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文档简介

秘 密山东省遗体（角膜）捐献申请登记表申请人姓名：申请时间：登记机构：登记编号：山东省红十字会印制捐献承诺书我自愿逝世后将遗体 （角膜） 无偿捐献给医学教育、 科研和临床使用，为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。请遵照我的捐献意愿，协助完成相关事宜。申请人签字：年月日申请人信息【现居地】【籍贯】【电话】【职业】（请在相关选项框“”内打“” ）【捐献意愿 】角膜请选择接受单位：遗体请选择接受单位：器官：肝、肾及其他。 （请另行填写器官捐献申请登记表）【委托执行人 】近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）关系密切的亲友工作单位、居委会、村委会、养老机构其他有关单位：【执行人信息 】执行人姓名性别身份证号联系方式与申请人关系【执行人意见 】我同意申请人逝世后捐献遗体（角膜）的意愿，已阅知致遗体（角膜）捐献执行人的一封信的内容，并郑重承诺协助完成捐献事宜。执行人签字：年月日【变更记录 】经办人签字：年月日【撤销记录 】经办人签字：年月日【角膜接受及使用记录】时间：地点：角膜接受单位：手术医师签字：执行人签字：角膜使用情况：教学科研临床【遗体接受及使用记录】时间：地点：接受单位

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