充血性心力衰竭的中西医研究进展.

1、? 文献综述 ? 充血性心力衰竭的中西医研究进展 西安市中医医院 （710001 梁君昭 夏均青 刘文胜 刘文江 韩 勇 充血性心力衰竭（Congestive H eart Failure,CH F系指在有适量静脉血回流 的情况下 ,由于心脏收缩及 或舒张功能障碍 ,心排出量不足以维持组织代谢需要的一 种病理状态。心力衰竭是临床上极为常见的危重症,是多数器质性心脏病患者几乎 不可避免的结局 1。随着心功能不全基础和临床研究的深入 ,有关心功能不全病理 生理和临床治疗的新认识使传统概念有所改变,心功能不全被定义为由不同病因引 起的心脏舒缩功能障碍 ,发展到使心排血量在循环血量血管舒缩功能正常时不

2、能满 足全身代谢对血流的需要 ,从而导致具有血流动力异常和神经激素系统激活两方面 特征的的临床综合征 2 。因而现代 CH F 的治疗不仅是纠正心泵功能 ,更应兼顾神 经内分泌的激活 ,阻断 CH F 的代偿 （适应阶段到失代偿 （适应不良阶段的发展 ,改善 CH F 的预后 3。 以往的治疗仅仅着眼于缓解血液动力学的变化,现代的治疗目的 ,重点在于防止 和延缓心衰的发生和发展 ,同时降低死亡率。这与祖国医学治病与防病的整体观念 完全相符。近年来中医治疗心衰 ,包括对顽固性心衰已取得了很好的疗效。中医疗 法和西药相比,作用广泛而持久 ,毒副作用小,应加以推广4。本文就近十年来 ,中西 医研究概

3、况作一综述 ,以探讨中西医治疗心力衰竭的规律。 1 现代医学对心力衰竭的研究 1.1 治疗学的病理生理基础 心室重塑 心衰时 ,血液动力学的变化是产生临床症状的基础,而心室重塑是心衰发生发展 的基础。传统的观点认为 ,心衰是心室泵功能的异常 ,近年来的新概念特别强调 ,心力 衰竭主要是心室结构的变化 ,而并非由于某种生化缺陷所引起的心室泵功能低下。 因此,心室重塑是心力衰竭的特征 ,是心衰患病率和死亡率的决定因素 ,而且不一定与 病因有关。近年来由于细胞和分子心脏病学的发展,对 CH F 的研究有了进一步的深 入3。 初始的心肌损伤 ,使心肌细胞肥厚 ,继之心室腔扩大 ,这就是心室重构的全过程

4、 5 。研究表明 ,肾素-血管紧张素 -醛固酮系统激活是造成心力衰竭恶性循环的重要 原因之一 6。20 世纪 90年代中期后 ,已认识到导致心力衰竭发生发展的机制是心 肌重塑 ,心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型 的变化。心力衰竭的生物学治疗就是抑制与心肌重塑有关的刺激、介导因素,从而 改善心肌的生物学动能 7 。 1.2 充血性心力衰竭 (CH F 治疗对策的观念转变 心力衰竭 (心衰不是一个独立的疾病 ,是各种病因心脏病的严重阶段。心衰的临 床类型 ,按起病发展的速度可分为急性或慢性心衰 ;按心衰发生的部位可分为左心、 右心和全心衰竭。近年来多中心临床试验的结

5、果表明 ,血管紧张素转换酶抑制剂能 降低心衰患者的死亡率，B肾上腺素能受体阻滞剂的应用也有一定的发展8。研究 表明,肾素-血管紧张素 -醛固酮系统激活是造成心力衰竭恶性循环的重要原因之一。 在这个系统中起主要作用的是强有力缩血管作用的血管紧张素 (A ng ,它通过调节 受体的一系列活动控制血压、体液、电解质的平衡 9。近年大量的研究显示在心 力衰竭的发生和发展过程中 ,始终有神经激素激活的因素参与。实验研究和临床研 究亦表明 ,经过药物干预 ,心室重塑的过程是可以缓解的。因此 ,目前新的治疗目标应 能改变心室重塑结构的变化 ,既抗重塑 (antiremodeling 效应。 1.2.1血管紧

