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文档简介
1、NO:食品经营许可证申请书经营者名称(盖章或签字):申请日期:年 月曰敬告1 1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承 担得义务。2 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并对 申请材料得真实性、有效性、合法性负责。3 3、提交得申请材料应当就是原件,如需提交复印件得,应当在复印件 上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字 (盖章)。4 4、提交得申请材料、证件复印件应当使用 A4A4纸。5 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。填报说明1.经营者名称应当与
2、营业执照上标注得名称一致。2.社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码得填写营业执照号码;无营业执照得机关、企、事业单位、社会团体以及其她组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人(负责人)包括: :企业法人得法定代表人;个人独资企业得投资人;分支机构得负责人;合伙企业得执行事务合伙人(委派代表); ;个体工商户业主;农民专业合作社得法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置, ,明确到门牌号、房间号 , ,住所应与营业执照 (或组织机构证、相关身份证件 )内容一致。5.申请人应选择主体业态与经营项目,并
3、在中打V。6.本申请书内所称食品安全管理人员就是指企业内部专职或兼职得食品质量 安全负责人。附申报资料资料名称1.1.食品经营许可证申请书;2.2.营业执照或者其她主体资格证明文件复印件;3.3.与食品经营相适应得主要设备设施布局、操作流程等文件;4.4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安 全事故处置等保证食品安全得规章制度;5.5.利用自动售货设备从事食品销售得 ,申请人还应当提交自动 售货设备得产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系 方式、食品经营许可证得公示方法等材料;6.6.申请销售散装熟食制品得,应当提交与挂钩生产单位得合作 协议(合同), ,提交生产单
4、位得食品生产许可证复印件;7.7.在餐饮服务中提供自酿酒得经营者 ,应提供具有资质得食品安全第三方机构出具得对成品安全性得检验合格报告;8.8.申请人委托她人办理食品经营许可申请得,代理人应当提交授权委托书以及代理人得身份证明文件。食品经营许可证申请表企业编码名称主体证明文件(四选一)法人登记证:社团登记证:营业执照:其她(证件号, ,证件名称): :住所省(区/市)_市(区/州/盟)_县乡(镇/街道)_村(路/弄)_门牌号码所属辖区省(区/市)_市(区/州/盟)经营场所省(区 /市)_市(区/州/盟)_县乡(镇/街道)_村(路/弄)_门牌号码主体业态餐饮服务经营者单位食堂备注:1 1、就是否
5、含网络经营:就是, ,商; ;如开展网络经营,请填写:网站地址并上传网站截图:如开展网络经营,就是否同时具有实体门店:就是,否。2 2、 中央厨房:有, , 无: :3 3、集体用餐配送单位:就是, ,商: :4 4、利用自动售货设备从事食品销售:就是,:5 5、 学校食堂(大、中、专高、初、小 幼托)6 6、单位食堂7 7、其她&餐饮服务者(大型(10001000卅以上),),中型(150150 m m2 2-1000-1000 m m2 2), ,小型150150 m m2 2以下)备注: :连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店经营项目1.1. 预包装食品销售预包装食品(含冷藏冷冻食品)
6、销售预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售2.2. 散装食品销售散装食品(含冷藏冷冻食品)销售散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售3.3. 寺殊食品销售保健食品销售婴幼儿配方乳粉销售其她婴幼儿配方食品销售4.4. 其她类食品销售5.5. 热食类食品制售6.6. 冷食类食品制售7.7. 生食类食品制售8.8. 糕点类食品制售9.9. !制饮品制售10.10.其她类食品制售经营场所经营场所面积经营场所经度经营场所纬度申请副本数(份)固定电话社会信用代码(法定代表人身份证号)移动手机经济性质职工人数(人)应体检人数(人)邮政编码E-mailE-mail保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、
7、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。申请人签字(盖章): :委托代理人签字:年 月曰年 月曰法定代表人(负责人)情况登记表姓名性另y y民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话任免单位法定代表人(负责人)签字:年 月曰备注: :食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明), ,并签字加盖单位公章 法定代表人(负责人)承诺(声明): :本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责得主管人员与食品安全管理 人员所在得食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服 务)许可证得
