医学乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗培训课件

1、乳腺癌新辅助治乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗疗和辅助治疗 1.新辅助化疗的意义：新辅助化疗的意义： 能使肿瘤降期和降级，提高手术R0切除率到79% 能使肿瘤降期和降级，提高保乳手术成功率 能检测化疗药物在体内的敏感性 杀灭术野以外亚临床病灶，预防手术引起的播散 2.新辅助化疗的适应症： 肿块较大（5cm）； 腋窝淋巴结转移； Her-2阳性； 三阴性； 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积较大难以保乳 确定新辅助化疗方案的经典临床试验 NSABP B-18 TAX 301 NSABP B-27 NSABPNSABP B-18 B-18 （蒽环类阿霉素新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ） ?1988年10月1

2、7日至1993年4月30日。 ?1523例I期（T1-3、N0-1、M0）乳腺癌患者。 新辅助化疗方案 AC = 阿霉素 60 mg/m2 ,D1、 环磷酰胺 600 mg/m2 ,D1 NSABP B-18 方案 AC x 4 手术 手术 AC x 4 I期 BC Fisher B, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol,1998,16(8):2672-2685. NSABP B-18 5年、9年随访结果 5年随访

3、的结果 新辅助化疗组 cCR36%，cPR44%，pCR26%。 ?（1）两组的DFS和OS没有显著性差别。 ?（2）cCR与cPR和cNR比DFS 明显提高，但OS提高不显著。腋淋巴结阴性的比例（87%）显著高于术后化疗组。 ?（3）pCR的患者中，DFS和OS与pINV、cPR和cNR相比都有显著的提高。 9年随访的结果 ?（1） cCR与cPR和cNR的患者，其总生存率、无疾病生存率和无复发生存率的差异都具有统计学意义 （OS：P=0.005 ；DFS：P=0.0008 ；RFS：P=0.0002 ）; ?（2） pCR的预后最好，NR最差。 NSABP B-18 结论 ?（1）临床I期

4、和期的乳腺癌患者，术前化疗与术后化疗同样有效。 ?（2）术前化疗能增加保乳手术的机会。 ?（3）术前化疗达pCR的患者能显著提高DFS和OS 。 ?（4）肿瘤对术前化疗的反应可以用作预测患者预后的指标。 TAX 301方案 （紫杉类泰素帝新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ） ?1988年10月17日至1993年4月30日。 ?162例局部晚期（T3，T4或N2）乳腺癌患者 新辅助化疗方案 CVAP = 环磷酰胺 1000 mg/m2 、阿霉素 50 mg/m2、 长春新碱 1.5 mg/m2、氢化可的松40mg5天) TAT =多西紫杉醇 100mg/m2 TAX 301方案 TAT x 4 局部晚

5、期的乳腺癌患者 随随 机机 化化 TAT x 4 x 4 CVAP x 4 所有化疗无效的患者，接受4个周期的TAT化疗 CVAP CVAP x 4 x 4 有效有效 无效无效 N=102 N=145 2003年 第26届圣安东尼奥乳腺癌大会 Hutcheon et al TAX 301 65个月随访结果 在接受8周期化疗患者中，结果发现： ?TAT 组与CVAP组临床有效率分别为94%、64%(p=0.001) ， ?病理CR率分别为34、16%(P 0.04) 。 ?中位随访67月，TAT 组与CVAP 组的生存率分别为93%、78%(P 0.04)， ?死亡病例数分别为4例、12例。 T

6、AX 301-结论 该研究第1次 ?证明了加TAT 新辅助化疗可显著提高病理CR率。 ?证明了加TAT 新辅助化疗可显著提高5年生存率！ NSABP B-27B-27 （蒽环类紫杉类AC-TXT-新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ） ?1995年2000年，2411例可手术的乳腺癌患者纳入研究，研究将患者随机分为3组。 ? 术前AC 4 手术(Group I) ?术前AC 4 T 4 手术(Group II), ?术前AC 4 手术 术后T 4 (Group III). 新辅助化疗方案 TXT = 多西紫杉醇 100mg/m2 AC = 阿霉素 60 mg/m2、 环磷酰胺 600 mg/m2 NS

7、ABP B-27 方案 TXT x 4 AC x 4 手术 Bear HD, Anderson S J Clin Oncol. 2006 May 1;24(13):2019-27. Epub 2006 Apr ?pCR Group I 12.8%; II 26.1%; III 14.3% ?各治疗组间OS（P=.53-.56 ）和DFS（ P=.06）没有区别。 ?Group II 较Group I 减少RFS 。 ?Group II / III较 Group I 显著减少局部复发， （ P= .0014 ） ?pCR vs Non-pCR: 显著改善DFS和OS,P=.0001 。 ?无论那