6、张素转换酶抑制剂 (A CE I 血管紧张素转换酶抑制剂 (A CE I 是目前治疗心力衰竭的主要药物。 A CE I 通 过抑制A CE的活性，使血管紧张素(A T和醛固酮生成减少，使外周动脉扩张，水钠潴 留减轻，从而起到降低心脏前后负荷的作用10。大规模临床试验已证实 A CE I在 治疗高血压、充血性心力衰竭、心肌梗死 ,防治心脏与血管的病理性重构及某些肾 脏性疾病方面具有明显的效果11。因此,A CE I已成为最主要的抗CH F药物，进一 步的临床研究显示与血管扩张剂相比 ,A CE I 疗效持续时间长 ,可缓解心肌肥厚 ,延长 顽固性心衰的寿命。 1.2.2洋地黄制剂 研究表明 :洋

7、地黄制剂不单纯为正性肌力药物 ,因其能通过自身受体的直接作用 恢复压力感受器的敏感性 ,这与洋地黄制剂引起的血液动力学无关 ;亦有大规模临床 研究证实，洋地黄制剂能降低CH F者血浆儿茶酚胺、肾素和ALD水平。晚期研究 证明洋地黄不仅有正性肌力作用 ,而且能调节 CH F 时神经内分泌异常 ,可兴奋副交 感神经 ,抑制交感神经。其机制是通过使异常的心、肺、血管压力感受器功能正常 化或加强其作用而降低交感神经系统和 RA S的活性3。 1.2.3 B阻滞剂 在过去10年中，慢性心力衰竭的药物治疗发生了显著的变化，例如B肾上腺素 能阻滞剂已从心力衰竭治疗禁忌转变为公认的治疗措施。选择性B阻滞剂对C

8、H F 的疗效优于非选择性 B阻滞剂，心率越快越适用于 B阻滞剂3 o B受体阻滞剂因其 能保护心肌免受过高儿茶 酚胺（CA引起的能量储备消耗，使B受体密度下调趋势得以纠正及减慢心率，降 低心肌耗氧，取得了比较满意的效果12 o但由于B阻滞剂有负性肌力作用，因此应 用时在强心、利尿的基础上，自小剂量开始，逐渐加量。近年来的几个大规模多中心 临床研究证明B受体阻滞剂能够明显的降低 CH F患者的死亡率，尤其是卡维地洛 更是得到了令人鼓舞的结果13 o第三代B阻滞剂卡维地洛具有B阻滞和扩血管 作用，可以逆转CH F时交感神经和副交感神经的失调，改善心功能，是很有前途的新 药3 o 2 中医学对充血

9、性心力衰竭的研究进展 2.1 对心力衰竭病因病机的探讨 近年来的中医文献认为心衰与心、肺、脾。肾等脏器有关。其本虚邪实,虚实 错杂 ,可因先天不足 ,或他病及心 ,或因君主自病 ,心体受损而发病。大致分为四型 : 心肾俱虚，心脾两虚，瘀血内停，水湿泛滥。林氏认为由于心气虚而失于推动，心 阳衰而失于温煦气化 ,因而导致血行迟缓而津液停贮 ,血瘀而水停,这是心衰患者的一 个重要病理特点 ,并且水肿的程度与进退 ,也往往作为衡量病情轻重与病势进退的一 个客观指标 14。张氏认为缺血性心肌病心力衰竭早期表现为心气不足,进而阳气亏 虚 ,气虚血瘀。本虚贯穿疾病的始终 , 标实为某一阶段的兼症。采用自拟益

10、气活血汤 加减治疗 ,治疗组明显高于对照组 15。陈氏认为 ,心力衰竭脾肾阳虚固属多见 ,而气 阴两虚亦不乏其人 ,尤其是本病后期 ,水肿明显 ,中西药利尿剂叠进 ,加之温阳药的应用 使得阴津更伤。因此 ,临证在利尿的同时应注意养阴 ,标本兼治 ,五脏并调有侧重 16。 2.2辨证治疗研究进展 2.2.1分型论治 吴氏将肺心病心衰分为痰饮壅肺、痰热壅肺、阳虚水泛、气虚血瘀4 型,辨证 治疗 57例,结果显效 25例,有效 29例,总有效率 94%17。黄氏将肺心病心衰分为 3 型:气阴两虚，痰瘀阻肺型，方用生脉散合二陈汤；心血瘀阻合桃红四物汤：脾肾两 虚，水气凌心型，方用肾气丸合苓桂术甘汤；阳

11、气衰微型，方用参附汤合苓桂术甘 汤。治疗 56例,显效 32例,好转 16 例,总有效率 85%18。梁氏治疗肺心病心衰则辨 证处方 ,不强调分型。辨标实证有痰热壅肺、寒饮犯肺、心脉瘀阻、痰浊扰心等证, 辨本虚证有阳虚水犯、水泛阳损及阴、阳虚欲脱等证,选方均用传统成方 ,并配合西 药,收效较好。并认为分型方法似较局限 ,分型太简,则不易说明问题 ；分型太多常会 流于形式难以掌握 ,况分型而治 ,不易发挥中医辨证论治的灵活性 19。 杨氏采用中西医结合治疗充血性心力衰竭 96例,阳气亏虚用熟附子、红参、炙 甘草、黄芪、茯苓、车前子、白术、桂枝、红花、葶苈子、丹参、川芎 ；气阴两虚 型用红参、黄芪

12、、山楂、麦冬、五味子、玉竹、赤芍、川芎、丹参。心功能 级、 有合并症,西医支持疗法及对症处理。结果 :显效 58例,有效32例,无效 6例,总有效 率 93.7%20。苏氏等辨证将 41例慢性肺心病心衰分为 3型:痰郁虚寒型 ,痰实郁热 型及痰瘀蓄水型 ,采用一般处理配合中药复方苓桂术甘汤、清气化痰丸、五苓散,辨 证论治疗效显著 ,总有效率 92%。结果提示 ,本方法具有缩短病程 ,疗效稳定 ,费用低 廉等优点 21 。 2.2.2 自制专方 杨氏等将56例慢性心力衰竭心功能在 级的病人随机分为A、B、C三组分 别用扶正强心汤、地高辛、扶正强心汤加小剂量地高辛治疗,疗程均为一个月。全 部病例均

13、常规服用利尿剂 ,硝酸酯类和血管紧张素转换酶抑制剂为基础治疗。结 果:A、B、C三组总有效率分别为84.2%、88.2%、95.0%。认为中西医结合治疗心 力衰竭疗效确切 22。李氏自拟葶苈五味汤 （葶苈子、五味子、附子、赤芍、干姜、 白术、云苓、益母草治疗本病 47例,治愈 19例,好转 24例,总有效率 91.6%,认为本 方能虚、瘀、饮兼顾 ,有温阳逐饮消瘀之功 23。汪氏拟益气强心汤 （黄芪、党参、 肉桂、红花、丹参、泽兰、泽泻、益母草、葶苈子、桑白皮治疗本病30例,结果显 效 9 例,有效 19例,总有效率 78%24。李氏自拟加味真武汤 （党参、炙甘草、白术、 茯苓、附片、桂枝、丹

14、参、赤芍、桃仁、降香与硝苯吡啶联用,治疗本病经西医常 规治疗35d心衰仍无明显改善者37例，总有效率84.8%其中显效23例，好转10例, 无效 4例。提示本方有增强心肌血氧供应 ,改善心脏功能之效 25。马氏用加味当归 四逆汤 （当归尾、桂枝、赤芍、太子参、桑白皮、通草、细辛、葶苈子、大枣治疗 本病 52 例,显效 25例,有效 23例,无效 4例,总有效率 90.3%。作者认为 ,本方有温阳 益气、化瘀逐饮、利水消肿之效 ,故可改善心肺功能 ,促进血液循环 26。肖氏自拟 四三二二汤 （四子:葶苈子、车前子、莱菔子、紫苏子 ;三皮:大腹皮、瓜蒌皮、桑白 皮;二苓:云苓、猪苓 ;二参:党参、

15、人参 ,治疗肺心病中、重度心衰 ,并与纯西药对照组 30例对比,结果两组疗效分别为 :显效17例、 7例,有效12例、 10例,无效 1例、 13 例,总有效率 91.7%、 56.7%,中药组明显优于纯西药组对照组 27。 牛氏自拟 “心衰汤”治疗使用洋地黄 ,利尿剂治疗效果差的充血性心力衰竭患者 64例,结果显效 38例,有效 24例,无效2例,总有效率 96.9%。心衰汤由红参、麦冬、 五味子、桂枝、茯苓、白术、车前子、葶苈子、丹参、益母草、黄芪等组成 28 。 宋氏自拟活血纠衰汤治疗充血性心力衰竭 30 例,方中药物有丹参、黄芪、郁金、川 芎、赤芍、当归、三七粉、葶苈子、党参等。治疗总