8、情形。同时,本单位将严格遵守食品安全法得规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章): :年 月曰(身份证件复印件粘贴处)食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性 别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话食品安全专业技术人员食品安 全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明), ,并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明): :本人向许可机关郑重声明:过去五年内, ,本人担任直接负责得主管人员与食品安全管理人员所在得食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证得情形。谨此承诺,本
9、表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章): :年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类开U U证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证丿、L-食品安全设施设备登记表食品安全设施设备:序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。申请人(签名): :法定代表人(负责人或业主)()(签名): :年 月曰委托书兹委托 _(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理(名称) _得食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限:1 1、 同意不同意核对申
10、请材料中得复印件并签署核对意见;2 2、 同意不同意修改自备材料中得填写错误;3 3、 同意不同意修改有关表格得填写错误;4 4、 同意不同意领取食品经营许可证与有关文书;5 5、 其她委托事项及权限(请详细注明): :委托得期限:自_年_月_日至_年_月_日委托代理人签字:委托代理人联系方式:固定电话移动电话委托人签字或加盖公章:年 月 日备注:1、委托人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由委托人选择 同意”或 不同意”并在中打V第5项按授权内容自行填 写。NO:食品经营许可证变更申请书经营者名称(盖章或签字):申请日
11、期:年 月曰敬告1 1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应 承担得义务。2 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并 对申请材料得真实性、有效性、合法性负责。3 3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件 得,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表 (委托代理人)签字(盖章)。4 4、提交得申请材料、证件复印件应当使用 A4A4纸。5 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑 色)。6 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。填报说明1.1. 经营者名称应当与营业执照上标注得名称一致。2.2. 按
12、社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码得填写营业执照号码;无营业执照得机关、企、事业单位、社会团体以 及其她组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。3.3.填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置明确到门牌号、房间号住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。4 4 .本申请书内所称食品安全管理人员就是指企业内部专职或兼职得食品 质量安全负责人。5.5. 对于申请变更得项目,申请人应在对应中打V再按照要求填选变更内 容。6.6. 经营场所发生变化,应当重新申请食品经营许可。7.7. 变更得适用范围:主体业态、经营项目及其相应备注
13、变更,均适用于变更 许可业务;如其她字段如经营者名称等内容同时也变更 ,也可同时在此业务中进 行变更。附申报资料资料名称1.1.食品经营许可证变更申请书;2.2.食品经营许可证正本、副本;3.3.与变更食品经营许可事项有关得其她材料;4.4.申请人委托她人办理许可申请手续得,委托代理人应当提交委托书以及委托代理人得身份证明食品经营许可证变更申请表企业编码项目原许可事项申请变更为名称住所经营场所餐饮服务经营者餐饮服务经营者单位食堂单位食堂备注:备注:1 1、就是否含网络经营:戟是,否; ;如开展网络经1.1.就是否含网络经营:就是,否: :如开展网络经营,营. .请填写:网站地址并上传网站截网站
14、地址:图;如开展网络经营,就是否同时具有实体门店:就如开展网络经营. .就是否同时具有实体门店:a a是, ,否。是. .否。主体业态2 2、中央厨房:有, , 无: :2 2、中央厨房:. 无: :3 3、集体用餐配送单位:戟是, ,否: :3 3、集体用餐配送单位:就是. .商4 4、利用自动售货设备从事食品销售:就是, ,4 4、利用自动售货设备从事食品销售:就是. .否。否。5 5、学校食堂(大、中、专 高、初、小 幼5 5、学校食堂(大、中、专 高、初、小 幼托)托)6 6单位食堂6 6、单位食堂7 7、其她7 7、其她8 8、餐饮服务者(大型(10001000川以上), ,中型(1
15、50150&餐饮服务者(大型(10001000川以上). .中型(150150m m2 2-1000-1000 m m2 2), , 小型 150150 川以下)备注: :连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐 店m m2 2 -1000-1000 mJ,mJ,小型 150150 m?m?以下)备注: :连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐 店1.1.预包装食品销售1.1.预包装食品销售预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售2.2.散装食品销售2.2.散装食品销售散装食品(含冷藏冷冻食品)销售散装食品(
16、含冷藏冷冻食品)销售散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售3.3.特殊食品销售3.3.特殊食品销售保健食品销售呆健食品销售经营项目婴幼儿配方乳粉销售婴幼儿配方乳粉销售其她婴幼儿配方食品销售其她婴幼儿配方食品销售4.4.其她类食品销售4.4.其她类食品销售5.5.热食类食品制售5.5.热食类食品制售6.6.冷食类食品制售6.6.冷食类食品制售7.7.生食类食品制售7.7.生食类食品制售8.8.羔点类食品制售8.8.糕点类食品制售9.9.11制饮品制售9.9.11制饮品制售10.10.其她类食品制售1010其她类食品制售许可证号社会信用代码(法人身份证号)其她信息主体证明
17、文件法人登记证:社团登记证:(四选一)营业执照:其她(证件号, ,证件名称): :许可证有效期限起许可证有效期限至经营场所经度经营场所纬度经营场所面积就餐座位数固定电话移动手机职工人数应体检人数E-mail:E-mail:邮政编码经济性质:申请副本数量保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。申请人签字(盖章): :指定代表或委托代理人签字:年 月曰年 月曰法定代表人(负责人)变更情况登记表项目原法定代表人(负责人)情况申请变更法疋代表人(负责人)情况姓名性另y y民族户籍登
18、记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话法定代表人(负责人)签字:年 月曰备注: :食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明), ,并签字加盖单位公章法定代表人(负责人)承诺(声明): :本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在得食品生产经营单位 ,不 存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证得情形。同时,本单位 将严格遵守食品安全法得规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章): :(身份证件复印件粘贴处)食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民 族户
19、籍登记住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民 族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注委托书兹委托 _(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理(名称) _得食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限:1 1、同意不同意核对申请材料中得复印件并签署核对意见2 2、 同意不同意修改自备材料中得填写错误;3 3、 同意不同意修改有关表格得填写错误;4 4、 同意不同意领取食品经营许可证与有关文书;5 5、 其她委托事项及权限
20、(请详细注明): :委托得期限:自 _年_月_日至 _年_月_日委托代理人签字:委托代理人联系方式:固定电话移动电话委托人签字或加盖公章:年 月 日备注:1、委托人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由委托人选择 同意”或 不同意”并在中打V第5项按授权内容自行填 写。(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)NO:食品经营许可证延续申请申请者名称(盖章或签字):申请日期:年 月曰敬告1 1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担得义务。2 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情 况,并
21、对申请材料得真实性、有效性、合法性负责。3 3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复 印件得,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者 指定代表(委托代理人)签字(盖章)。4 4、提交得申请材料、证件复印件应当使用 A4A4纸。5 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑 色)。6 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。填报说明11请在填写前认真阅读填写说明,严格按照要求填写。2.2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印 ,字迹清晰、工整,不 得有涂改现象。3.3. 原核准内容”栏严格按照原食品经营许可得内容填写。4.4. 在对应
