科室质量与安全管理记录本

1、科室质量与安全管理小组记录本科室:年份：人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据， 必须按时如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写， 注意保管， 人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制， 每年一册， 已填写的记录本由科室 妥善保存备查。4 、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录， 可另加附 页目录1. 科室质量与安全管理小组名单及职责4. 科室质量与安全管理小组检查标准5. 科室质量与安全管理小组工作计划6. 一季度(1) 科室质量与安全管理小组会议记录7(2) 科室质量与安全管理小组自查整改记录10(3) 科室质量与安全管理上级检查反馈记录137.

2、 二季度(1) 科室质量与安全管理小组会议记录14(2) 科室质量与安全管理小组自查整改记录17(3) 科室质量与安全管理上级检查反馈记录208. 三季度( 1 )科室质量与安全管理小组会议记录 21( 2)科室质量与安全管理小组自查整改记录24( 3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录279. 四季度( 1 )科室质量与安全管理小组会议记录 28( 2)科室质量与安全管理小组自查整改记录31( 3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录3410. 科室质量与安全管理小组年度总结 35科室质量与安全管理小组成员：组长： （科主任）成员：、 （副主任）、 （畐H主诊组长）（护士长）职责：1、贯彻落实

3、国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培 训的青年医师的业务培训及考核；7、 研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理 工作；8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理 工作；9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对 违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。临床

4、手术科室医疗质量安全管理月自查表（非手术科室100分 手术科室120分）科室：科室医疗质量安全管理小组项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续 改进工作，建立科室质量管理 小组及工作制度，体现全面质 量管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在冋题改进力度不够，相 同质量问题重复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会 议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会 议每缺一次扣分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣分53、严格执行医师法、在未取得 执业医师资格，不能独立值班、 手术、有创

5、操作1、发现无资格医师独立值班每发生一 次扣分2、发现无资格医师独立会诊每发生一 次扣分3、发现无资格医师独立手术每发生一 次扣分4、发现无资格医师独立有创操作每发 生一次扣分4、积极引进新技术、新业务， 有相关培训内容、讨论、记录 和操作规程、有代表科室特色 及水平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和 操作规程加5分3、有代表科室特色及水平的技术项目 加5分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分25、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”

6、操作考核记录扣分66、临床路径落实规范单病种质量控制1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的 每一例扣分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录 中要详细记录并与医嘱相符，其中一项 未做到扣分4、根据疾病第一诊断应进入单病种质量 控制而无进入的每一例扣分57、危急值管理1、接到危急值报告无应答一次扣分2、后处置无病程记录一次扣分医 疗 文 书15分41、有运行病历自查情况记录（每月至少10份）2、有终末病历自查情况记录 （每月至少10份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规范

7、1、单项否决病历及w 75分病历不能出科 室，每出科一份病历扣分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内， 到病案室进行修正，超期一例扣分。41、有医疗规章制度并执仃 有诊疗常规并执行1、无医疗规章制度扣分、无诊疗常规扣 分、无诊疗常规扣分、扣分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗服务规范20分有技术操作规范并执行 有患者入、出重症监护室标准 及规范并执行2、未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊 疗常规扣一项扣分、3、无患者入、出重症监护室标准及规范 扣分，未执仃患者入、出重症监护室标 准及规范一次扣分62、有合理使用抗生素的规范， 使用抗生素要有用药指征。按 分级原则用药，无越级用药， 治疗

8、用药要有细菌培养与药敏 检查结果的支持，预防用药要 符合规范1、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣1分3、未按分级原则用药，有越级用药扣 1 分4住院患者抗菌药物使用率不超过 60%; 门诊患者抗菌药物使用率不超过 20%， 每增一个点扣分5.治疗用药无细困培养药敏率不达标扣 分6.预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理 治疗。检查、治疗、用药要符 合临床诊断，病程记录中应体 现因果关系，医嘱与病程相符。 用药适应症、剂量、疗程和用 药途径要符合药品说明书的规 定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符， 病程记录中未体现因果关系，医嘱与 病程不相符1份病历扣1分

