医学实习生大病历怎么写

1、-精选文档 -住院病历姓 名：籍 贯：性 别：民 族：年 龄：入院日期：婚 姻：记录日期：职 业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮

2、下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。可编辑-精选文档 -个人史：无外地久居史， 无血吸虫病疫水接触史， 无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G

3、2P2 ，育有 1 子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温 脉搏 次/ 分呼吸 次 / 分血压 mmHg身高、体重、 BMI 、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常， 无异常包块或凹陷， 无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，

4、 无稀疏脱落，眼睑无水肿， 无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm ，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。可编辑-精选文档 -鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动， 鼻中隔居中， 鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管

5、居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6 肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第 10 肋间，肺下界移动度 7厘米。听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm 处，范围 1.5cm ，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及

6、震颤，无心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界如下右肋间左22.5可编辑-精选文档 -2.53.5368左锁骨中线距正中线7.5 厘米。听诊：心率次 / 分，律齐，心音有力， A2=P2 , 未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在， 无腹壁静脉曲张， 无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。触诊：腹软无紧张， 无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。 脾未及。胆囊未及， Morphy s 征阴性。肾未及。叩诊：全腹叩鼓音，无肝

7、、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常， 5次/ 分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/ 趾。神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski 征及 Kernig 征阴性，双侧 Babinski 征、Hoffmann征、 Gorden 征及 Oppenheim征阴性。可编辑-精选文档 -专科检查辅助检查病历摘要患者姓名，

8、性别，年龄、 。因“【主诉】”于【入院时间】入院。 【现病史】，查体体温，呼吸次 / 分，脉搏次 / 分，血压mmHg ，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/ 分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛， 肝脾未及，双下肢无水肿， 生理反射存在， 病理反射未引出。【辅助检查】。入院诊断签名中医住院病历范文住院病历姓名： *性别：男年龄： * 岁民族： *出生地： *婚况：未婚职业： /单位： / 邮政编码： *常住地址： *入院时间： 20* 年 * 月* 日 * 时病史采集时间： 20* 年 * 月*

9、 日 * 时病史陈述者： * 可靠程度：基本可靠发病节气： *可编辑-精选文档 -主诉：反复发热、咳嗽 5天现病史： *既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查T 37 P 92 次 / 分 R 20 次/ 分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，*。望色：正常面容，色泽偏白* 。望形：发育正常，营养一般，体型偏

10、瘦*。望态：体位正常，姿势自然，步态正常*。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，* 。气味：无特殊气味 * 。舌象：舌红，苔白 * 。脉象：脉浮数 * 。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，*淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，* 。可编辑-精选文档 -头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，*。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm ，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常* 。鼻：无畸形、鼻中隔居中

11、， 无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞， 无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常* 。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、 出血、溃疡，咽充血 (+) ，双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中 * 。颈部：形：对称，无异常肿块 * 。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限* 。气管：位置居中 * 。甲状腺：无肿大或结节 * 。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征* 。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常， 无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常* 。乳房：大小正常，无红肿压痛* 。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，

12、语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰可编辑-精选文档 -音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音* 。心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm ，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率 92 次/ 分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音* 。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音* 。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，*腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉

13、着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波* 。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按* 。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块* 。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音* 。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛* 。胆囊：未触及，胆囊区无压痛* 。脾脏：未触及，脾区无压痛* 。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛* 。膀胱：未触及，输尿管无压痛点* 。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常 * 。可编辑-精选文档 -排泄物：未查 * 。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛 * 。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动

14、度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张* 。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常* 。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常* 。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常* 。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查* 。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常* 。病理反射： Hoffmann (-)， Babinski (-) ， Gordon (-) ， Chaddock(-) ，Kernig (-) 。实验室检查：血分析： WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染* 。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔可