三级妇幼保健院评审标准及细则

1、三级妇幼保健院评审标准及细则 ( 第 二 周 期 ) 根据国务院 医疗机构管理条例 规定， 依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。 按照江苏省妇幼卫生事业发展纲要的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼 保健机构按省、市、县 (市) 三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发 展成为妇幼保健院；各县 (市)及撤县 (市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇 幼保健院。 妇幼保健机构实行等级评审制度。 省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院； 县( 市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等 次；等次依据评审得分的高低确定。

2、目录 一、妇幼保健院功能与任务 (50) ( 一 ) 保健服务 (15) ( 二 ) 医疗服务 (15) ( 三 ) 社区保健指导 (20) 二、专业科室设置 (30) ( 一 ) 保健科室 (10) ( 二 ) 临床科室 (10) ( 三 ) 医技科室 (10) 三、人才队伍建设 (100) ( 一 ) 人员配备 (60) ( 二 ) 人员培训 (40) 四、妇幼保健院管理 (120) ( 一 ) 组织管理 (20) ( 二 ) 信息管理 (15) ( 三 ) 财务管理 (20) ( 四 ) 设备管理 (20) ( 五 ) 设施管理 (25) ( 六 ) 环境管理 (20) 五、保健管理与技

3、术水平 (150) ( 一 ) 保健管理 (70) ( 二 ) 保健技术水平 (80) 六、医疗管理与技术水平 (310) ( 一 ) 医疗管理 (100) ( 二 ) 护理管理 (50) ( 三 ) 医疗技术水平 (160) 七、医疗保健服务质量 (140) 八、各项统计指标（100） 附件一：三级妇幼保健院保健科室技术标准 附件二：三级妇幼保健院临床科室技术标准 附件三：三级妇幼保健院医技科室技术标准 附件四：急诊抢救室基本装备 附件五：综合ICU基本装备 附件六：满意度调查表 附件七：三级妇幼保健院有关指标计算公式 附件八：妇幼保健院（所）评审结论判定标准 三级妇幼保健院等级评审标准及细

4、则 标准 标 准 分 评审要点 评审方法 扣分方法 一、妇幼保健院功能与任 务 50 （一）保健服务 15 1.提供全面、连续、高质 量的妇女保健和儿童保健 服务。 5 1 .提供高质量的保健服务。 2 提供全面的保健服务项 目。 抽查上一年保 健服务技术项 目开展情况。 缺一项扣1分， 开展不好扣 0.5 分。 2 开展健康教育。 4 1. 健康教育有计划、有措 施、有总结。 2. 有多种形式的健康教 育，如健康教育处 3. 方、电化健康教育室，宣传 栏内容每季有更新，有宣教 资料。 3.有公开刊播的科普文章， 每年10篇。 查阅资料。 有一项做不到扣 1分。 3 .开展妇女儿童主要疾病 普

5、查。 3 有普查资料和干预对策。 查阅资料。 做不到不得分。 4 .保健业务用房使用面积 1500平方米。 3 保健业务用房包括保健门 诊、健康教育、保健办公室 等。 查建筑档案，现 场测算。 不达标不得分。 （二）医疗服务 15 1.提供高质量的医疗服务 和高水平的专科医疗服 务，承担急危重症和疑难 病症的诊治任务。 5 1. 提供高质量的医疗服 务。 2. 提供高水平的专科医疗 服务。 3. 承担急危重和疑难病症 抽查上一年临 床科室技术项 目开展情况。 缺一项扣1分， 开展不好扣 0.5 分。 的诊治。 2.有足够的医疗幅射能 力，年出院病人中应有一 定比例来自保健院所在地 以外的地区或

6、省。 2 年出院病人中来自妇幼保 健院所在地以外的地区或 省的病人占10%以上。 抽查上一年入 出院病人登记 本。 每低于1%扣1 分。 3 .床位300张。 3 床位数300张。 查批文。 v 300张床不得 分。 4 .每床建筑总面积70M。 2 每床建筑总面积70M。 查建筑档案，现 场测算（包括医 疗、教学、科研、 预防保健、行政 后勤用房）。 每少1M扣0.5 分。 5.每床净使用面积7M。 母婴同室每床9M。分娩 床面积25M。 3 每床净使用面积7M。母婴 同室每床9M。分娩床面积 25M2。 查建筑档案，现 场测算。 每少0.5M2扣0.5 分。 （三）社区保健指导 履行对基层

7、妇幼保健的业 务指导和配合卫生行政部 门对辖区内妇幼保健业务 进行行业管理，是妇幼保 健院应尽的职责和义务， 应配备适量的精干人员卓 有成效地开展工作，“三 网”监测及时率、准确率 100% 20 按标准评审。 查资料，与有关 人员座谈。 职责履行不好扣 5分；“三网”监 测不达标不得 分。 二、专业科室设置 科室设置应与其功能、任 务、规模相适应。职能科 室设置应符合精简、咼效 的原则，适应管理工作的 需要。业务科室设置应在 整体发展的基础上，加强 专科建设，突出专科优势。 30 （一）保健科室 1 .一级专业科室： 社区保健科、生殖健康科、 儿童保健科、妇女保健科。 10 4 按标准评审。

8、 查组织机构图， 科室工作计划、 总结等，实地考 察，了解科室运 行及功能情况。 缺一科不得分， 一科未发挥功能 扣1分。 2 .二级专业科室： 社区保健科根据实际需要 设置二级专业科室。 6 按标准评审。 缺一科扣1分， 一科未发挥功能 扣0.5分。 生殖健康：设婚前保健、 男性生殖保健等专业科 室。 儿童保健：设儿童普通保 健、儿童营养、儿童眼保 健、儿童口腔保健、儿童 耳鼻喉保健、儿童康复、 儿童心理卫生、青春期保 健等专业科室。 妇女保健：设围产期保健、 更年期保健、妇女心理卫 生、妇女营养、妇女病防 治等专业科室。 （二）临床科室 10 1. 一级科室：妇科、产科、 生育技术科、新生

