临床科室迎接等级评审策略课件

1、临床科室迎接等级评审策略1临床科室迎接等级评审策略临床科室迎接等级评审策略山东大学第二医院山东大学第二医院 医务部医务部神经内科副主任医师神经内科副主任医师 周庆博周庆博临床科室迎接等级评审策略2迎评最关心的问题迎评最关心的问题1、神经内科有可能被检查吗？2、如何准备等级评审？3、首先从何处开始着手准备等级评审？4、如何又快又好地完成评审准备？临床科室迎接等级评审策略3评审专家最爱关注的临床科室评审专家最爱关注的临床科室1、住院病人多的科室2、住院病人重、时间长、死亡率高的科室3、外科科室、麻醉科、手术室4、特殊技术科室：移植、介入、腔镜、关节置换5、急诊科、ICU6、专家熟悉的专业的科室 山

2、东大学第二医院等级评审申请书山东大学第二医院等级评审申请书临床科室迎接等级评审策略4迎接等级评审策略迎接等级评审策略u熟悉掌握评审标准的熟悉掌握评审标准的管理办法和管理工具管理办法和管理工具 评审标准评审标准条款要求条款要求 使用适宜的质量管理改进方法和技术工具使用适宜的质量管理改进方法和技术工具 “工欲善其事、必先利其器工欲善其事、必先利其器”临床科室迎接等级评审策略51 1. . 创建适合的医院管理体系：注重医院制度建设、医疗流程及质量的不断创建适合的医院管理体系：注重医院制度建设、医疗流程及质量的不断改进，注重医疗安全管理。（科室的制度流程目录和相关内容）改进，注重医疗安全管理。（科室的

3、制度流程目录和相关内容）2 2以病人为中心，让患者享受同质服务：强调全员参与医疗质量与安全管理，以病人为中心，让患者享受同质服务：强调全员参与医疗质量与安全管理，保证患者人身安全也是保证患者人身安全也是JCIJCI标准的重要内容。（诊疗指南、技术规范）标准的重要内容。（诊疗指南、技术规范）3 3医疗流程持续改进成为管理重心：制度和流程是质量改进的起点。医疗流程持续改进成为管理重心：制度和流程是质量改进的起点。 （临床路径）（临床路径）4 4细节管理成为特色：满足患者的合理需求，通过无数细节管理来实现。细节管理成为特色：满足患者的合理需求，通过无数细节管理来实现。 （服务）（服务）5 5追踪检查

4、的独特效能追踪检查的独特效能: :追踪检查则可以间接促成团队合作。现场检查运用。追踪检查则可以间接促成团队合作。现场检查运用。 应用应用JCIJCI标准的管理办法标准的管理办法临床科室迎接等级评审策略6uPDCAPDCA最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又称戴明环最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又称戴明环 PDCAPDCA定义如下：定义如下： P-PLAN:P-PLAN:计划计划 D-DO:D-DO:执行执行 C-CHECK:C-CHECK:检查检查 A-ACTION:A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标

5、准化；失败的教训加以总结，未解决的问题防并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题防到下一个到下一个PDCAPDCA循环中解决。循环中解决。贯穿贯穿PDCAPDCA的管理理念的管理理念临床科室迎接等级评审策略71 1、分析现状找问题、分析现状找问题3 3、原因分析、原因分析4 4、措施计划、措施计划5 5、对策实施、对策实施落实责任人，落实责任人，实施方法实施方法实施步骤实施步骤6 6、检查效果、检查效果7 7、总结经验、总结经验并进行标准化并进行标准化8 8、今后打算、今后打算2 2、找原因、找原因要求：科室有应用管理工具进行质量管理的例证要求：科室有应用管理工具进行质量管理的例证

6、临床科室迎接等级评审策略8运用质量管理工具不断改进医疗质量运用质量管理工具不断改进医疗质量理解、接受能力差异理解、接受能力差异不信任、不配合不信任、不配合文化程度差异文化程度差异增加劳动量，增加劳动量，主动主动性性差差宣宣传传不到位不到位沟通技巧欠缺沟通技巧欠缺入径标准把握不准入径标准把握不准医护人员医护人员患者及家属患者及家属临床路径管理患者入径率低改进措施改进措施加强宣传教育，提高大家对临床路径管理的思想认识 实施分支路径，提高医师对入径标准把握的准确性逐步实施电子化临床路径管理，减轻医师劳动负担加强医护人员沟通技巧培训 实施奖罚机制，对开展较好的科室奖励较差的科室扣奖金临床路径管临床路径

