络止痛 方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪 15 、生姜 15 克、桂枝 9、当归 9、川芎 9、白芍 9、 白术 9 、细辛 5 克、秦艽 9 克、防风 9 克、炙甘草 6 克。（四）中药熏药治疗：选用广州今健中药熏蒸床 JS-809A ，采用熏疗 2 号（红花、络石藤、透骨草、鸡血藤、 威灵仙、桂枝、木瓜、苍

9、术、川芎、牛膝） ，放于熏蒸仪容器内加水适量蒸煮，患者取平卧位，暴露肩背部熏蒸，时间每次 30 分钟，每日一次， 7 日为一疗程。（五）物理治疗： 采用电脑中频、 激光治疗、 微波治疗、 超短波、直流电中药离子导入等。四、疗效评价（一）评价标准： 整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则 （卫 生部制定发布， 1997 年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：1、治愈（临床痊愈） ：肩部疼痛消失，肩关节活动范围 恢复正常。2、显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明 显。3、有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改 善。4、无效：症状无改变。（二）评价方法 肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主

10、症，故本方案以肩 痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。1、肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法（ Visual Analogue Scale, VAS ） 或 VAT 法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。注： VAS 法是使用一条长约 10cm 的游动标尺，一面标 有 10 个刻度，两端分别“ 0”分端和“10 ”分端，“0”分表示无痛， “10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度 的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数。目前 临床常用的 VAS 尺正面“0”端和1“0 ”端之间有游动标，背面 有“0-10 ”的刻度，实用而方便

11、。2、肩关节活动范围变化 采用就颈肩痛 （周秉文主编）推荐的肩部活动功能 评定指标，使用卷尺和旋转测量角度盘（尺）测量肩关节内 旋和外旋的角度，摸背实验和摸耳实验，将以上 4 项指标测 定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A：肩部活动功能评定指标内旋：肩外展 90 度，达不到 90 度者采用最大外展。肘 屈 90 度，前臂旋后。将角度盘缠于前臂背部正中，将前臂 被动转向中部记录内旋角度。外旋： 准备如上： 将前臂旋向头部， 记录肩外旋的度数。 摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽 量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘 米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，

12、举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。B：肩关节活动评分：分数 内旋（度） 外旋（度） 反手摸背（ cm） 左手摸耳00057101010522020204730303042404040375050503260606027左头外侧 左耳 左耳上方 左顶部 头顶中部 右顶部 右耳上方70707022右耳上1/380808027右耳中1/390909012右耳下1/3注：右手摸手之结果将左右换即可。C ：肩关节功能分级：功能级别功能情况4 项指标总分0极度受限0-601严重受限60-1202显著受限121-1803中度受限181-2404轻度受限241-3005正常301-360五、中医治

13、疗难点及解决思路和措施： 肩周炎是肩关节及其周围软组织退行性改变所引起的 肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等肩关节周围软组织的广泛慢性 炎症反应 ,其主要特点为肩部疼痛和肩关节活动受限。 属中医 学“肩凝症”范畴,其病机多因老年气血不足 ,肝肾亏虚， 筋骨失 养,外感风、寒、湿邪 ,阻滞经络 ,气血闭阻 ,不通则痛 ,进而出现 活动不利 ,而活动不利又进一步加剧了气血闭阻。 以致经脉筋 肉失于濡养 , 气血凝滞、阳气不布、脉络不通发为本病。根据肩凝症（肩周炎）疼痛及压痛常出现的部位和经络 循行分布特点 , 本病属于手三阳及手太阴肺经病变。病程日 久，病情缠绵 ,依据中医“久痛入络”的理论,病变又与手三

14、阳络 脉及手太阴络脉密切有关。元窦汉卿标幽赋说 :“住痛移 疼 ,取相交相贯之径。 ”又说:“经络滞,而求原别交会之道。 ”以通 调手三阳及手太阴肺经经脉为主，结合表明针十五络脉分布 特点，以温经散寒除湿、通络止痛益气养血，活血化瘀为基 本法则综合规范治疗，是本病治疗取效的关键。（一）治疗难点1、粘连前期：肩周部疼痛明显，夜间加重，甚至影响 睡眠，尽快改善症状，减轻患者痛苦、减轻或避免肩关节功 能活动受限是治疗的重点、难点。2、粘连期：肩关节功能活动受限严重，各方向的活动 范围明显缩小，甚至影响日常生活。在缓解肩关节疼痛的同 时改善肩关节的活动范围，提高患者的生活质量是治疗的难 点。(二)解决

15、思路和措施1、粘连前期加强中医调护教育，要求患者注意肩关节 局部的保暖、避免过劳，并行肩关节局部中药“通络热奄包” 热敷。2、治疗时粘连前期加强温针、拔罐的使用，推拿手法 宜轻。粘连期推拿多采用局部筋结的分筋、弹筋及摇、拔、 牵、抖肩关节等手法。3、粘连期要求患者自行运动锻炼，具体如下：(1)爬墙练习，面对墙壁， 两足分开与肩同宽， 上肢前伸， 手指做爬墙运动和由低逐渐增高，使肩臂肌肉有牵拉感，重 复 10 次，坚持练习。(2)后伸压肩，背地桌面，双手扶桌，反复下蹲，重复10 次，练习肩关节后伸功能。(3)站立画圈，站立、双臂伸直，避免弯曲，最大限度缓 慢地由下向上按顺时针画圈(注：双臂伸直，否则无效) 然后逆时针划圈，重复 10 次，反复进行。(4)患者双手扶持固定物体(如床沿、桌边)做下蹲，用体重牵拉患肢向上举直(5)双手在颈后部