8、一个治疗组，pCR的DFS都显著优于Non-pCR, P.00000001 ?淋巴结状态可以预测DFS和OS，且与治疗后是否pCR无关。 NSABP B-27 68.5个月随访结果 NSABP B-27 结论 ?新辅助化疗获得pCR的患者， ?其DFS（HR为0.45，P0.01 ）和OS（HR为0.33，P0.001 ）明显延长。 新辅助化疗方案的选择应以获得更高的pCR为目标！ 4.新辅助化疗方案：新辅助化疗方案： 蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC 蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案:A(E)T 、TAC 蒽环类与紫杉类药物序贯方案：AC?T 其他可能对乳腺癌有效的化疗方案 H

9、ER-2阳性患者化疗时应考虑联合曲妥珠单抗 蒽环类联合环磷酰胺序贯紫衫类 多柔比星（A） 60mg/m2 Q21d 表柔比星（E） 90mg/m2 Q21d 环磷酰胺（C） 600mg/m2 Q21d 多西他赛（D） 80-100mg/m2 Q21d 紫杉醇（P） 80mg/m2 Q7d 蒽环类联合紫衫类（OR 序贯NP） 多柔比星（A） 60mg/m2 Q21d 表柔比星（E） 75mg/m2 Q21d 环磷酰胺（C） 500mg/m2 Q21d 多西他赛（T） 75mg/m2 Q21d 长春瑞滨（N） 25mg/m2 D1，8d Q21d 顺铂（P） 75mg/m2 分D1-3d Q21d

10、 术前靶向治疗 1、HER-2阳性患者可选用曲妥珠单抗治疗，无论是否可 以达到pCR，总疗程为1年。 2、可联合紫衫类、蒽环类药物；优先选择紫衫类方案；如果曲妥珠单抗联合蒽环类药物，不超过4周期； 3、双靶向治疗：Neosphere研究证实曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合多西他赛进一步提高了pCR率。 赫赛汀?辅助治疗北美临床N9831/B31无进展生存时间 随机分组后年随机分组后年 Romond et al N Engl J Med 2005; 353: 1673-1684 87% 85% 67% 75% HR=0.48; p0.0001HR=0.48; p0.0001 100 100 90 90

11、 80 80 70 70 60 60 50 50 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 2-year median follow-up 2-year median follow-up AC P AC PH n n Events Events AC PH 1672 133 AC AC P P 1679 1679 261 261 Patients Patients (%) (%) 18% 术前内分泌治疗 1、适应症： 存在化疗禁忌症的高龄、激素受体阳性患者（如ER50%阳性）； 2、绝经后患者 推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药物 （包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦） 3、绝经前患者 不推荐

12、术前内分泌治疗 哪些病人需要行术后辅助治疗？哪些病人需要行术后辅助治疗？ ?腋窝淋巴结阳性 ?三阴性乳腺癌 ?HER-2 阳性乳腺癌（T1b以上） ?肿瘤大小3cm ?组织学分级为3级。 注：以上指标并非辅助化疗的绝对适应症，辅助化疗应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者胜利条件及基础疾病、患者意愿及、化疗可能获益及不良反应等 辅助化疗的相对禁忌症： HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗进展 CMF 蒽环类 紫杉类 靶向治疗 1 Weiss, R. B., et al. (2003). J Clin Oncol 21(9): 1825-1835. 2 Fisher, B., et al. (1990)

13、. J Clin Oncol 8(9): 1483-1496. 3 Mackey, J. R., et al. (2013). Lancet Oncol 14(1): 72-80. 4 Goldhirsch A, et al. ESMO 2012:LBA6; SABCS 2012:S5-2 紫杉类辅助化疗降低乳腺癌死亡率 EBCTCG荟萃分析 2005-06 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 50 0 40 30 20 死亡率 (%/年: 无复发妇女的总死亡率)和logrank 分析 蒽环类 31.0% 紫杉类 25.9% % + SE 10 年获益 5.1% (SE 1.6)

14、Lorank 2p 0.00001 15.3 12.8 年 10 年获益 4.3% (SE 1.0) Lorank 2p 0.00003 10 年获益4.3% (SE 1.0) Lorank 2p 蒽环类 CMF 无化疗 Peto R代表早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)于2007年12月13日在SABCS上发言 曲妥珠与化疗（NCCTG N9831 ） ：序贯 vs. 联合 ? 多中心、随机 III期研究 ? 主要终点：DFS A多柔比星 C环磷酰胺 T紫杉醇 H 曲妥珠单抗 浸润性乳腺癌 HER2阳性 I-III期 N=3505 术后随机 1年 1年 Perez EA, et al. J

15、 Clin Oncol 2011; 29:4491-4497. 曲妥珠单抗与化疗(NCCTG N9831) : 序贯 vs. 联合 100 80 60 40 20 0 1 0 3 2 5 4 7 6 0 1 0 3 2 5 4 7 6 OS (%) DFS (%) 100 80 60 40 20 时间 (年) 时间 (年) AC?TH?H (n=949) 5年 84.5% AC?T?H (n=954) 5年 80.1% AC?TH?H (n=949) 5年 91.9% AC?T?H (n=954) 5年 89.7% DFS HR=0.77 95%CI: 0.53-1.11 P=0.022 OS