9、儿科、 麻醉科、急诊医学科（室）。 2 .二级科室：妇科：设普 通妇科、妇女肿瘤、乳腺 病等专业科室。 产科：设生理产科、病理 产科等专业科室。 生育技术科：设节育技术、 生育技术、生殖遗传等专 业科室。 5 5 按标准评审。 查组织机构图， 科室工作计划、 总结等，实地考 察、了解科室运 行及功能情况。 缺一科不得分， 一科未发挥功能 扣1分。 缺一科扣1分， 一科未发挥功能 扣0.5分。 （三）医技科室 10 设医学影像科、医学检验 科、病理科、药事科。 按标准评审。 缺一科不得分， 一科未发挥功能 扣1分。 三、人才队伍建设 100 妇幼保健院人才队伍应与 其功能、任务和规模相适 应。

10、（一）人员配备 60 1.卫生技术人员总数占妇 幼保健院职工总数的75% 以上。 8 按标准评审。 查阅人员名册、 聘书，实地考 察。 每下降1%扣1 分。 2 医师不少于卫技人员总 数的25% 5 每下降1%扣1 分。 3 医师队伍中具有硕士学 位以上人数占医师总数的 10%以上。 3 每下降1%扣1 分。 4. 35岁以下本科学历医师 达 100% 2 每下降1%扣1 分。 5.主任（副主任）医师：主 治医师：住院医师=2: 3 有一项不符要求 扣1分。 3 : 5。 6 .各一级科室主任应为副 主任医师以上技术职称， 二级科室主任应为主治医 师以上技术职称。 5 有一科室做不到 扣1分。

11、 7 .护理人员总数不少于卫 技人员总数的50% 4 每下降1%扣1 分。 8 病房床护比1 : 0.4。 4 每下降0.1扣1 分。 9 .具有大专以上学历护士 不少于护士总数的 20% 4 每下降1%扣1 分。 10 .专职保健人员数达 40-50 人。 10 低于40人不得 分。 11 .医师不少于保健人员 总数的80% 4 每下降1%扣1 分。 12 保健医师队伍中 40岁 以下医师30% 3 每下降1%扣1 分。 13.专职社区保健人员不 少于6人。 5 少于6人不得分。 （二）人员培训 40 1.临床住院医师参加规范 化培训率达100%参加规 范化培训人员结业考试合 格率95% 1

12、0 按标准评审。 查阅有关资料。 参加培训率不符 合要求扣5分； 考试合格率每下 降一个百分点扣 2分。 2 继续医学教育覆盖率达 100% 10 抽查各类卫生 技术人员继续 医学教育证书。 不符合要求不得 分。 3 中级职称以上人员取得 继续医学教育规定学分率 100% 10 抽查50人继续 医学教育证书。 每下降1%扣2 分。 4 .保健业务人员年培训率 20%培训考核合格率 95% 5 查阅有关资料。 每下降1%扣2 分。 5.护理人员年培训率 15%,培训考核合格率 95% 5 查阅有关资料。 每下降1%扣2 分。 四、妇幼保健院管理 120 （一）组织管理 20 1实行院长负责制和院

13、科 两级负责制。 5 1. 院长是法人代表，实行 院长负责制。 2. 头行任期目标责任制和 综合目标责任制。 4.院领导分工明确、科学 查阅资料，与有 关人员交谈，实 地考察。 1. 不是法人或不 能负责全面工作 不得分。 2. 无任期目标或 目标不落实各扣 合理。 5.实行院科两级负责制， 临床、医技科室实行科 主任负责制，做到责、 权、利明确。 5.职能科室结构科学合理。 2分，综合目标未 分解或措施部分 未落实各扣1分。 3.不实行两级管 理或责、权、利 部分落实各扣1 分。 2 有中、长期妇幼保健院 建设和技术发展整体规划 及年度计划实行目标管 理。 5 有规划、计划、进度，措施 落实

14、，绩效显著。 查阅资料，实地 考察。 有一项做不到不 得分。 3逐步建立职业化管理队 伍。 5 1. 院长必须参加省级卫生 部门认定的卫生事业管 理相关知识培训。 2. 副院长必须参加省级卫 生事业管理知识培训。 3. 院领导和职能科室负责 人每年坚持参加妇幼保健 院管理继续教育。 4. 从事医疗技术工作的副 院长70%以上的时间用于保 健院管理。 查阅培训证书 和继续教育培 训证书。 有一人不符要求 扣1分。 4 认真贯彻执行中华人 民共和国执业医师法、 中华人民共和国母婴保 健法、中华人民共和国 药品管理法、中华人民 共和国传染病防治法、 医疗事故处理条例、 医疗机构管理条例、 医疗机构管

15、理条例实施 细则、全国医院工作条 例、医院工作制度、医 院工作人员职责、医院 感染管理规范、医疗机 构药事管理暂行办法等 有关法律、法规和规范， 并结合妇幼保健院实际认 真组织实施，加强标准化 管理。 5 1. 工作有制度，岗位有职 责，了解相关法律法规。 2. 熟悉岗位职责和规章制 度，认真落实，定期考 核评价。 3. 工作运行良好，绩效显 著。 1. 随机考核工 作人员10 人。 2. 实地考察。 3. 查阅资料。 1. 制度、职责缺 一项扣1分。 2. 有一人考核 不合格扣 0.5 分。 3. 工作运行不 良、绩效不好不 得分。 （二）信息管理 15 1 有信息化发展规划和管 理组织。