22、分类及备注栏勾选相应得项目。5.5. 食品经营者基本信息按实际情况填写,布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报,如有变化得, ,另附变化情况说明材料。6.6. 如因内容过多,表内无法填写,可后续页。附申报资料资料名称11食品经营许可证延续申请书;22食品经营许可证正本、副本;3.3.与延续食品经营许可事项有关得其她材料食品经营许可证延续申请表企业编码名称住所省(区/市) _市 (区/州/盟)_县_乡(镇/街道)_村(路/弄)_门牌号码经营场所_省(区/市) _市 (区/州/盟)_县乡(镇/街道)_村(路/弄)_门牌号码所属辖区省(区/市 )_市(区/ 州 /盟)许可证号发证机关许可证有效期起
23、许可证有效期至法定代表人(负责人)移动手机食品安全管理员固定电话食品安全专业技术人员职工人数布局流程、设施设 备等内容有无变化无有(另附变化情况说明材料)食 品 经 营 许 可 延 续 申 请 表主体业态餐饮服务经营者单位食堂备注:1 1就是否含网络经营:就是,否; ;如开展网络经营 请填写: :网 站地址并上传网站截图;如开展网络经营,就是否同时具有实体门店:就是,否。2 2、 中央厨房:, ; ;3 3、集体用餐配送单位:就是, ,否; ;4 4、利用自动售货设备从事食品销售:D D就是,E否o5 5、学校食堂(大、中、专 高、初、小 幼托)6 6、单位食堂7 7、其她8 8 餐饮服务者(
24、大型(10001000卅以上), ,中型(150150 m m2 2-1000-1000眄,小型150150 m以下)备注: :连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店经营项目1.1.预包装食品销售预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售2.2.散装食品销售散装食品(含冷藏冷冻食品)销售散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售3.3.特殊食品销售保健食品销售婴幼儿配方乳粉销售其她婴幼儿配方食品销售4.4.其她类食品销售5.5.热食类食品制售6.6.冷食类食品制售7.7.生食类食品制售8.8.糕点类食品制售9.9.自制饮品制售10.10. 其她类食品制售保证申明申请人承诺,本申请
25、书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及得内容外其她内容未发生变 化。申请人签字(盖章): :指定代表或委托代理人签字:年 月曰年 月曰法定代表人(负责人)情况登记表姓名性另y民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话任免单位法定代表人(负责人)签字:年 月曰备注: :食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),),并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明): :本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责得主
26、管人员与食品安全管理 人员所在得食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服 务)许可证得情形。同时,本单位将严格遵守食品安全法得规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章): :年 月曰(身份证件复印件粘贴处)备注:法定代表人(负责人)范围请参照填报说明第 3项。食品安全管理人员情况登记表姓名性 别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺 (声明),),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明): :本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责得主管人员与食品安全管理人员所
27、在得食 品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证得情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章): :年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类开U U证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证丿、L-食品安全设施设备登记表委托书食品安全设施设备:序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。申请人(签名): :法定代表人(负责人或业主)()(签名): :年 月曰兹委托 _(代表或代理人姓名)向食品药
28、品监督管理部门办理(名称)_得食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限:1 1、 同意不同意核对申请材料中得复印件并签署核对意见;2 2、 同意不同意修改自备材料中得填写错误;3 3、 同意不同意修改有关表格得填写错误;4 4、 同意不同意领取食品经营许可证与有关文书;5 5、 其她委托事项及权限(请详细注明): :委托得期限:自 _年_月_日至 _年_月_日委托代理人签字:委托代理人联系方式:固定电话移动电话委托人签字或加盖公章:年 月 日备注:1、委托人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由委托人选择 同意”或 不同