7、管理入径患者理入径患者覆盖全院患覆盖全院患者比例由者比例由2.22.2% %升高升高至至3030% %目前：目前：205205个个病种、病种、316316个个路径路径项目名称：项目名称：提高临床路径管理实施过程中提高临床路径管理实施过程中患者患者入径率入径率临床科室迎接等级评审策略9实施品管圈的质量管理组实施品管圈的质量管理组 QCC:QUALITY CONTROL CYCLE(QCC:QUALITY CONTROL CYCLE(品质管理循环圈品质管理循环圈) ) QIT:QUALITY IMPROVEMENT TEAM(QIT:QUALITY IMPROVEMENT TEAM(质量改进小组质

8、量改进小组) ) QCC/QIT QCC/QIT 品质管理循环圈品质管理循环圈 指在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围指在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕医院的方针目标和现场存在的问题，以改进质量、减绕医院的方针目标和现场存在的问题，以改进质量、减少环节漏洞、不断提高医疗技术和加强医疗安全，提高少环节漏洞、不断提高医疗技术和加强医疗安全，提高人的素质为目的，运用质量管理的理论和方法开展活动人的素质为目的，运用质量管理的理论和方法开展活动的组织。的组织。临床科室迎接等级评审策略10品管圈管理应遵循下列的原则品管圈管理应遵循下列的原则：u 组员自愿参加；组员自愿参加；u 要有管理者的支

9、持；要有管理者的支持；u 要求责权清楚明确；要求责权清楚明确；u 培训是管理组工作中必要的部分；培训是管理组工作中必要的部分；u 管理组成员以团队的形式开展工作；管理组成员以团队的形式开展工作；u 管理组工作要以解决问题、持续改进为目标。管理组工作要以解决问题、持续改进为目标。l 科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组l 科室质量与安全管理活动记录科室质量与安全管理活动记录l 临床路径实施小组临床路径实施小组l 临床路径分析评估记录临床路径分析评估记录临床科室迎接等级评审策略11 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤 包括三个方面：包括

10、三个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的质量与安全管理；做系统性的质量与安全管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个制度和流程的落实程度；医院各部门的执行状况，了解各个制度和流程的落实程度； 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。果，再深入追查有疑问的部份。 进入进入PDCAPDCA循环。循环

11、。追踪方法学临床科室迎接等级评审策略12追踪方法学分类追踪方法学分类 个案追踪：个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状状- -撗断面撗断面- -跨越式（子系统）跨越式（子系统） 系统追踪：系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状追踪：垂直状纵断面纵断面复盖（子系统）复盖（子系统） 药物管理药物管理 医院感染医院感染 感染控制感染控制 质量安全改进质量安全改进 环境安全环境安全 设备安全设备安全 个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）个案追踪与系统追踪结合应用（

12、灵活应用）临床科室迎接等级评审策略13个案追踪步骤个案追踪步骤1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。2 2、了解该病人从急诊室转入专业的过程。如病人知情同意用药、病情监护等、了解该病人从急诊室转入专业的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。情况。3 3、访问病人被送

13、到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。程序步骤。4 4、了解手术后在恢复室，病人血压、心率、呼吸及神志恢复情况。、了解手术后在恢复室，病人血压、心率、呼吸及神志恢复情况。5 5、了解病人回到外科监护室后，进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监、了解病人回到外科监护室后，进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内

14、感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。六步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，每个环节的衔接与对病人的处六步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价理正确与否，最后做出评价。临床科室迎接等级评审策略14追踪重点环节追踪重点环节 住院病人病历住院病人病历 病人诊治过程：直接观察病人运送、照护、诊治流程、病人诊治过程：直接观察病人运送、照护、诊治流程、感染预防控制、护理计划落实及相关时限要求感染预防控制、护理计划落实及相关时限要求 工作人员在诊治流程中之角色职责级资质要求工作人员在诊

15、治流程中之角色职责级资质要求 病情评估、营养评估、病人健康教育、医疗仪器设备病情评估、营养评估、病人健康教育、医疗仪器设备之使用与维护由符合资质人员负责之使用与维护由符合资质人员负责 对工作人员访谈对工作人员访谈 对病人或家属访谈对病人或家属访谈 到急诊室、医技科室访查到急诊室、医技科室访查临床科室迎接等级评审策略15 临床科室等级评审准备临床科室等级评审准备 工作策略工作策略临床科室迎接等级评审策略16迎评工作要点迎评工作要点u建立文档和台账建立文档和台账 医院制度、流程 科室制度、流程 重点工作的活动材料（质量与安全管理活动记录、 培训、抗菌药物、临床路径等） 重点技术的台账（介入）u规范

16、书写病历、交接班记录等日常文本规范书写病历、交接班记录等日常文本u知晓并严格执行制度与流程知晓并严格执行制度与流程u做好医患沟通、病情告知、术前谈话做好医患沟通、病情告知、术前谈话u检查督导、持续改进检查督导、持续改进 临床科室迎接等级评审策略17迎评工作要点迎评工作要点u统一建立统一建立科室工作记录本科室工作记录本 为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办公室要求各临床科室建立工作记录本，并将模板科室网络公示，要求各临床、医技科室相互学习，从而规范文档记录。 临床科室迎接等级评审策略181818个工作记录本个工作记录本1. 1. 科室质量与安全管理小组工作记录本科室质量与安全管理小组

17、工作记录本【普外科普外科】2. 2. 抗菌药物应用管理工作记录本抗菌药物应用管理工作记录本【呼吸内科呼吸内科】3. 3. 业务学习与培训记录本业务学习与培训记录本【内分泌科内分泌科】4. 4. 疑难、危重病例讨论记录本疑难、危重病例讨论记录本【ICUICU】5. 5. 死亡病例讨论记录本死亡病例讨论记录本【神经内科神经内科】6. 6. 医师交接班记录本医师交接班记录本【消化内科消化内科】7. 7. 医疗纠纷（预警）登记本医疗纠纷（预警）登记本【妇产科妇产科】8. 8. 非计划再次手术记录本非计划再次手术记录本【心外科心外科】9. 9. 出院病人随访登记本出院病人随访登记本【肾脏内科肾脏内科】1

18、0. 10. “危急值危急值”接收登记本接收登记本【急诊科急诊科】11.11.科务会记录本科务会记录本【口腔科口腔科】12.12.院内多学科综合诊疗会诊记录本院内多学科综合诊疗会诊记录本【肛肠外科肛肠外科】13.13.单病种质量控制管理记录本单病种质量控制管理记录本【神经内科神经内科】14. 14. 临床路径管理记录本临床路径管理记录本【神经内科神经内科】15.15.新技术和新项目开展情况登记本新技术和新项目开展情况登记本【神经外科神经外科】16.16.医院感染管理记录本医院感染管理记录本【感染肝病科感染肝病科】17.17.患者健康教育记录本患者健康教育记录本【内分泌科内分泌科】18.18.毒

19、麻精管理记录本毒麻精管理记录本【麻醉科麻醉科】 临床科室迎接等级评审策略19 科室建立科室建立1818个工作记录本应当注意的问题个工作记录本应当注意的问题 有的内容尽量手写，增加材料可信度 确需打印，禁止科室间粘贴，科室内容重复粘贴 参加人员手写签名 体现成效应当有曲线变化图 科室有自查自纠材料 科室备有监管部门的监管材料、反馈结果注意和监管部门材料的真实对接 科室交接记录本按照有关制度予以执行 根据个人能力和水平对记录本进行任务分解 科主任和联络员要定期检查、指导 记录要真实可靠（避免暴露问题）临床科室迎接等级评审策略20举例一：举例一：科室质量与安全管理科室质量与安全管理小组工作记录本小组

20、工作记录本（每月（每月1 1次）次）科室质量与安全管理小组成员组成科室质量与安全管理小组成员组成组组 长：科主任长：科主任成成 员：副主任、医疗组长、总住院医师、护士长员：副主任、医疗组长、总住院医师、护士长科室医疗质量与安全管理小组职责科室医疗质量与安全管理小组职责1 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2 2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3 3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和