16、5 1. 有 20012005年妇幼 保健院信息化发展规 查阅有关资料。 有一项达不到扣 1分。 戈叽 2. 发展规划具有前瞻性， 能体现关注IT主流技 术的发展方向。 3. 平均每年用于信息化建 设的资金不低于当年业 务收入的0.5%。 4. 有相应人贝负责信息管 理工作。 2 有健全的管理信息网 络，并能覆盖全院。 5 1. 全院实现计算机联网。 2. 院领导及职能科室负责 人能运用计算机进行妇幼 保健院管理。 现场考察。 有一项做不到扣 1分。 3 各项信息真实、完整、 准确，并能及时分析、反 馈和利用。 5 1. 能应用计算机对信息进 行收集、储存、分析、利用， 为院领导决策提供依据。

17、 2. 信息资料真实、完整、正 确。 查阅资料，现场 考察。 有一项做不到扣 2分。 （三）财务管理 20 1.财务机构设置合理，职 责明确，有岗位责任制和 健全的工作制度。 5 1. 财务科配备具有专业资 格的会计、出纳员，编制合 理，分工明确，持证上岗。 2. 财务工作制度健全。 3. 各级财务人员岗位责任 明确。 查阅有关资料。 有一项做不到扣 1分。 2.严格执行国家有关财会 制度，加强财经纪律。 5 1. 凭证合法有效。 2. 无违反会计制度现象。 3. 有专（兼）职物价管理员。 4. 有会计财务档案管理制 度，执行良好。 1. 抽查评审前 半年的会计凭 证、账簿和报 表。 2. 检

18、查有无物 价员。 3. 查看财务档 案。 1. 发现违反财会 制度扣3分。 2. 无物价员扣 3 分。 3. 财务档案不健 全扣0.5分。 3 有健全的财务监督和 审计监督制度，对违反财 经、物价纪律现象，件件 清楚，及时处理。 5 1. 充分发挥审计监督职能 和院内重大经济活动的内 审作用。 2. 对每件违反财经、物价纪 律的事实要清楚，处理及 时，准确，记录完整。 1. 查看内审记 录及报表。 2. 查看违纪处 理记录。 1. 无院内审计不 得分内审不全扣 1分。 2. 发现1件不清 扣1分。 4.贯彻“勤俭办院”的方 针，加强经营管理，开展 成本核算。 5 1. 有财务收支年度预算、决

19、算及季度财务分析。 2. 有经营管理的现状分析。 3. 开展成本核算。 1. 查阅预算、决 算报表，每季度 财务分析报告。 2. 查看效益分 缺一项扣2分。 析。 3.查看成本核 算的资料。 （四）设备管理 20 1.有健全的管理组织，实 行计划管理。 5 1. 非卫技工程技术人员（技 师、助理工程师以上人员） 占卫技人员总数的比例不 低于0.5%。 2. 实行计划管理，定期由采 购中心采购，淘汰、报废、 更新制度健全，设备购置更 新有年度 计划，计划完成率90% 1. 查看人事科 有关资料，计算 其比例。 2. 查看采购计 戈V、完成情况、 采购中心活动 记录。 3. 查看淘汰、报 废资料。

20、 1. 低于0.5%扣1 分。 2. 未经采购中心 扣1分；无采购 计划扣0.5分； 计划完成率V 90%扣 0.5 分。 3. 淘汰、报废制 度不健有一项不 落实扣1分。 2.具有与妇幼保健院功能 相适应的先进的配套设 备。 5 1. 按编制床位平均每床占 有医疗设备价值8万元。 2. 大型重点设备功能和技 术指标处于省内妇幼保健 院的先进水平。 3. 新增重点检测设备符合 自动化、数字化要求，显像 结果可以进入计算机网络 系统。 查阅有关资料， 检查5台影像、 检验设备。 有一项不符合要 求扣1分。 3.10万兀以上设备购置要 有适宜性、可行性论证， 专人保管，进货要有验收。 5 1. 购

21、置10万元以上设备要 有适宜性、可行性论证。 2. 引进大型设备要“三证” 齐全。 3. 万元以上设备建卡， 10 万元以上设备建档，并有专 人保管。 4. 有采购、验收、入库、发 放、报废制度。 1. 查看评审前 一年内论证报 告、验收报告、 报废记录。 2. 查设备卡、设 备档案。 3. 查5台设备 专人保管情况。 4. 查看有关制 度。 有一项做不到扣 1分。 4.对设备应有定期的保 养、维修制度，现用设备 完好率100%设备的使 用率咼。 5 1. 有保养维修制度并能落 实。 2. 在用设备完好率 100% 3. 设备使用率在70%A上。 1. 查阅制度及 制度落实记录。 2. 抽查1

22、0台设 备的完好及使 用情况。 1. 制度不健全或 不落实各扣1分。 2. 完好率每下降 10%扣 2 分。 3. 使用率每下降 1%扣 1 分。 （五）设施管理 25 1.有经政府批准的基本建 设总体规划。 4 1. 有经政府批准的基本建 设总体规划。 2. 新建、改建、扩建有可行 性论证。 1. 检查总体发 展规划。 2. 检查可行性 论证报告。 1. 无规划不得 分。 2. 未经同级政府 批准扣1分。 3. 有贯彻实施规划的具体 计划和措施。 4. 所有建筑资料归档保存 完好。 5. 有峻工验收制度和审计 制度。 3. 检查计划、措 施落实情况。 4. 检查建筑档 案。 3. 无实施规划

23、的 计划和措施扣 1 分。 4. 建筑档案不完 整、未及时归档 各扣1分。 2.建筑符合卫生部要求， 选址、布局、设计合理。 4 1. 选址、布局、设计合理。 2. 主要医疗建筑实用、美 观，有连廊。 3.2001年以后的新建医疗 用房符合智能化要求。 1. 现场考察妇 幼保健院布局、 设计并结合总 体规划分析。 2. 现场考察建 筑间有无连廊， 是否美观。 3. 现场考察新 大楼的智能化 设施如信息交 换、物资传递、 温控系统、消防 系统等。 有一项不达标扣 2分。 3.各部门的建筑布局及 人、物流向合理，室内采 光、通风、色彩符合 卫生学要求。 4 1. 各部门人流、物流合理。 2. 室内

