生儿胃食管反流课件

1、1 新生儿胃食管返流 新生儿 2013.12.12 2 目录目录 n一、定义 n二、概述 n三、主要病因 n四、临床表现 n五、辅助检查 n六、诊断 n七、相关因素 n八、治疗 n九、护理 3 定义定义 n胃食管返流（gastroesphageal reflux,CER）是由于各 种因素引起的食管下端括约肌（LES）功能不全,胃内 容物反流人食管及其以上部位而产生的上消化道功能 紊乱性综合征 n分为生理性和病理性两种 n生理性GER原因是婴儿贲门局部括约肌发育不全，表 现为“溢乳”。无器质性病变，多在生后18个月内逐 渐好转 n病理性返流常有解剖学的异常或继发性病变，引起一 系列症状如年长儿胸

2、骨后烧灼感、反酸、婴幼儿顽固 性呕吐和生长发育迟缓、反复不愈的呼吸道症状等， 称之为胃食管反流病(GERD) 4 概述概述 n胃食管返流是新生儿呕吐的常见原因， 指由于全身或局部原因引起下端食管括 约肌功能不全，胃内容物反流入食管的 一种常见临床表现，并可引起严重的并 发症。易发生于新生儿期，尤其是早产 儿更多见，发病率可高达80%85%。 可分为生理性和病理性，还有一种“寂 静型”返流，不伴有呕吐，反流物滞留 在口腔、咽喉，容易被忽视，常是导致 新生儿吸入性肺炎、窒息、猝死的原因 。 5 主要病因主要病因 n主要与食管下括约肌的抗反流屏障作用有关。其次 与食管的蠕动功能 弱，胃肠动力不成熟及

3、激素水 平低下有关。 n过去认为食管下括约肌(cardiac sphincter)是防止 胃内容物反流的惟一解剖结构。但现在认为GER并 非是食管下括约肌功能低下单一的作用，而是由许 多因素综合产生。其中食管下括约肌是首要的抗反 流屏障，食管正常蠕动，食管末端黏膜瓣、膈食管 韧带、腹段食管长度、横膈脚肌钳夹作用及His角 等结构，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖 结构发生器质或功能上病变，胃内容物即可反流到 食管而致食管炎。 6 主要病因主要病因 n1.第一抗反流屏障-食管下括约肌 n胎儿食管功能的成熟发生在妊娠末期至出生后 第1周。食管下括约肌位于食管末端与胃相连 接处，其相应的食管黏膜

4、有增厚改变，呈“Z” 线，在抗反流中也起一定的作用。食管下括约 肌压力(LESP)可因迷走神经兴奋而增加 。经过 较长期研究观察到某些激素可以影响食管下括 约肌压力 。 n由食管下括约肌形成的高压区是最有效的抗反 流屏障。当胃内压力增高时，食管下括约肌反 应性主动收缩，可超过增高的胃内压力 7 主要病因主要病因 n食管下括约肌压力降低的患儿，其胃内 容物易反流通过张力低的食管下括约肌。 目前胃食管反流标准是胃内容物反入食 管下段，每次周期为15s以上，pH下降低 于4(正常食管下段pH为57)。但也有实 验证明一部分正常食管下括约肌压力的 婴儿也可有胃食管反流，这说明单独测 定食管下括约肌压力

5、并不能十分正确地 反映临床上的差异 8 主要病因主要病因 n2.第二屏障-食管正常蠕动 n正常情况时，食管有效地通过蠕动发挥 清除作用，而在某些病理性胃食管反流 患儿时常可见到患儿食管蠕动振幅低， 及食管黏膜抗酸能力变弱。继发性蠕动 减弱或消失，胃内容物可逆流向上经口 溢出。食管炎往往使食管的蠕动能力受 到影响，使清除酸性内容物时间延长 9 主要病因主要病因 n3.食管黏膜抵抗力 n胃内容物反流入食管后，食管黏膜上皮 不一定立即与之接触，因为上皮前防御 机制-管腔内黏液层、静水层和黏膜表面 HCO-3能发挥物理、化学屏障作用 。食 管黏膜易受酸、胃蛋白酶或胆酸的损害， 当接触这类物质，黏膜电位

6、差易改变， 保护层受破坏。动物实验与临床观察证 明，食管黏膜损伤最易发生于胃食管反 流时。 10 主要病因主要病因 n4.腹腔内食管段长度与His角 n食管是一根软性消化管道，腹腔内压力 增高时腹腔食管段被钳夹呈扁形，食管 与有效胃直径的比例为1 5，腹腔内食 管仅需要压力超过胃内压1/5时，即可发 生关闭。食管腹腔段长度越长，功能亦 越趋完善。年龄3个月的婴儿腹腔段食 管甚短，故易发生胃食管反流 。 11 主要病因主要病因 n5.胃的因素 n已有报道证实相当高比例的胃食管反流婴儿有 胃排空延迟，这种现象也解释了为什么食后发 生反流多于其他时间。胃排空、扩张及胃内容 物量的变化均可影响到胃食管