21、措施并监督落实；、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6 6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；及考核；7 7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种、临床路径质控管理工作；、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种、临床路径质控管理工作；8 8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进

22、行检查、研究，对违反相关制度的责任人进、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。行批评教育及处理，并做好有关记录。科室质量与安全管理小组工作计划科室质量与安全管理小组工作计划科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录（格式：日期、时间、地点、参加人员、（格式：日期、时间、地点、参加人员、专项检查内容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现专项检查内容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现持续改进。），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要

23、）定期分析评估，持续改进。），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要）定期分析评估，能够体现质量持续改进包括：能够体现质量持续改进包括：病案质量、处方追踪、超过病案质量、处方追踪、超过3030天、天、1515天再入院、入径率与完成率、天再入院、入径率与完成率、手术质量与安全管理等手术质量与安全管理等医院近期医疗管理重点：抗菌药物、介入技术医院近期医疗管理重点：抗菌药物、介入技术临床科室迎接等级评审策略21科室质量与安全管理组活动容易出现的问题科室质量与安全管理组活动容易出现的问题 活动的真实性：活动的真实性：存在部分科室未真正开展科室质量与安全管理活动的现象，活动记录系造假。 活动的内

24、容：活动的内容：一部分临床科室质量与安全管理小组活动简单，无实质性检查或统计、分析等内容，或罗列医院近期相关文件或下发的通知，活动记录仅仅是应付职能部门检查。 活动的形式：活动的形式：部分科室将质量与安全管理小组活动合并到晨会或科务会举行，并未组织各二级质量与安全管理小组活动，或组织科室质量与安全管理小组专题活动。临床科室迎接等级评审策略22科室质量与安全管理组活动容易出现的问题科室质量与安全管理组活动容易出现的问题 活动的力度：活动的力度：部分科室每月检查的运行病历数量较少，发现的问题较少，且数月来同一问题反复出现情况比较常见；个别科室无统计数据分析，无抗生素使用情况分析。 问题的分析及整改

25、：问题的分析及整改：普遍存在检查发现问题较少现象，对于发现的问题，未能深究产生的原因以及制定切实可行的整改措施。 活动组织能力的差异：活动组织能力的差异：科室质量与安全管理小组联络员甚至科室主任个人管理水平和活动组织能力存有差异，且未经过系统的管理知识和管理方法培训，导致各科室质量与安全管理小组活动质量参差不齐。临床科室迎接等级评审策略23举例二：举例二：抗菌药物应用管理工作记录本抗菌药物应用管理工作记录本（每月（每月1 1次，记录同时上报医务部）次，记录同时上报医务部）一、科室抗菌药物临床应用管理小组一、科室抗菌药物临床应用管理小组组长：科主任组长：科主任成员：副主任医师成员：副主任医师1

26、1，联络员（主治以上）、护士长，联络员（主治以上）、护士长二、科室抗菌药物临床应用管理小组职责二、科室抗菌药物临床应用管理小组职责负责本科室抗菌药物临床应用的培训、考核、分析、评价及其他管理工作。负责本科室抗菌药物临床应用的培训、考核、分析、评价及其他管理工作。三、医院抗菌药物应用管理制度目录三、医院抗菌药物应用管理制度目录1 1、山东大学第二医院抗菌药物专项整治工作实施方案、山东大学第二医院抗菌药物专项整治工作实施方案2 2、山东大学第二医院抗菌药物临床应用基本原则、山东大学第二医院抗菌药物临床应用基本原则3 3、山东大学第二医院抗菌药物临床应用管理办法（修订）、山东大学第二医院抗菌药物临床

27、应用管理办法（修订）4 4、山东大学第二医院抗菌药物临床应用管理实施细则、山东大学第二医院抗菌药物临床应用管理实施细则( (修订修订) )5 5、山东大学第二医院抗菌药物分级管理办法（修订）、山东大学第二医院抗菌药物分级管理办法（修订）6 6、山东大学第二医院围手术期预防用抗菌药物管理规定、山东大学第二医院围手术期预防用抗菌药物管理规定7 7、山东大学第二医院围手术期预防用抗菌药物管理实施细则。、山东大学第二医院围手术期预防用抗菌药物管理实施细则。等等1313项项四、抗菌药物临床应用相关法规四、抗菌药物临床应用相关法规1 1、抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导抗菌

28、药物临床应用指导原则.doc.doc原则原则（卫医发（卫医发20042852004285号）号）2 2、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发2009 382009 38号）号）3 3、全省抗菌药物联合整治工作实施方案全省抗菌药物联合整治工作实施方案（鲁卫医字（鲁卫医字201128201128号号4 4、20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发（卫办医政发201156201156号）号）5 5、20112011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方

29、案年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案（鲁卫医字（鲁卫医字201120116868号）号）五、根据山大二院抗菌药物应用管理制度，依据科室抗菌药物合理应用指标，落实抗菌药物的规范应用，每月五、根据山大二院抗菌药物应用管理制度，依据科室抗菌药物合理应用指标，落实抗菌药物的规范应用，每月记录、体现持续改进。记录、体现持续改进。 抗菌药物登记表抗菌药物登记表，抗菌药物应用自查分析评估记录抗菌药物应用自查分析评估记录临床科室迎接等级评审策略24举例三：举例三：临床路径管理工作实施小组工作记录本临床路径管理工作实施小组工作记录本临床路径管理工作实施小组成员组成临床路径管理工作实施小组成员组成组组 长：科

30、主任长：科主任成成 员：副主任、医疗组长、路径管理员、护士长、临床药学人员员：副主任、医疗组长、路径管理员、护士长、临床药学人员临床路径管理工作实施小组职责临床路径管理工作实施小组职责负责本专业相关病种临床路径文本的起草和修改工作，负责临床路径的实施和临床路径相关资料的收集、整理工作，实时监督路径工作开展情况，评估、分析临床路径实施效果，并根据临床路径管理工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。临床路径管理员职责临床路径管理员职责 由科室副高或副高以上医师担任由科室副高或副高以上医师担任负责实施小组与临床路径管理办公室的日常联络，将临床路径实施情况及时上报临床路径管理办公室备案并根据专家组的

31、督导评估反馈意见积极整改落实；负责科室内临床路径相关人员的培训，指导临床路径的日常实施，指导经治医师分析、处理临床路径的变异和退出，加强与患者的沟通；负责收集本科室医护人员对临床路径管理工作的意见和建议，并向实施小组反馈，实现临床路径的持续改进；负责定期将科室的临床路径实施情况的分析、评估内容及相关数据资料上报管理办公室备案。临床路径病种的文本、表单、病例登记及分析评估记录临床路径病种的文本、表单、病例登记及分析评估记录 （体现持续改进）（体现持续改进）临床科室迎接等级评审策略25迎评工作要点迎评工作要点u规范书写病历、交接班记录等日常文本规范书写病历、交接班记录等日常文本 病历是医疗制度、规

32、范指南及诊疗过程的直接体现 医疗管理工作的着力点 评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例） 普遍问题：病历质量不高，对病历重要性认识不到位、科主任不重视、医师一级推一级，又不审核，职能部门不能实现对病历全覆盖监管，评审标准比以往增加了不少内容，病案首页信息缺少电子病历未实现动态指控等等因素 所以，如果科主任不知道如何准备医院等级评审，那您就从现所以，如果科主任不知道如何准备医院等级评审，那您就从现在开始完善运行病历。在开始完善运行病历。 临床科室迎接等级评审策略26迎评工作要点迎评工作要点u知晓并严格执行制度与流程知晓并严格执行制度与流程完善制度、修订制度汇编完善制度、修订制度汇编

33、对照标准修订、制定各项管理制度427项，其中临床管理105项，患者权利7项，病历管理5项，药事管理39项，医院感染管理41项，综合管理39项，人事管理30项，财务管理37项，科研教学管理25项，审计招标管理7项，后勤保障管理73项，应急管理19项。修订、完善岗位职责和流程修订、完善岗位职责和流程 对照标准修订、制定岗位职责355项，与之对应的工作流程122项；其他还有医疗流程35项、护理流程30项、院感流程7项。对照标准和细则要求，梳理临床医师对照标准和细则要求，梳理临床医师应知应会内容应知应会内容临床科室迎接等级评审策略27迎评工作要点迎评工作要点u知晓并严格执行制度与流程知晓并严格执行制度

