进行性核上性麻痹诊断与治疗（精选干货）

1、进行性核上性麻痹诊断与治疗2n进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（PSP）是常见的非典型帕）是常见的非典型帕金森综合征，主要临床表现包括行为异常、言金森综合征，主要临床表现包括行为异常、言语障碍和运动障碍语障碍和运动障碍n最常见的典型临床表型是进行性核上性麻痹最常见的典型临床表型是进行性核上性麻痹Richardson综合征型（综合征型（PSP-RS），以姿势不稳、），以姿势不稳、垂直性核上性凝视麻痹、假性延髓性麻痹、锥垂直性核上性凝视麻痹、假性延髓性麻痹、锥体外系症状和轻度痴呆为主要临床特征体外系症状和轻度痴呆为主要临床特征3定义n进行性核上性麻痹一直被认为是一种帕进行性核上性麻痹一直被认为是

2、一种帕金森叠加综合征，近数十年才逐渐认识金森叠加综合征，近数十年才逐渐认识到其是一种由到其是一种由4个重复区的个重复区的tau蛋白（蛋白（4Rtau）异常聚集导致的具有独特病理学）异常聚集导致的具有独特病理学特征的特征的4Rtau蛋白相关疾病，核心病理改蛋白相关疾病，核心病理改变是神经原纤维缠结（变是神经原纤维缠结（NFTs）和（或）和（或）神经毡细丝（神经毡细丝（NTs），主要位于脑干神经），主要位于脑干神经核团、基底神经节和额叶皮质核团、基底神经节和额叶皮质4分型n进行性核上性麻痹帕金森综合征型（进行性核上性麻痹帕金森综合征型（PSP-P）n进行性核上性麻痹进展性冻结步态型（进行性核上性麻

3、痹进展性冻结步态型（PSP-PGF）n进行性核上性麻痹皮质基底节综合征型进行性核上性麻痹皮质基底节综合征型（PSP-CBS）n进行性核上性麻痹言语障碍型（进行性核上性麻痹言语障碍型（PSP-SL）5分型n进行性核上性麻痹额叶症状型（进行性核上性麻痹额叶症状型（PSP-F）n进行性核上性麻痹小脑共济失调型（进行性核上性麻痹小脑共济失调型（PSP-C）6Richardson综合征型综合征型n主要表现为垂直性核上性凝视麻痹、严主要表现为垂直性核上性凝视麻痹、严重姿势不稳伴早期跌倒、多巴胺无反应重姿势不稳伴早期跌倒、多巴胺无反应性锥体外系肌张力增高和轻度痴呆性锥体外系肌张力增高和轻度痴呆n垂直性核上性

4、凝视麻痹是诊断垂直性核上性凝视麻痹是诊断PSP-RS的的重要特征，但其出现时间各异，甚至发重要特征，但其出现时间各异，甚至发病后数年方出现病后数年方出现。眼球活动速度减慢、眼球活动速度减慢、眼球扫视速度减慢（尤以垂直运动显眼球扫视速度减慢（尤以垂直运动显著）、视动性眼震减少或消失均是神经著）、视动性眼震减少或消失均是神经系统检查的早期提示性体征系统检查的早期提示性体征7帕金森综合征型帕金森综合征型n表现为非对称性震颤、动作迟缓和肌强表现为非对称性震颤、动作迟缓和肌强直，对左旋多巴反应中等，疾病进展速直，对左旋多巴反应中等，疾病进展速度明显慢于度明显慢于PSP-RSn早期与帕金森病难以鉴别，多数

5、患者表早期与帕金森病难以鉴别，多数患者表现出现出PSP-RSPSP-RS症状时方修正诊断为症状时方修正诊断为PSP-PPSP-P。后期少见药物诱导的异动症、自主神经后期少见药物诱导的异动症、自主神经功能障碍和幻视，可资与帕金森病相鉴功能障碍和幻视，可资与帕金森病相鉴别别8进展性冻结步态型进展性冻结步态型n该型早期仅表现为单纯步态障碍，数年后方出该型早期仅表现为单纯步态障碍，数年后方出现现PSP-RS症状症状n主要表现为进行性步态障碍，起步踌躇，继而主要表现为进行性步态障碍，起步踌躇，继而出现冻结步态，部分累及言语功能和书写能力，出现冻结步态，部分累及言语功能和书写能力，病程前病程前5年不伴震颤

6、、肌强直、痴呆或眼球活年不伴震颤、肌强直、痴呆或眼球活动障碍动障碍9皮质基底节综合征型皮质基底节综合征型n临床主要表现为进行性非对称性肢体僵临床主要表现为进行性非对称性肢体僵硬、失用、皮质感觉缺失、异己肢、肌硬、失用、皮质感觉缺失、异己肢、肌张力障碍和动作迟缓张力障碍和动作迟缓n左旋多巴无反应左旋多巴无反应10言语障碍型言语障碍型n早期表现为具有非流利性变异型原发性早期表现为具有非流利性变异型原发性进行性失语（进行性失语（nfvPPA）特点的言语障碍，）特点的言语障碍，即自发性言语欠流利、音律障碍、错语、即自发性言语欠流利、音律障碍、错语、失语法等，后期表现为典型失语法等，后期表现为典型PSP