9、2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣分54、严格落实临床用血管理制度1、医师对规范内容不了解抽查每一人 扣分2、无合理使用血液和血液制品的督查 记录及处理措施扣分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分3、病历出科不合格为单项否决病历每 一例扣3分1三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分医5次数（住院医师每天查房2次， 下班前必须巡视病人，对重点 病人进行交班，危重病人床前2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记 录不规范扣1分，未体现理法方药一 致性扣1分疗 核 心 制 度交班并记录在交班本上。主治 医师每天查房1次，每周至少 有2次查房记录

10、。科主任、副 主任医师以上每周至少查房 1 次）有记录。3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导 作用扣1分52、疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人1、无科主任或副主任医师以上人员主 持的病历讨论扣3分员主持，按规定时间进行讨论 并记录于病历中2、病历讨论未按规疋进仃，未记录于病 历扣2分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一 人次扣3分30分员在24小时内完成（平诊）急 诊、会诊应在10分钟内到现场2、病历中无会诊记录扣2分4、死亡病历讨论制度：1、死亡病例未讨论扣1分5应在患者死亡1周内讨论，由2、讨论时间超过规定期限扣分医科主任或副主

11、任医师以上人员 主持，并记录于病历中3、病历中缺讨论记录扣分疗55、首诊负责制度：1、未执行首诊医师负责制每一次扣分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分核心制度30分落实首诊医师负责制及专病专 治原则，按科室流程规范要求， 接诊做到合理分流患者。首诊 医师不能以任何理由推诿或拒 绝诊治患者，如患者病情属其 他科室疾病，应转科诊治。在 未确定接受科室前，首诊医师 要对患者全面负责2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿 现象每人次扣1分3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医 师每人次扣分4、对病情涉及多个科的患者，首诊医 师，未按患者的主要病情收住相应科 室每人次扣1分56、晨会与值班交接班制度：

12、 医师要严守工作岗位，必须离 岗时要向值班护士说明去向， 并携带通讯工具，值班期间遇 有重大抢救、大型手术、突发 事件，即刻向上级医师、上级 领导请示汇报。科室建立医师 交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交 班）交接班重点内容：新入院、 危重、当日手术、术后二天之 内病人，危重病人要做到书面 与床头双交接班1、早8点未按时晨会交接班每一次扣分2、离岗未告知值班护士去向发现一次 扣分3、交接班本存在漏交或漏接发现一次 扣分4、值班期间遇有重大抢救大型手术未 请示汇报发现一次扣1分医61医生要熟悉医疗事故处理 条例内容要求，落实科室防 范医疗纠纷及事故发生的重要 措施，制疋科室医疗差

13、错及 事故处理制度，建立医疗差错抽查内容：1、医生不了解发生医疗差错及事故后 的报告处理程序每人次扣分2、医务人员不掌握紧急封存病历程序 每人次扣分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分疗安全15分及事故登记本，对发生的医疗 差错及事故要立即报告医务 科。3、未及时对发生的医疗差错及事故进 行讨论登记每发生一次扣分4、医疗差错及事故未及时上报医务科， 每发生一次扣分22、严格落实危重患者及大型手 术患者管理制度，加强对危重 病人、大型手术病人的管理， 并及时填写危重病人、大型手 术病人报告单、上报医务科对于科内危重、大型手术病人未及时 上报医务科，每漏报一例扣分23、认真落实告知制度，充分

14、尊 重患者权益对告知内容不全面，每人次扣分54、制疋科至急危重患者抢救应 急预案，熟练掌握，反应迅速， 有明确的人员替代制度，并保 证联系通讯工具畅通，确保人 员按时到位1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣 分2、抽查科室人员对急危重患者应急预 案不熟悉每人次扣分3、缺抢救设备操作规程扣1分4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣1分围101、严格落实手术审查与审批制 度2、术前讨论制度：三、四级手 术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新 开展手术，填写重大手术审1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1 分2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1 分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣

15、分得分手术期 管 理制 度 考核手术科室批单4、严格执行“围手术期抗生素 使用标准”。术前30分钟至2 小时内应预防使用抗生素，术 中手术时间大于3小时或失血 量大于1500ml应追加一次抗生 素，术中按照手术切口使用抗 生素，I类切口不使用或24小 时之内停用抗生素，U类切口 48小时内停用抗生素，川类切 口抗生素使用3至7天停药。3、重大、疑难、致残手术及新开展手术 未填写重大手术申请单每一例扣 1分4、每月抽查2份围手术期病历，发现一 份不合格的扣一份，扣完为止。61、术前：应对患者的诊断、手 术适应证，术式选择进行充 分评估，特别注重患者其它 系统并发症和所涉交叉学 科。各种知情同意落

16、实到 位，手术前各项检查无误。 择期手术患者，手术医师和 麻醉医师应在术前一天与 患者或代理人交代手术和 麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范，输血 规范，意外处理措施果断、 合理，术式改变等及时告知 豕属或委托人。3、术后：观察及时、严密，早1、未严格按照术前准备进行评估，未落 实知情同意，未进行各项查对，无术 前谈话内容记录的视其情况酌情扣 分。2、未按规定操作，未及时与豕属或委托 人进行沟通，告知的不得分。3、术后无手术医师查看病人相关记录不 得分，4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌 情扣分。项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分20分期发现并发症并妥善处理。4、手术全过程应及时、

17、准确地 记录在病历中，认真填报手术安全核查表与手 术风险评估表，规避手术 风险。麻醉复苏后或ICU病 人回病房必须有交接记录。5、建立“非计划再次手术”的 监测、原因分析、反馈、整 改和控制体系。5、无术后患者评估不得分，无送返病房 交接记录不得分。6无“非计划再次手术”相关分析记录 不得分。41实行手术四级管理制度。2、建立科室手术医师资格分级 授权管理制度与规范，责任到 每一位医师，有定期能力评价 与再授权的机制。严禁未授权 越级手术。3、特殊手术严格执行科主任、 医务科、院长三级审批制度。1、未实行手术分级管理制度的不得分。2.发现有违规越级实施手术不得分。3、未执行审批制度不得分科室质

18、量与安全管理小组工作计划科室质量与安全管理小组会议记录一季度（6月）日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：检查结果:1月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员:项目存在问题整改措施整改时间及结果病案 质量处方 追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安 全管理规范：其他与本专业 质量与安全有 关的内容相关科室围手 术期预防感染2月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员:项目存在问题整改措施整改时间及结果病案 质量处方 追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量

19、与安 全管理规范：其他与本专业 质量与安全有 关的内容相关科室围手 术期预防感染3月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员:项目存在问题整改措施整改时间及结果病案 质量处方 追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安 全管理规范：其他与本专业 质量与安全有 关的内容相关科室围手 术期预防感染科室质量与安全管理上级 检查第一季度反馈记录参加 人员 签字科室质量与安全管理小组会议记录二季度（9月）日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：检查结果:4月科室质量与安全管理小组自查整改记

20、录自查时间：自查人员:项目存在问题整改措施整改时间及结果病案 质量处方 追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安 全管理规范：其他与本专业 质量与安全有 关的内容相关科室围手 术期预防感染5月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员:项目存在问题整改措施整改时间及结果病案 质量处方 追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安 全管理规范：其他与本专业 质量与安全有 关的内容相关科室围手 术期预防感染6月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员:项目存在问题整改措施整改时间及结果病案 质量处方 追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安 全管理规范：其

21、他与本专业 质量与安全有 关的内容相关科室围手 术期预防感染科室质量与安全管理上级 检查第二季度反馈记录参加 人员 签字科室质量与安全管理小组会议记录三季度（12月）日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：检查结果:7月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员:项目存在问题整改措施整改时间及结果病案 质量处方 追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安 全管理规范：其他与本专业 质量与安全有 关的内容相关科室围手 术期预防感染8月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员:项目存在问题整改措施整改时间及结果病案 质量处方