34、与流程严格落实制度与流程要点严格落实制度与流程要点l 值班制度：值班制度：知晓二线、三线人员，替代办法l 交接班制度：交接班制度：交接哪些病人，交接具体内容l 知情告知制度：知情告知制度：哪些是要有病人或家属签字的告知书，是否告知充分，是否有授权委托，签字人是否符合要求l 危急值制度：危急值制度：是否按要求登记，处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录（处置成效、病情变化、再检查结果）l 会诊制度：会诊制度：是否按要求时限，会诊人资质，会诊内容在病程体现l 不良事件上报制度：不良事件上报制度：在职能部门记录的不良事件，科室是否上报 临床科室迎接等级评审策略28单病种单病种临床路径实施临床路径实施危

35、急值危急值抗菌药物应用抗菌药物应用围手术期管理围手术期管理医疗纠纷预警医疗纠纷预警不良事件上报不良事件上报病案质量管理病案质量管理重点工作重点工作临床科室迎接等级评审策略29重点环节重点环节1.1.急诊绿色通道的管理；急诊绿色通道的管理；2.2.急危重症患者的管理；急危重症患者的管理；3.3.毒、麻、精药品管理；毒、麻、精药品管理；4.4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.6.医疗、护理核心制度落实；医疗、护理核心制度落实；7.7.患者安全目标的管理；患者安全目

36、标的管理；8.8.围围手手术期管理；术期管理；9.9.入、出院（转科）管理；入、出院（转科）管理；10.10.健康教育管理；健康教育管理；11.11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；脉插管、引流管等；12.12.手卫生管理；手卫生管理；13.13.抗菌药物应用管理；抗菌药物应用管理；14.14.多重耐药菌管理；多重耐药菌管理；15.15.输血与药物不良反应管理；输血与药物不良反应管理；16.16.有创诊疗操作管理；有创诊疗操作管理；17.17.新开展的业务技术管理新开展的业务技术管理 临床科室迎接等级评审策略30手术

37、、高风险操作授权（介入）手术、高风险操作授权（介入）1 1、依照医院的管理制度和方案2、个人资料（自我申请、培训、考核、实践经历、岗位证书等证明 材料等）3、科室质量与安全小组评价、申请上报（会议记录）4、医务部认可通过后报医疗质量与安全委员会讨论（会议记录）5、审批表医疗质量与安全委员会主任签字确认、加盖医务部公章 （一式三份科室、手术室、医务），网上公示6、职能部门动态监管，再授权（围手术期管理、非计划二次手术）附：附：流程流程临床科室迎接等级评审策略31 规范替代治疗方案规范替代治疗方案 对照标准，参考中国医师协会发布模板，医院下发要求督促并指导科室制定新版知情同意书新版知情同意书。新的

38、知情同意书要体现：1、对本种疾病治疗目前可采取的所有治疗方法2、每一种治疗方法有效性及存在风险的说明3、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在风险及发生突发 情况、应对措施的说明4、患者或家属对方案的选择5、涉及其他专业治疗方案，专业医师会诊意见的说明6、手术主刀医师的告知注意细节：医患双方签字时间、委托人签字、纸张正反打印问题、术前讨论和注意细节：医患双方签字时间、委托人签字、纸张正反打印问题、术前讨论和知情同意书时间衔接问题、手术主刀签字问题等等知情同意书时间衔接问题、手术主刀签字问题等等临床科室迎接等级评审策略32诊疗指南和操作规范诊疗指南和操作规范 所有临床专业均需具备 科

39、室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制定本地化的指南和规范并装订成册（病种、修订时间等） 科室要有修订会议讨论记录 现场查看有无指南和规范的科室相关培训 现场查看病历并与指南和规范相比较 现场查看操作是否符合指南和规范要求临床科室迎接等级评审策略33 山东大学第二医院山东大学第二医院 神经内科操作规范（第一版）神经内科操作规范（第一版） 2008.1 2008.1目目 录录1 1、腰椎穿刺操作规范、腰椎穿刺操作规范222 2、胸腔穿刺操作规范、胸腔穿刺操作规范553 3、腹腔穿刺操作规范、腹腔穿刺操作规范994 4、骨髓穿刺操作规范、骨髓穿刺操作规范12125 5、导尿术操作规范、导尿术操作