16、有效率93.3%。并认为心衰的 病因病机不外乎是心气不足 ,瘀血阻络 ,水饮内停 ,应以活血祛瘀为主 ,益气利水为辅 29。 2.2.3 古方新用 近年来选用经典方治疗心衰的有真武汤、大柴胡汤、木防己汤、加味生脉散、 补阳还五汤加减。朱氏用大柴胡汤加芒硝 ,葶苈,人参治疗本病 30 例,结果痊愈 2例, 显效 18 例,好转 10例,认为本方能抗感染 ,合人参、葶苈又能强心硝、黄等又能使腹 气得通,瘀血得化,故用之效佳 30。楼氏用木防己汤加味治疗本病 38例,显效 27例, 好转 9 例,并体会到在本病的辨证施治过程中应不忘 “当以温药和之 ”做,到活血化瘀 贯穿始终 ,扶正固本灵活变通 ,

17、通里攻下权衡应用 31 。宋氏拟肾气丸合巯甲丙脯酸 治疗肺心病心衰 30例,4周为 1 疗程,停用洋地黄、利尿剂及血管扩张剂 ,结果显效 12例,有效 16例,总有效率为 93. 33%32。 2.2.4 中西医结合治疗 李氏等采用西医综合治疗 （血管扩张剂 ,利尿剂及洋地黄类加中医辨证施治联合 治疗难治性心力衰竭 27例,治愈 12例,好转 7例,总有效率 71.9%,死亡 8例,死亡率 28.15%。其死亡原因均为病程较长 ,原发病和心衰难以控制 ,且因合并感染加重心衰 而死亡 33。刘氏应用生脉注射液联合酚妥拉明和多巴胺治疗肺心病（CPHD 心力衰 竭患者78例（观察组，与同期常规治疗的

18、86例CPHD心力衰竭（对照组进行观察对比 认为生脉液联合酚妥拉明和多巴胺治疗 CPHD 心衰有肯定疗效 ,总有效率显著高于 对照组（PvO.05,观察组难治性心力衰竭总有效率 77%,对照组16.7%,两组有非常显著 差异（P 0.0134。崔氏在应用多巴酚丁胺等强心药物的同时加用黄芪注射液，疗效 较为满意 ,治疗组 40例患者有 37例出现不同程度的心功能改善 ,而对照组 40例中有 26例出现心功能改善，具有明显的差异性（PvO.01。认为黄芪是较为理想的强心、利 尿药物。可使冠状血管、肾脏血管扩张、显著增强心肌收缩力,保护心肌细胞 ,降低 血压,降低血小板粘附率 ,减少血栓形成 35。

19、李氏在常规予抗感染 ,能量合剂 ,利尿剂 的基础上，加用参麦注射液3040m I加入5%葡萄糖250500m I中静滴，每日1 次,14d为1疗程，总有效率97.8%对照组总有效率57.8%。（P0. 01。实验研究表明 ,参麦注射液具有改善冠脉流量 ,提高心肌耐缺氧能力 ,减少心 肌耗氧量 ,同时有正性肌力作用 36。陈氏等在常规治疗基础上加用正康脑明注射 液、黄芪注射液和硝普纳注射液治疗缺血性心脏病心力衰竭52例,显效率 63.5%,总 有效率92.3%,显著高于对照组（34.6%和76.9%,P0.01和P0.05。认为正康脑明注 射液是从中药三七提取的三七总皂甙 ,药理研究证明它具有扩

20、血管 ,增加冠脉血流量 , 降低心肌耗氧量 ,抑制血小板聚集 ,降低血粘度 ,防止动脉硬化作用和抑制血栓形成的 作用 37。梁氏采用酚妥拉明合刺五加注射液治疗肺心病心衰 36例,治疗 1 个疗程 后治疗组症状缓解率明显高于对照组 ,总有效率亦明显高于对照组 （?=4.90,P 0.0538。 2.3 研究思路与方法 李氏通过对难治性心力衰竭的中西医联合治疗认 为,准确查明有效处理治疗效果不佳的原因 ,是难治性心 衰的重要决策。既要重视心衰的基础病因 ,又不忽视促发 因素的作用 （特别是潜在病因。初病 ,病变在心肺二经 , 病久则累及脾肾。总之 ,本病气虚为本 ,血瘀为标 ;阳虚为 本,阴虚为标