24、通风、采光、色彩符 合卫生学要求。 1. 现场考察门 诊的人流、手术 室的物流流向。 2. 现场考察门 诊诊室、治疗室 及病室通风、采 光及色彩。 有一项做不到扣 1分。 4.无违章搭建及危房。 3 按标准评审。 现场查看。 违早拾建扣1分， 在危房内工作不 得分。 5 对易发生危险的设备 和物品有特殊管理措施， 如高压氧仓、锅炉房、消 毒柜、氧气供应室、配电 房、手术室、同位素、细 菌室等。 5 1. 压力容器必须有相关部 门核准的许可证、合格证、 上岗证、年检记录等。 2. 严格执行不同气体的分 色标志、定点存放制度。 3. 易发生危险的设备放置 布局合理。 4. 有特殊管理措施，专人管

25、理，定期检查，并有记录。 5. 按规定配齐消防器材，合 理存放，标志醒目，使用方 便。 现场考察，查阅 一年资料。 有一项做不到扣 1分。 6.水、电、气设施良好， 做到三通（水通、电通、气 通），不发生三漏（漏水、 5 1. 做到“三通”、“三不漏”。 2. 保证医疗用车，出车及 时，无事故。 实地查看，了解 临床科室和 10 名病人。 有一项做不好扣 1分。 漏气、漏电），严格车辆管 理。 （六）环境管理 20 1.院内整洁、卫生，有健 全的卫牛检杳制度和奖惩 措施。 5 1. 卫生工作制度健全，定期 检杳。 2. 垃圾袋装化，日产日清。 3. 院内无四害（蟑螂、蚊、 蝇、鼠）。 4. 卫

26、生划区分片包干， 定人 负责清扫管理。 1. 查组织和管 理制度落实情 况。 2. 查看各种制 度、检杳记录。 3. 现场查看院 容院貌。 1. 制度缺一项扣 0.5 分。 2. 未实行袋装 化、未日产日清 扣3分。 3. 一项做不到扣 1分。 4. 未划分包干 区、无定人清扫 扣3分。 2.院内绿化、美化和道路 硬化。 5 1. 绿化面积占妇幼保健院 总地面积35% 2. 可绿化面积覆盖率 100% 3. 院内所有路面平整，硬化 率 100% 4. 保证残疾人及其推送车 辆无障碍通行。 1. 现场考察。 2. 对照总体规 划计算有关数 据。 有一项做不到扣 1.5 分。 3.院内厕所管道通畅

27、，保 洁、消毒措施落实。 5 1. 厕所无积便、无垢、无臭 味、无堵塞。 2. 保洁、消毒制度化。 现场考察。 有一项做不到扣 2分。 4.污水、污物、放射性物 质、有毒气体排放均符合 有关规定。 5 1. 有污水处理站，并运转正 常。 2. 有焚化炉，污物处理符合 国家标准。 3. 锅炉房有消烟除尘设备， 并达到国家规定要求。 4. 放射性物质及有毒气体 的排放要符合国家标准。 1. 现场考察。 2. 查检测资料。 有一项做不到扣 1.5 分。 五、保健管理与技术水平 150 （一）保健管理 70 1.建立健全保健管理组织 和相应工作制度。保健人 员配备符合要求，能紧密 与临床相结合。 8

28、1. 保健人员配备符合要 求。 2. 各项管理制度健全。 3. 分管院长熟悉业务， 并把 主要精力（ 80%寸间）用于 保健管理工作。 1. 查有关资 料。 2. 与院领导座 谈妇幼保健工 作。 1. 无管理组织或 工作制度扣5分。 2. 组织或制度不 健全各扣2分。 3. 分管院长不熟 悉业务扣2分。 4. 分管院长汇报 中无保健新进展 扣1分。 5. 保健人员配备 不合要求扣2分。 2.制定科学的妇幼保健工 作规划和年度计划，并组 织实施。 8 1. 有保健业务发展规划与 年度工作计划。 2. 有实施方案并按方案执 行。 3. 每年定期检查评估2 次。 1. 评价规划的 创新性与计划 的可

29、行性。 2. 查前一年计 划主要项目的 落实情况。 1. 无工作规划与 计划不得分，无 创新扣3分。 2. 组织实施不力 扣3分。 3.有健全的保健工作制 度、业务规范、操作规程 和保健质量标准并认真落 实。 8 1. 有工作制度。 2. 有业务规范。 3. 有操作规程。 4. 有质量标准。 查阅资料。 有一项做不到扣 2分，做不好扣1 分。 4.掌握辖区内妇女儿童健 康状况；孕产妇及 5岁以 下儿童死亡率及死亡原因 变化趋势；影响妇女儿童 群体健康的主要因素；出 生缺陷发病情况。 15 1. 有影响群体健康的主要 因素分析资料。 2. 有孕产妇和婴儿死亡原 因分析和预防方案。 3. 有出生缺

30、陷监测资料。 查阅资料。 1. 做不到扣5 分。 2. 无分析及预防 方案各扣3分。 3. 无监测资料扣 5分。 5.提供保健技术服务并成 为辖区内保健技术指导中 心。 8 按标准评审。 查阅资料。 1. 专项技术服 务缺一项扣 1分。 2. 未成为技术指 导中心扣5分。 6.完成辖区内妇幼卫生信 息的收集上报工作，并实 行计算机管理。 10 按标准评审。 1. 向上级卫生 行政部门了 解情况。 2. 现场考察。 1. 未完成收集 上报工作不 得分。 2. 未使用计算机 管理扣5分。 7.实施爱婴医院长效管 理，并有成效。 10 按标准评审。 向同级卫生行 政部门了解情 况。 1. 未通过复评