29、意”并在中打V第5项按授权内容自行填 写。(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)NO:食品经营许可证补正申请书经营者名称(盖章或签字):申请日期:年 月曰敬告1 1、 申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担 得义务。2 2、 申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况 ,并对申 请材料得真实性、有效性、合法性负责。3 3、 提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得,应 当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者委托代理人签字(盖 章)。4 4、提交得申请材料、证件复印件应当使用 A4A4纸。5 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色
30、或者黑色)。6 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。附申报资料资料名称11食品经营许可证补证申请书;2.2.食品经营许可证遗失得,申请人应当提交在县级以上地方食品药品监 督管理部门网站或者其她县级以上主要媒体上刊登遗失公告得材料;食品经营许可证损坏得,应当提交损坏得食品经营许可证原件。食品经营许可证补证申请表年 月曰年 月曰企业编号名称补证类型正本副本许可证编号发证日期许可证有效期起许可证有效期至固定电话移动电话公告报刊名称公告日期申请补证原因保证申明申请人承诺, ,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律
31、责任,并承担由此产生得一切后果。申请人签字(盖章): :指定代表或委托代理人签字:委托书兹委托 _(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理(名称)_得食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限:1 1、 同意不同意核对申请材料中得复印件并签署核对意见;2 2、 同意不同意修改自备材料中得填写错误;3 3、 同意不同意修改有关表格得填写错误;4 4、 同意不同意领取食品经营许可证与有关文书;5 5、 其她委托事项及权限(请详细注明): :委托得期限:自 _年月日至 _年月日委托代理人签字:委托代理人联系方式:固定电话移动电话委托人签字或加盖公章:年 月 日备注:1、委托人就是指申请人。申请
32、人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由委托人选择 同意”或 不同意”并在中打V第5项按授权内容自行填 写。(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)NO:食品经营许可证注销申请书经营者名称(盖章或签字):申请日期:年 月曰敬告1 1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担 得义务。2 2、 申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并对申 请材料得真实性、有效性、合法性负责。3 3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得,应 当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理 人)
33、签字(盖章)。4 4、提交得申请材料、证件复印件应当使用 A4A4纸。5 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。附申报资料资料名称1.1.食品经营许可证注销申请书;2.2.食品经营许可证正本、副本;3.3.与注销食品经营许可证有关得其她材料。食品经营许可证注销申请表企业编码名称年 月曰年 月曰许可证编号发证日期许可证有效期起许可证有效期至固定电话移动电话注销许可原因保证申明申请人承诺, ,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此
34、产生得一切后果。申请人签字(盖章): :指定代表或委托代理人签字:委托书兹指定(委托)()(代表或代理人姓名) _向食品药品监督管理部门办理(名称)_得食品经营许可证变更申请申请得相关手续。委托事项及权限:1 1、 同意不同意核对申请材料中得复印件并签署核对意见;2 2、 同意不同意修改自备材料中得填写错误;3 3、 同意不同意修改有关表格得填写错误;4 4、 同意不同意领取食品经营许可证与有关文书;5 5、 其她委托事项及权限(请详细注明): :指定或者委托得期限:自 _年_月_日至 _年 月一日指定代表或委托代理人签字:指定代表或委托代理人联系方式:固定电话移动电话指定(委托)人签字或加盖
35、公章:年 月曰备注:1:1、指定(委托)人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。2 2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择 同意”或 不同意”并在中打2第5 5项按授权 内容自行填写。(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)NO:食品经营许可业务撤回申请书经营者名称(盖章):申请日期:年 月曰敬告1 1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担 得义务。2 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况 ,并对申 请材料得真实性、有效性、合法性负责。3 3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得
36、,应 当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理 人)签字(盖章)。4 4、提交得证件复印件应当使用 A4A4纸。5 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。附申报资料资料名称1.1.食品经营许可业务退回申请书2.2.原相关食品经营许可业务申请受理通知书3.3.其她材料食品经营许可业务撤回申请表企业编码名称申请事项当前环节委托书兹指定(委托)()(代表或代理人姓名) _向食品药品监督管理部门办理(名称)_得食品经营许可证变更申请申请得相关手续。委托事项及权限:1 1、 同意不同意核对申请材料中得复