21、 33。名老中医邓铁涛认为心衰五脏相关 ,以 心为本,尤重脾肾。心衰以心阳 （或兼心阴亏虚为本 ,痰 饮瘀血继发于阳气亏虚 ,又进一步损伤阳气。所以诊治心 衰,阴阳分治,温补为上,病证结合,灵活变通,代表方有 暖心方和养心方 ;尤喜用补气、祛痰、除湿之五爪饮。邓老 还重视辨病的参考意义 ,如高心病 ,可配用平肝潜阳法 ; 风心病可配合祛风除湿法等。李介鸣认为心衰早期为气 阴两虚,心血瘀阻证 ,以心悸气短为主症 ,宜益气养阴 ,活 血化瘀 ,以生脉散加味 ;进一步出现呼吸困难 ,为病久及 肾,肺肾两虚,宜温补肺肾 ,祛痰化饮,以右归饮加减 ;晚 期水湿泛滥 ,心肺脾肾俱虚 ,宜抑阴扶阳 ,化气利

22、水 ,以苓 桂术甘汤加味。名老中医张素清通过多年的临床研究认 为:充血性心力衰竭的主要病机特点为心衰阳虚 ,水湿内 停,气滞血瘀 ,总结出温阳益气 ,活血利水的治疗方法 ,张 素清研制出红桂心力康冲剂 ,药物组成有红参、桂枝、鹿 寿草、红花、猪苓、莪术、郁金等 ,补益正气不留邪 ,祛瘀化 痰不伤正 ,标本兼治 38 。林氏认为中西医学之间并不存在 不可逾越的鸿沟 ,两者之间在许多方面是可以互取长短 , 相互沟通 ,相互借鉴的。传统中医理论因于认识方法与手 段的不同 ,对于人体功能的许多生理细节及过程的认识 过于笼统而模糊 ,而这些领域若能借鉴于现代医学现代 科技所揭示的机体生理的客观规律 ,并

23、不悖于中医基本 特色而又能弥补其理论缺陷。这对于发展充实中医理论 是颇有裨益的。由于在生理上 ,心对于水液代谢特别是水 液的运行有着重要的作用 ,所以当心功能失调时 ,往往会 影响水液代谢 ,导致水液代谢障碍而成痰饮水肿。对于这 类病证 ,不仅要看到由于心虚心衰所导致的血行障碍 ,还 要看到水液运行的障碍。而治疗则必须从调节心的功能 考虑 ,温阳益气强心 ,活血逐水消肿 14。郭氏认为心属火 , 为“阳中之太阳 ”人,体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰 即心之阳气虚衰 ,功能减退 ,血行失畅,循环瘀阻 ,以致脏 腑经脉失养 ,功能失调 ,故温阳更为重要。并自拟四参强 心汤为主方治疗。药由人参、丹

24、参、玄参、苦参、附子、黄 芪、葶苈子、益母草、五味子、参三七组成 40 。充血性心力 衰竭,乃内科危急重症 ,病情瞬息万变 ,当积极挽治 .心衰 后期 ,中西药合用 ,既可使疗效明显增加 ,又可减少西药 的不良反应 16 。 3述评 充血性心力衰竭（CH F在心血管疾病中相当常见且病情呈进行性发展，病死 率明显升高。因此 ,治疗上掌握一些原则十分重要。 根据已知的发生机制针对性 用药; 几种药物联合应用，因CH F的发生、发展与几种因素和机制有关：药物配 伍，避免某一药物的自身局限和其副作用的发生；在缓解症状的同时切勿忽视其对 预后的影响。近年来中医从多角度对心力衰竭进行研究 ,逐渐对其证治取

25、得了共识 : 多从阳虚 (或兼阴虚兼瘀血 ,水湿立论。应用温阳益气 ,(或兼益气养阴 ,活血利水为法 , 可取得可靠的疗效。对于取得的成果 ,应大力推广 ,以挽救更多的心衰患者。同时应 大力研制新剂型 ,如无糖型颗粒剂、灌肠剂、浓缩剂、针剂等 ,应用方便。还以注意 协调单药和复方组合对比研究 ,优中选优。 (本文承蒙张素清教授指导 ,特此致谢 参考文献 1 陈国伟 ,郑宗锷 .现代心脏内科学 .长沙 :湖南科学技术出版社 .1996;585 2 陈灏珠主编 .实用内科学 .第 10 版.北京:人民卫生出版社 .1997;1091 3 邸文会 ,孟立军 . 神经内分泌拮抗剂在充血性心力衰竭中的应

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