31、 不得分。 2. 工作成效不明 显扣5分。 8.完成卫生行政部门交办 的指令性任务。 3 按标准评审。 向同级卫生行 政部门了解情 况。 未完成指令性任 务不得分。 （二）保健技术水平 80 具有与功能任务相适应的 保健技术水平，能消化吸 收并推广应用先进保 健技术，指导下级妇幼保 健院开展保健业务，有效 组织辖区内医疗保健机构 开展群体保健。（见附件 一） 1. 应开展和完成必备技术 项目以及二级妇幼保健 院的技术项目。 2. 必备项目缺少，可用可 选项目代替。 3. 所开展技术项目不包括 请院外专豕完成或指导下 元成的技术项目。 查阅所开展项 目的诊疗常规、 必要设备，抽查 上一年资料。随

32、 机考核医务人 员。 1.社区保健指导 对本市城区妇幼保健业务 指导和配合卫生行政部门 对辖区内妇幼保健业务进 行行业管理。 25 按标准评审。 缺一项扣4分， 一项做不好扣 2 分。 2.生殖健康 (1) 婚前保健专业； (2) 男性生殖保健专业。 10 缺一项扣5分， 一项做不好扣 2.5 分。 3.妇女保健 (1) 围产期保健专业； (2) 更年期保健专业； (3) 妇女病防治专业； (4) 妇女营养专业； (5) 妇女心理卫生专业。 20 缺一项扣4分， 一项做不好扣 2 分。 4儿童保健 (1) 儿童普通保健专业； (2) 儿童营养专业； (3) 儿童口腔保健专业； (4) 儿童眼保

33、健专业； (5) 儿童耳鼻喉保健专业； (6) 儿童康复专业； (7) 儿童心理卫生专业； (8) 青春期保健专业。 25 缺一项扣3分， 一项做不好扣 1.5 分。 六、医疗管理与技术水平 310 (一)医疗管理 100 1.建立健全医疗管理组 织，人员配备合理，有相 应的工作制度。 7 1. 有专(兼)职人员负责管 理工作。 2. 有相应的工作制度。 查阅有关资料， 实地调查了解。 有一项做不到扣 2分。 2.制定切实可行的全院医 疗建设规划和工作计划， 并组织实施。 8 1. 有医疗业务发展规划和 年度工作计划。 2. 有实施方案并按方案执 行。 3. 每年定期检查2次，检 查有分析、评

34、价和改进措 施。 查阅规划，计划 和记录，了解执 行情况。 有一项做不到扣 2分。 3.建立健全医疗工作制 度，诊疗技术规氾、操作 规程和医疗质里标准，并 组织实施。 10 1. 有健全的医疗工作制 度。 2. 有切实可行的诊疗常规、 技术操作规程。技术操作规 程按解放军总后卫生部编 印的医疗护理技术操作常 规执行。 3. 有医疗护理质量标准。医 查阅资料。 有一项做不到扣 2分。 疗护理质量标准按省厅制 定的病历书写规范、疾 病临床诊断和疗效标准、 江办省急危重病诊断标 准和抢救成功标准、医院 消毒供应室验收标准（试 行）、医院感染管理规范 （试行）、江苏省县级以上 医院检验科建设管理规 范

35、、江苏省县 级以上医院影像科（室）建 设管理规范、江苏省县级 以上医院麻醉科建设管理 规范执行。4.认真实施， 并定期检查评价。 4.建立健全医疗质量管理 组织，制定质量管理方案， 完善质量管理的内部约束 机制，进行全员质量教育、 提咼质量意识，疋期对医 疗护理、医技、药品、病 案质量管理进行监督、检 查、评价、提出改进意见。 必备的医疗质量管理组织 有：医疗质量官理委员会、 病案管理委员会（可以与 医疗质量管理委员会合 并）、药事管理委员会、医 院感染管理委员会、输血 管理委员会。 10 1. 按部颁标准建立健全必 备的医疗质量管理组 织。 2. 定期对卫技人员进行质 量教育，新上岗人员质量

36、教 育培训率100% 3. 每季度对医疗、护理、医 技、药品、病案等质量进行 监督、检查、评价并提出改 进意见。 查阅资料，实地 考察。 缺一委员会扣 2 分，少活动1次 扣1分。未进行 质量教育扣2分。 要点3未做到扣 3分。 5 坚持三级医师查房及 病例讨论制度。病历书写 要求清晰、规范、完整、 准确、及时、有要点、有 分析，注重内涵质量，完 整地记录各级医师查房、 抢救、会诊、讨论意见， 不得弄虚作假。 10 1. 坚持三级医师查房制 度，查房记录详细，内 容真实。 2. 严格环节质量管理，坚持 危重、疑难、重大手术前、 死亡病例讨论制度。 3. 按江苏省病历书写规 范书写病历，注重内涵

37、质 量。 4. 书写病历及各种记录不 得弄虚作假。 查阅病历。 要点1、2、3有 一项做不到扣 2 分。弄虚作假不 得分。 6.咼度重视医疗安全，增 强全院人员医疗安全意 10 1.咼度重视医疗安全， 每季 度开展医疗安全教育，并有 查阅登记本、讨 论记录、上报材 有一项做不到扣 2分。 识。加强医疗缺陷管理， 制定措施加以防范，及时 发现、消灭事故苗头。对 已发生的医疗过失和事故 要及时上报，正确处理， 吸取教训，总结经验，改 进工作。 记录。 2. 院有防范和处理医疗事 故的预案，科室有防范医疗 过失和医疗事故的措施，认 真执行重大 医疗过失和医疗事故报告 制度。 3. 对发生的医疗过失行

38、为 和医疗事故必须做到事实 清楚、责任人明确、吸取教 训并正确处理。 料复印件。 7.加强门诊管理，妇科、 产科门诊每天应保证一名 副主任医师以上人员在 岗，承担指导低年资医师 及帮助解决疑难问题的任 务，本院医师出门诊人数 应占门诊医师总人数的 80%以上。 10 1. 加强门诊管理，实行门 诊部主任及工作人员值 班制。 2. 正常门诊时间，妇、产 科每天各有1名副主任 医师以上职称人员出门 诊。 3. 本院医师出门诊人数占 门诊医师总数的 80%A上。 现场考察。 有一项做不到扣 2分。 8.加强急诊科（室）建设， 执行急诊首诊负责制。按 卫生部和省规定，在组织 领导、布局和人员、床位、