40、规范15156 6、锁骨下静脉穿刺操作规范、锁骨下静脉穿刺操作规范18187 7、人工呼吸机应用操作规范、人工呼吸机应用操作规范21218 8、心脏电复律操作规范、心脏电复律操作规范25259 9、心肺复苏操作规范、心肺复苏操作规范28281010、气管插管操作规范、气管插管操作规范3636临床科室迎接等级评审策略34 山东大学第二医院山东大学第二医院 神经内科操作规范（第二版）神经内科操作规范（第二版） 2009.6 2009.6目目 录录1 1、腰椎穿刺操作规范、腰椎穿刺操作规范222 2、胸腔穿刺操作规范、胸腔穿刺操作规范993 3、腹腔穿刺操作规范、腹腔穿刺操作规范14144 4、骨髓

41、穿刺操作规范、骨髓穿刺操作规范20205 5、气管切开操作规范、气管切开操作规范25256 6、心肺复苏操作规范、心肺复苏操作规范30307 7、气管插管操作规范、气管插管操作规范65658 8、导尿术操作规范、导尿术操作规范73739 9、锁骨下静脉穿刺操作规范、锁骨下静脉穿刺操作规范76761010、人工呼吸机应用操作规范、人工呼吸机应用操作规范7979临床科室迎接等级评审策略35临床路径管理病人的医嘱与表单符合临床路径管理病人的医嘱与表单符合 住院时间长、病情重的病历质量，容易暴漏问题住院时间长、病情重的病历质量，容易暴漏问题介入手术的分级授权，手术指证，高值耗材的使用介入手术的分级授权

42、，手术指证，高值耗材的使用手卫生管理手卫生管理制度与流程等评审内容的知晓制度与流程等评审内容的知晓薄弱环节薄弱环节临床科室迎接等级评审策略36迎评工作要点迎评工作要点u做好医患沟通、病情告知、术前谈话做好医患沟通、病情告知、术前谈话 病人访谈是必须的内容 询问病人或家属对病情的了解是必问的内容 询问病人或家属对主管医师、主管护士的知晓 术前谈话医师是重要询问内容 术前、术后病人或家属应知晓的注意事项 病危、病重、贵重药品、高值耗材、高风险技术等的知情告知 重点工作开展的告知执行（临床路径病人告知单） 新技术应用的知情告知临床科室迎接等级评审策略37迎评工作要点迎评工作要点u检查督导、持续改进检

43、查督导、持续改进 科室自查科室自查追踪检查追踪检查 举例：一住院10天的进展性脑梗死危重患者，伴高血压、糖尿病、肺部感染、水电 解质紊乱 追踪：以病历为依据和线索 查房制度、三级医师负责制度 交接班制度 会诊制度 疑难危重病人讨论制度 危急值制度 抗菌药物应用及院感防控 沟通与知情告知 临床路径管理 手术分级授权管理制度 检 查临床科室迎接等级评审策略38迎评工作要点迎评工作要点u检查督导、持续改进检查督导、持续改进 职能部门检查：职能部门检查：专项检查 医院组织大检查：医院组织大检查：全面检查、及时全面具体反馈 外院专家检查：外院专家检查：卫生部专家预评 行政部门检查：行政部门检查：大型医院

44、巡查临床科室迎接等级评审策略39 第七章第七章 日常统计学评价指标的临床注意事项日常统计学评价指标的临床注意事项 数据直接反映了医院的工作数量、质量与成效数据直接反映了医院的工作数量、质量与成效 评审专家现场直接调取医院数据库评审专家现场直接调取医院数据库 医院病案首页信息缺失、医师填写项目不全医院病案首页信息缺失、医师填写项目不全 首页诊断顺序和首页诊断顺序和诊断学诊断学要求差异大要求差异大注意：注意： 认真规范地填写病案首页：第一诊断、病危病重、三级医师认真规范地填写病案首页：第一诊断、病危病重、三级医师 抢救成功、抗菌药物使用（预防、治疗）抢救成功、抗菌药物使用（预防、治疗） 手术（择期、急诊）、手术切口类别手术