7、反流。也有研究 证实了正常新生儿一直到出生后12周才出现正 常的胃蠕动波，成熟需要一段时间，这就影响 了胃排空，易发生胃食管反流。胃底部有蠕动 发生点，当发生食管裂孔疝，其胃底部往往纳 入胸腔，导致胃底对液体排空的作用受到影响， 也发生反流。另外，在蠕动波与幽门开放之间 缺乏协调作用时也可影响到胃的排空。 12 主要病因主要病因 n值得提出的是，胃受到侵袭性因素影响 常可诱发或加重胃食管反流。如近年报 道Zollinger-Ellison综合征患儿胃酸分泌 多，其发生胃食管反流亦明显增多。反 流性碱性食管炎，十二指肠内容物中胃 蛋白酶也有对胃及食管下端黏膜破损作 用 13 临床表现临床表现 n

8、呕吐 n体重不增 n食管炎 n肺部并发症 n其他表现 14 临床表现临床表现 n1、呕吐 最常见症状，90%以上患儿，生后第 一周即可出现，表现为溢乳、轻度呕吐或者喷 射性呕吐，呕吐较顽固。 n2、体重不增 80%的患儿出现体重不增，导致 营养不良。 n3、食管炎 由频繁的胃酸反流所致。患儿表现 为不安、易激惹或拒乳、流涎。若发生食管糜 烂或者溃疡，可出现呕吐物含咖啡样物及便血。 导致缺铁性贫血，发生率约28% 15 临床表现临床表现 n4.肺部并发症 n呕吐物被吸入，可致肺部并发症，发生 率为1675%。可引起窒息、呼吸暂停、 发绀，可突然死亡。或引起呛咳、夜间 痉挛性咳嗽，导致反复发作性气

9、管炎、 吸入性肺炎、肺不张等。反流可造成支 气管反射性痉挛，反复发作性咳喘。有 的患儿呕吐并不重，夜咳等肺部症状为 仅有表现。CER治愈后，肺部症状随之消 失。 16 临床表现临床表现 n5.其他表现 n精神运动发育迟缓（约占15%） n食管瘘 n唇腭裂 n心脏畸形 17 辅助检查辅助检查 n 实验室检查 n1、食管pH值测定 n2、食管压力测定 n 影像学检查 n1、食管钡剂造影 n2、胃食管闪烁扫描 n3、超声检查 18 诊断诊断 n上消化道造影是检查食管功能最有效的 方法，可明确诊断 n检查时，取头低位，腹部加压可提高检 出率 n诊断标准为：5min内出现3次以上的反流 19 相关因素相

10、关因素 n低胎龄、低出生体重 n开奶延迟 n体位 n腹内压增高 n其他：缺氧和窒息 20 治疗治疗 n1、体位疗法 n2、饮食疗法 n增加食物的粘稠度。食用稠厚奶、藕粉奶或薄奶 糕与牛奶混合 n3、药物治疗 nH2受体拮抗剂可抑制胃酸分泌，减少反流量，降 低食管对酸的敏感。应用胃肠促动力药，常用的 药物有甲氰咪胍、莫沙比利、吗丁啉、红霉素等。 n4、外科疗法 n保守治疗6周无效，出现严重并发症（消化道出血、 窒息、营养不良、食管缩窄或食管炎等）为手术 指正。 21 护理护理 n1、病情观察 n胃食管返流在早产儿中普遍存在，临床上对每 一列早产儿都要加强巡视。护士主观上的重视 是首位的，及时的病

11、情观察对预防相关并发症 起主要作用。早产儿在生后5天内出现难以解 释的溢奶、呼吸暂停应考虑是胃食管返流。如 果患儿在喂奶后出现烦躁、HR加快，呼吸较前 困难或不规则，伴呕吐，或检查口腔时见口角 有奶液流出，应警惕是呕吐物返流引起各种并 发症的先兆。应密切观察生命体征，常备吸引 器、氧气、简易呼吸气囊等抢救物品和药品。 22 2、消化道护理 n洗胃 n经口简易喂养 n及早微量喂养 n早期微量喂养联合静脉营养 n减少禁食次数和持续时间，缓慢增加奶 量 n非营养性吸允 n刺激排便 23 3、体位护理 体位护理是内科治疗最常见及最方便的方法 （1）俯卧位 n（2）倾斜式卧位：上半身垫高或床头抬高 30

12、，于哺乳后30min或睡眠时，采取俯 卧倾斜位，使患儿面向左侧，双臂屈曲置 于头部两侧，每次3060min，需专人看护 n（3）头高足低斜坡右侧位：上半身抬高 2030，于喂奶后30min或睡眠时，每次 3060min。 24 3、体位护理 n（4）“双角度”体位：将患儿头抱于左臂上， 面向母亲喂奶时的体位姿势，此时患儿身体长 轴与水平面的角度及患儿左前斜位的角度均为 4560，在喂奶后保持这种体位3060min n护士专职护理，准确记录，发现体位不当及时 纠正，避免发生患儿俯卧位面部垂直向下或接 近垂直向下时，导致缺氧，甚至窒息死亡。 25 4、喂养护理 n一般呕吐患儿，采取1%碳酸氢钠盐水50ml洗 胃，至洗液澄清。洗胃后注入1/2包妈咪爱， 约10ml。并保留胃管。观察患儿有无呕吐，可 给予母乳喂养。早产儿可采用鼻饲法，每次喂 养前先经胃管抽取胃内残余量，若残余量大于 上次喂养量的1/3，可暂停喂奶一次。鼻饲时 间每3h一次，每次1520min。对经胃肠道喂 养不能达到生理需要的患儿，需静脉补足生理 需要量。 26 5、健康教育 n重视对家长的宣教。 n护士应将本病引起的严重后果和体位治疗的原 理深入浅出的讲述给家长，告知