39、设备、药品、器械、通讯 设备以及车辆配备等方面 进行落实，保证医疗、抢 救和转送病人的需要。 10 1. 有院内急救组织网络。 2. 设急诊科（室），标志醒 目。 3. 急诊科医师应相对固定 （不少于三个月），并至少从 事临床工作三年以上，进修 医师经科主任同意报医务 科批准方可参加值班。 4. 急救病人到院应及时接 诊处理。 5. 急诊抢救室装备符合（省 规范）要求。 6. 实行首院、首科负责制， 不得推诿病人。 现场考察。 要点 1、2、3、4 做不到各扣 1.5 分。 发生推诿病人不 得分。要点5不 符合要求扣2分。 9.坚持危重抢救病人床旁 交班制度，严密观察病情 变化，坚守岗位。 5

40、 1. 认真执行医、护交接班 制度，危重、抢救、手 术等病例要求床旁交 班。 2. 坚守岗位，严密观察病情 变化，及时处理并做好记 录。 现场考察。 有一项做不到扣 2分。 10医院感染有监测、效 果评价及改进措施，严格 4 1. 有全院性控制感染方案。 2. 定期监测，发现问题，提 1.查看全院性 控制感染方案。 有一项做不到扣 1分。 执行消毒、隔离和法定的 传染病登记报告制度。 出对策，研究改进措施，并 及时反馈。 3. 医院感染率w 10%漏报 率w 20% 4. 有法定的传染病登记报 告制度，无漏报。 2. 查看医院感 染监测记录和 反馈情况。 3. 查看评审前 一年医院感染 率。

41、4. 随机抽查了 解实施情况。 11.消毒供应室应达到卫 生部医院消毒供应室验 收标准(试行)的标准， 消毒物品、物体表面、手、 空气采样检验达到规定的 要求。 4 1. 认真按照卫生部医院消 毒供应室验收标准(试行) 的要求执行。 2. 各项管理符合要求。 (1) 咼压烝汽消毒锅专人负 责，持证上岗位。 (2) 每天消毒前消毒锅必须 进行BD试验。 (3) 每锅有化学指示带监测 记录。 (4) 每季度进行生物指示剂 (嗜热脂肪芽孢菌 (片)检 测，并有记录。 消毒物品、火菌微生物 合格率100% 各种消毒灭菌包无过 期。 3. 定期对病区、手术室、产 房、ICU、消毒供应室、治 疗室等物体表

42、面、各种无菌 物品和医务人员手进行取 样监测，达标并有记录。 1. 查看验收合 格证。 2. 查阅有关证 件、记录和原始 的检验报告单 等资料。 3. 现场随机抽 查了解执行情 况。 有一项做不到扣 1分。 12. 一次性物品的管理和 使用应符合要求。 4 1. 必须由院统一采购。 2. 采购使用的无菌医疗用 品必须证件齐全，按规定要 求进行质量验收，专人负责 并有记录。3.有一次性医疗 用品的抽检使用、消毒、毁 形、 回收等管理要求，禁止重复 使用。 1.查阅资料和 记录情况 2.查 看有关证书。 3.现场查看执 行情况。 有一项做不到扣 1分。 13.严格执行献血法及 有关规定，建立健全输

43、血 工作制度、技术操作规程 和质里标准，建立质里考 4 1. 建立储血室，合理配备 专业人员。 2. 严格执行国家和省有关 规定，不得自找血源、自采 现场考察，查资 料。 有一项做不到扣 2分。 核指标和质里官理信息反 馈系统。 自供血液。 3.严格执行输血技术操作 规程和质里标准。 14.严格掌握输血适应症， 合理用血；执行输血前的 检验和核对制度。 4 严格掌握输血适应症，有合 理用血的管理办法， 做好血 液质量复检，成分输血达 标。 现场考察，查资 料。 有一项做不到扣 2分。 （二）护理管理 50 1.贯彻卫生部关于加强护 理工作管理的有关规定， 建立健全护理管理体制。 10 1. 建

44、立健全各级护理人员 岗位责任制和各项护理 制度并认真执行。 2. 护理部组织健全，应配 备相应的人员。 3. 护理工作有年计划、季安 排、月重点、年度总结，年 计划完成率90% 1. 查阅资料。 2. 查看护理部 工作计划和落 实情况。 有一项做不到扣 2分。 2.实行院长领导下的护理 部主任负责制，护理工作 实行三级管理。 10 1. 全院实行护理部主任、 科护士长、护士长三级 管理。 2. 护理部主任全面负责护 理管理工作。 1.查看各级护 理管理人员的 岗位职责。2. 实地了解。 有一项做不到扣 2分。 3.各级护理管理人员应具 有较咼的素质。 10 1. 护理部主任、科护士长、 临床重

45、点专科护士长具 有大专以上学历。 2. 护理部主任应具有咼级 技术职称，并参加省级以上 护理管理和医院管理的知 识培训，具有三级妇幼保健 院的护理业务能力和管理 水平。3.科护士长应有中级 以上职称并经过省护理管 理知识的培训。 4. 护士长必须具有中级以 上职称并经过护理管理知 识的培训。 5. 重点专科的护士长必须 经过专科培训。 1. 查看聘任决 2. 查阅资料，了 解护理管理人 员的学历、职称 情况。3.查看技 术档案。 1. 要点 1、2、3 一项做不到 扣1分。 2. 要点4、5中1 人不达标扣 0.5 分。 4.完善各科疾病护理常规 和护理技术操作规程，并 能认真执行。 10 1

46、. 有一般护理、专科疾病 护理常规并能认真执 行。 2. 严格执行护理技术操作 规程 。 1. 查看资料。 2. 了解查询常 规和操作执行 情况。 1. 无常规或规程 各扣3分，执行 不好扣2分。 2. 操作不规范或 者违反操作常规 扣2分。 5.护理单元管理符合要 求，布局合理。 10 1. 护理单兀管理符合规范 要求。 2. 科室布局合理，严格区分 清洁区和污染区。 3. 门诊、病房坏境整洁、安 静、舒适、安全，护理工作 有序。 现场查看，实地 了解。 有一项做不到扣 2分。 （三）医疗技术水平 要具有与其功能和任务相 适应的医疗技术水平，能 接受二级和部分三级妇幼 保健院的转诊，能正确处

47、 理复杂疑难重症。 160 1“三基”考核达标。 8 “三基”培训全员参与，考 核合格率100% 随机抽考10%罢 务人员。 “三基”考核有 一人不合格扣1 分（80分合格）。 2临床科室（见附件二） （1）产科：生理产科；病理 产科。 （2）妇科：普通妇科；妇女 肿瘤专业；乳腺病专业。 （3）生育技术科：节育技术 专业；生育技术专业；生 殖遗传专业。 新生儿科。 麻醉科。 急诊医学科（室）。 52 13 12 12 5 5 5 1. 必备项目缺少，可用“可 选”项目代替。 2. 所开展技术项目不包括 请院外专豕完成或指导下 元成的技术项目。 查阅所开展项 目的诊疗常规、 必备设备，抽查 近三

48、年3份以 上病历，现场考 核医务人员。 有一项未开展扣 2分；缺少必备设 备扣1分；有1 人考核不合格扣 1分。 3.医技科室（见附件三） （1）医学影像科。 40 10 按江苏省县级 以上医院影像 科（室）建设管 理规范要求。 查相应设备、摄 片登记本、X光 片与报告单。 缺一项扣2分； 发生漏诊、误诊 扣2分；科室管 理不好扣2分。 （2）医学检验科。 10 按江苏省县级 以上医院检验 科建设管理规 范要求；操作 按全国临床检 验操作规程要 求。查相应设 备、试剂、质控 缺一项扣2分； 发生漏诊、误诊 扣2分；科室管 理不好扣2分。 记录本、检验记 录本、报告单和 操作规程，现场 考核。

49、药事科。 10 1.制剂有药品检测。2.参与 临床查房、会诊，指导药物 使用。 现场查看、查阅 资料。 有一项做不到扣 2分；科室管理不 好扣2分。 病理科。 10 查相应设备、试 齐9、切片、报告 单。 有一项做不到扣 1.5分；发生漏 诊、误诊扣2分； 科室管理不好扣 2分。 4.重点专科 40 (1)能开展附件二所列 之重点专科诊疗技术。 10 1. 开展附件二重点专 科所列技术项目。 2. 开展的高新技术项目相 当于附件项目水平的， 可以替代。 抽查2个重点 专科。 有一项做不到扣 2分。 (2)学科带头人应具有副 主任医师以上技术职称， 在专科技术开展中起领头 作用。 5 1. 学科

50、带头人是副主任医 师以上技术职称。 2. 学科带头人年龄w 60 岁。 3. 学科带头人在本专科的 认可度90% 查阅资料，实地 调查。 有一项做不到扣 2分。 (3)专业人才形成梯队。 5 1.医师中硕士学位以上人 数20% 2.45岁以下医师本科以上 学历100% 3.高、中、初级技术职称人 员比例符合要求。 查看资料。 有一项做不到扣 2分。 (4)能开展与重点专科相 应的实验研究。 5 开展实验室研究并有项目。 未开展研究扣 5 分，无项目扣 2 分。 (5)部(委)、省级以上科研 成果或课题。 7 近三年有部、省级以上科研 成果或课题。 查科研资料 未开展不得分， 不符合要求扣 4

51、分。 (6)有国际间学术交流。 4 近三年有国际间学术交流 (指参加医学会组织的大型 国际学术会议，开展院际之 间的合作项目)。 查阅学术交流 资料。 无国际间学术交 流扣5分。 (7)每年在国家级学术期 刊发表的论文2篇。 4 每年在国家级学术刊物发 表论文至少2篇。 查阅有关论文。 无国家级学术论 文不得分，少一 篇扣2分。 5.护理技术水平 20 (1)具有与三级妇幼保健 院相适应的护理技术水 平。 3 能开展与三级妇幼保健院 医疗水平相适应的护理工 作。 1. 查看资料。 2. 现场询问考 核，综合评价。 有一项做不到扣 1分。 (2)熟练掌握护理急救技 术，有较强的应急能力。 4 1

52、. 熟悉抢救程序、抢救药 品。 2. 熟练掌握抢救仪器的使 用。 现场询问考核。 有一项做不到扣 1分。 (3)重点科室以及监护室 应经专科培训，达到与医 疗水平相适应的护理技术 水平。 4 1. 重点专科以及监护室人 员应该经专科培训。 2. 各专科有护理常规，护理 人员能熟练掌握。3.能熟练 掌握专科设备仪器的使用 方法。 现场询问考核。 有一项做不到扣 1分。 (4)具有指导、培训二级妇 幼保健院护理人员的业务 水平。 3 1. 对下级医院开展护理技 术指导。 2. 能承担专科护士的进修。 查看资料。 有一项做不到扣 0.5 分。 (5)具有开展护理科研的 能力，每年开展新技术或 新项目

53、2项。 3 1. 能引进和开展新技术、 新项目，提高护理工作 水平。 2. 开展护理科研丄作。 查看资料。 未开展不得分， 少一项扣1分。 (6)每年在省以上刊物发 表的论文3篇。 3 按标准评审。 查看上一年论 文。 每减少有一篇扣 1分。 七、医疗保健服务质量 140 1 广泛、深入地开展“以 服务对象为中心”的思想 教育。 10 1. 经常开展“以服务对象为 中心”的思想教育并有记 录。 2. 尊重服务对象的知情权， 知情率达100% 查阅有关资料。 现场检查。 不经常开展教育 扣2分。每下降 1%扣 1 分。 2 服务周到细致，态度良 好。 20 1. 服务语言文明，态度和 蔼，在着装