37、印件并签署核对意见;2 2、 同意不同意修改自备材料中得填写错误;3 3、 同意不同意修改有关表格得填写错误;4 4、 同意不同意领取食品经营许可证与有关文书;5 5、 其她委托事项及权限(请详细注明): :指定或者委托得期限:自 _年_月_日至 _年 月日指定代表或委托代理人签字:指定代表或委托代理人联系方式:固定电话移动电话指定(委托)人签字或加盖公章:年 月曰备注:1 1、指定(委托)人就是指申请人。申请人就是法人与经济组织得由其盖章;申请人就是自然人得由其本人签字或盖章。2 2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择 同意”或 不同意”并在中打2第5 5项按授权 内容自行填写。(指定代表
38、或委托代理人身份证明复印件粘贴处)NO:食品经营许可证撤销申请书申请人:申请日期:年 月曰敬告1 1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担得 义务。2 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况 ,并对申请 材料得真实性、有效性、合法性负责。3 3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得,应 当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理 人)签字(盖章)。4 4、提交得证件复印件应当使用 A4A4纸。5 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。附申
39、报资料资料名称1.1. 食品经营许可证撤销申请书2.2. 利害关系人身份证明3.3. 与撤销相关得证明材料食品经营许可证撤销申请表企业编码名称许可证编号发证日期许可证有效期起许可证有效期至固定电话移动电话撤销许可原因保证申明申请人承诺, ,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效 ,复印文本均与原 件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。申请人签字(盖章): :年 月曰NO:食品经营许可证换证申请书经营者名称(盖章):申请日期:年 月曰敬告1 1、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担 得义务。2 2、申请人应当如实向许可机关提
40、交有关材料与反映真实情况 ,并对申 请材料得真实性、有效性、合法性负责。3 3、提交得申请材料、证件复印件应当就是原件,如需提交复印件得,应 当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理 人)签字(盖章)。4 4、提交得证件复印件应当使用 A4A4纸。5 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书得内容。填报说明1.1. 经营者名称应当与营业执照上标注得名称一致。2 2按社会信用代码 (身份证号码 )栏参照营业执照填写社会信用代码 , ,无社会 信用代码得填写营业执照号码 ; ;无营业执照得机关、企、事业单位
41、、社会团体以 及其她组织机构 , ,填写组织机构代码 ,;,;个体经营者填写相关身份证件号码。3.3. 本申请书内所称法定代表人(负责人)包括: :企业法人得法定代表人: 个人独资企业得投资人;分支机构得负责人;合伙企业得执行事务合伙人(委 派代表); ;个体工商户业主;农民专业合作社得法定代表人。4.4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置 , ,明确到门牌号、房间号 , ,住 所应与营业执照 (或组织机构证、相关身份证件 )内容一致。5.5. 申请人应选择主体业态与经营项目,并在中打V。6.6. 本申请书内所称食品安全管理人员就是指企业内部专职或兼职得食品 质量安全负责人。7.7. 换
42、证得适用范围 :1:1)申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证, ,主动申请换成新版食品经营许可证。2 2)申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证 , ,需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、延续, ,也适用换证业务 ;3 3)仓库变更等非许可内容变更以及日常监督管理人员变更签章 位置不足等原因产生得换证需求 , ,也适用换证业务。附申报资料资料名称1 1、食品经营许可证换证申请书;2 2、原食品流通或餐饮服务许可证正本、副本;3 3、营业执照或者其她主体资格证明文件复印件;4 4、与食品经营相适应得主要设备设施布局、操作流程等文件 ;5 5、食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全 事故处置等保证食品安全得规章制度;6 6、利用自动售货设备从事食品销售得,申请人还应当提交自动售货 设备得产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方 式、食品经营许可证得公示方法等材料;7 7、申请销售散装熟食制品得,应当提交与挂钩生产单位得合作协议 (合同),),提交生产单位得食品生产许可证复印件;&在餐饮服务中提供自酿酒得经营者,应提供具有资质得食品安全 第三方机构出具得对成品安全性得检验合格报告;9 9、申请人委托她人办理食品经营许可申请得,代理人应当提交授权 委托书以及代理人得身
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