7、-RS症状症状11额叶症状型额叶症状型n首先表现为行为异常型额颞叶痴呆（首先表现为行为异常型额颞叶痴呆（bvFTD），），即人格、社交、行为和认知功能减退，数年后即人格、社交、行为和认知功能减退，数年后方出现运动症状方出现运动症状12小脑共济失调型小脑共济失调型n临床罕见，临床出现临床罕见，临床出现PSP-RS症状前以小症状前以小脑共济失调为首发和主要表现，缺乏自脑共济失调为首发和主要表现，缺乏自主神经功能障碍可资与多系统萎缩小脑主神经功能障碍可资与多系统萎缩小脑共济失调型（共济失调型（MSA-C）相鉴别）相鉴别13影像学诊断标志物n头部矢状位头部矢状位T1WI表现为中脑萎缩和小脑表现为中脑萎

8、缩和小脑上脚萎缩可以作为进行性核上性麻痹与上脚萎缩可以作为进行性核上性麻痹与其他帕金森综合征的鉴别诊断依据其他帕金森综合征的鉴别诊断依据。“蜂鸟征蜂鸟征”和和“牵牛花征牵牛花征”的诊断特异度的诊断特异度均达均达100%n磁共振帕金森综合征指数（磁共振帕金森综合征指数（MRPI）诊断）诊断PSP-RS的特异度达的特异度达100%、灵敏度为、灵敏度为99.2%-100.0%14影像学诊断标志物nPET-CT18F-脱氧葡萄糖（脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET显示，额叶、尾状核、中脑和丘脑葡萄显示，额叶、尾状核、中脑和丘脑葡萄糖呈低代谢糖呈低代谢15外周血和脑脊液生物学标志物外周血和脑脊液生物学标

9、志物n与阿尔茨海默病患者脑脊液特点不同，与阿尔茨海默病患者脑脊液特点不同，进行性核上性麻痹患者脑脊液总进行性核上性麻痹患者脑脊液总tau蛋白蛋白（t-tau）、磷酸化）、磷酸化tau蛋白（蛋白（p-tau）水平）水平较正常对照者降低或不变较正常对照者降低或不变16外周血和脑脊液生物学标志物外周血和脑脊液生物学标志物n外周血和脑脊液神经丝轻链（外周血和脑脊液神经丝轻链（NFL）是目）是目前唯一具有潜在诊断价值的生物学标志前唯一具有潜在诊断价值的生物学标志物，与正常对照者、帕金森病患者、帕物，与正常对照者、帕金森病患者、帕金森病痴呆（金森病痴呆（PDD）患者和路易体痴呆患）患者和路易体痴呆患者相比

10、，进行性核上性麻痹患者外周血者相比，进行性核上性麻痹患者外周血和脑脊液神经丝轻链水平显著升高和脑脊液神经丝轻链水平显著升高17生理标记生理标记n PSP-RS的主要临床特征是，垂直扫视速的主要临床特征是，垂直扫视速度减慢和波幅降低程度较水平扫视更加度减慢和波幅降低程度较水平扫视更加严重，且可用于尸检病理学证实的进行严重，且可用于尸检病理学证实的进行性核上性麻痹与其他疾病的鉴别诊断性核上性麻痹与其他疾病的鉴别诊断。18诊断诊断n散发散发n年龄年龄40岁首发岁首发n逐渐进展逐渐进展19需注意排除疾病n无法解释的情景记忆障碍，提示阿尔茨无法解释的情景记忆障碍，提示阿尔茨海默病（海默病（AD）n无法解

11、释的自主神经功能障碍，提示多无法解释的自主神经功能障碍，提示多系统萎缩或路易体痴呆（系统萎缩或路易体痴呆（LBD）n无法解释的幻视或觉醒状态症状波动，无法解释的幻视或觉醒状态症状波动，提示路易体痴呆提示路易体痴呆20需注意排除疾病n无法解释的多节段上下运动神经元受累无法解释的多节段上下运动神经元受累体征体征n突然发病和（或）阶梯式进展或快速进突然发病和（或）阶梯式进展或快速进展的症状，结合影像学和实验室证据，展的症状，结合影像学和实验室证据，提示血管源性、自身免疫性脑炎、代谢提示血管源性、自身免疫性脑炎、代谢性脑病或朊蛋白病（性脑病或朊蛋白病（PD）21核心特征核心特征 眼球运动障碍（眼球运动

12、障碍（O）姿势不稳（姿势不稳（P） 运动障碍（运动障碍（A）认知功能障碍（认知功能障碍（C）22核心特征核心特征根据诊断确定程度将核心特征由高至低依次分为1-3级。O1，垂直性核上性凝视麻痹，垂直性核上性凝视麻痹P1，3年内反复自发性跌倒；年内反复自发性跌倒；A1，3年内出现进行性冻结步态；年内出现进行性冻结步态；C1，言语障碍，表现为非流利性和（或），言语障碍，表现为非流利性和（或）失语法性原发性进行性失语或进行性言失语法性原发性进行性失语或进行性言语失用语失用23核心特征核心特征2级：级：O2垂直扫视速度缓慢；垂直扫视速度缓慢；P2，3年内后拉试验出现跌倒倾向年内后拉试验出现跌倒倾向A2，帕金森样表现、无动性肌强直、突出的，帕金森样表现、无动性肌强直、突出的轴性肌强直和左旋多巴抵抗轴性肌强直和左旋多巴抵抗C