54、、“首问负责制”、 病历、处方、各种检查申请 单等医疗文件的书写以及 药剂人员介绍用药方法和 主要注意事项等方面实施 规范服务。 2. 住院病人入、出院有人迎 送，并有专人协助病人办理 入院手续。 3. 病人对保健院服务的满 意度85% 现场检查、调查 病人。 询问20位入、 出院病人。 调查50名病 人。 有一项不符合要 求扣2分。 有一项不符合要 求扣1分。 每下降1%扣1 分。 3门诊较好地解决了医疗 25 1.门诊设服务台，提供医疗 现场检杳。询问 无门诊服务台扣 流程繁琐的问题，方便病 咨询服务，护送危重病人就 20位急诊留观 3分。其它有一项 人就医。 诊；为病人提供饮水、轮椅、

55、或入院病人家 不符合要求扣1 担架等便民措施。 属。 分。 2.有触摸式电脑查询系统 有一项不符合要 及大型电子显示屏， 并保持 完好。 现场检查。 求扣2分。 3门诊实行分散挂号；划 现场检杳。 有一项不符合要 价、收费实行一次性服务。 4.取消站立排队，窗口坐候 现场检杳。 求扣3分。 人数w 10人。 现场检杳。 窗口不符合要求 5门诊病人候诊w 30分钟。 现场询问20位 扣2分。 有一个诊室不符 6.门急诊医务人员安排合 门急诊病人，医 合要求扣1分。 理，诊治时间充分。 生有无告知疾 不符合要求不得 病相关情况。 现场检杳。 分。 7.医技科室简化流程，公示 承诺事项；门诊集中米血

56、。 现场检杳。 有一项不符合要 8.各种检查报告按有关规 求扣1分。 定及时发放，并提供正常参 考值。 有一项不符合要 求扣1分。 4.较好地解决了住院病人 20 1.普通饮食开饭时间应符 现场检杳。 不符合要求扣5 吃饭难、洗澡难、上厕所 合病人的生活规律。 抽查30例治疗 分。 难的问题 2.住院病人治疗饮食就餐 饮食病人。 每下降1%扣1 率达100% 查有关资料。 分。 3.治疗饮食病人均有营养 尢营养方案扣3 方案及头施记录。 现场检查。 分；无记录扣1.5 分。 4.病室有卫生间，设施良 无卫生间扣2分； 好，整洁卫生、无异味。能 有一项不符合要 满足病人洗澡、上厕所的需 要。 求

57、扣2分。 5.严格执行服务收费标 10 1.门诊、病区实行服务价格 现场检杳。 有一处无公示扣 准，各项收费符合规定， 和主要药品价格公示。 1分。 价格合理。 2.门、急诊医疗费用有清 现场检杳。 单。 现场检杳。 不符合要求扣3 3.住院病人每日费用可查 分。 询或提供清单。 不符合要求扣 3 分。 6 就医环境良好。 25 1.保健院环境整洁美观， 道 现场检杳。 有一项不符合要 路通畅，标志醒目、亮化。 2.地面无杂物、无烟头、无 现场检查。 求扣2分。 痰迹，医疗区严格禁烟。 3.机动车、非机动车分别定 现场检杳。 有一项不符合要 求扣2分。 点停放，排列整齐。 4.门、急诊诊查床旁

58、有遮挡 现场检查。 有一项不符合要 设施，男女注射室分设。 现场检杳。 求扣2分。 5.输液室有冷暖空调设施， 达不到要求扣3 一人一床（或躺椅）；成人 现场检杳。 分。 与儿童输液室分开。 无空调设施扣3 6.病房设施规范，能满足病 现场检杳。 分；未做到一人 人必须生活用品的存放。 一床扣2分。 7.门、急诊和病房清洁卫 设施不规范扣3 生，无嘈杂现象。 分；不能满足病 人必须生活用品 的存放扣1.5分。 每发现一处脏乱 差扣2分。 7.护理服务各项规章制度 20 1.能为病人提供整体的、连 现场检杳 5个 不符合要求扣4 落实，服务措施到位，服 续的护理；每班（包括节假 病区。 分。 务

59、效果好。 日）有足够的护理人员并搭 配合理。 杳阅有关资料； 有一项不符合要 2.护理人员严格履行岗位 职责及各项规章制度，严格 现场检杳。 求扣2分。 执行护理程序和规范。 现场检杳。 有一项不达标扣 3.整体护理主要质量指标 杳阅有关资料。 2分。 达标。 现场检杳。 无专科护理常规 4.各专科有护理常规并能 扣4分。有一人 熟练掌握。 现场问卷调查 一项不熟练扣2 30位住院病人。 分。 5.病人对护理工作的综合 每下降1%扣1 满意度85% 分。 8.护理服务设备配套，满 10 病区以及床单元基本设施 现场检杳 5个: 每个病区缺一件 足临床护理的要求。 齐全，根据需要配备功能完 好的

60、简易监护仪、呼叫系 统。 病区。 扣2分。 八、各项统计指标 100 1.入院诊断与出院诊断符 3 查各科出院病 不达标，不得分 合率95% 案。 2.手术前、后诊断符合率 3 杳手术科室出 不达标，不得分。 90% 院病案。 3临床主要诊断与病理诊 3 杳病案、病理报 不达标，不得分。 断符合率90% 告单。 4.病案首页主要诊断选择 正确率98% 3 查出院病案。 每下降1%扣1 分。 5.病房危重病员单病种抢 救成功率达标 （1）异位妊娠95% 妊高征（轻、中、重）平 均9095% 妊高征性心脏病 85%（4）前置胎盘90% 胎盘早剥90%（并发 DIC 20 40%） 产后大出血90%