探讨上消化道出血的抢救与护理

1、前言探讨上消化道出血地抢救与护理 当今社会生活水平地飞跃增快.人们地压力也随之增大，许多人 由于工作等原因不注意自己地饮食习惯各种各样地疾病凸显 ，给人们 地健康造成极大地危害，例如：上消化道出血. 上消化道出血是指屈氏韧带以上地消化道，包括食管、胃、十二指肠 或胰胆等病变引起地出血，胃空肠吻合术后地空肠病变出血亦属这一 范围.大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量 地2 0% ,其临床主要表现为呕血和 或）黑粪，往往伴有血容量减少 引起地急性周围循环衰竭.这是常见地急症，病死率咼达8-13.7%.近 十几年来，由于急诊内镜、选择性腹腔动脉造影和放射性核素，9 9 m锝 9

2、9mTc ）腹部扫描地广泛应用，对出血部位和病因一般能 迅速作出诊断.b5E2RGbCAP 上消化道出血地病因很多，常见为消化性溃疡，急性胃黏膜病变，食管 胃底静脉曲张以及胃癌. 常见病因主要有以下几个方面：1、食管疾病食管静脉曲张、 食管贲门黏膜撕裂、食管糜烂、溃疡.食管癌2、胃部疾病胃溃 疡、急性胃黏膜损害、胃底静脉曲张、门脉高压性胃黏膜变、胃 癌、胃息肉、糜烂性胃炎3、十二指肠疾病溃疡、十二指肠炎、憩 室4、邻近器官疾病胆道出血 胆石症、肝胆道肿瘤）、胰腺疾病 假性囊肿、胰腺癌等）、主动脉瘤破裂人上消化道 5、全身性疾 病 血液病 白血病、血小板减少性紫癜等）、尿毒症、血管性疾病 遗传性

3、出血性血管扩等plEanqFDPw 临床表现 1. 呕血和 或）黑粪。 2. 出血量4 0 0 ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行 性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血 压偏低等.大量出血达全身血量30 50%约1500 250 0ml ）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四 肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小 小 于3.33-4kpa及脉搏快而弱 脉率大于12 0次/分）等，若处理不 当,可导致死亡。 3. 氮质血症。 4. 中度或大量出血病例，于2 4小时内发热，多在3 8.5度以下， 持续数日至一周不等。 5. 体征

4、：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌； 蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；黄 疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出 血；皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮 肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出 血性毛细血管扩张症 .DXDiTa9E3d 【摘要】 目地：探讨和总结上消化道出血地抢救观察和护理 .方法：回顾 性分析了 106例急性上消化道出血地抢救，观察和护理体会.结果： 明显提高了抢救地成功率，降低死亡率，避免再次出血及减少并发症. 结论：通过加强对上消化道出血地抢救、观察和护理，可以及时发

5、现 病情变化作出相应地处理措施，使患者地住院时间缩短，康复快，治疗 效果好,减轻了患者地经济负担.【关键词】上消化道出血 出血抢救 护理 上消化道出血是指屈氏韧带以上地消化道出血，大多为中等动脉出 血,不易自止，主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度地周围循环 衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命.2000年1月至2006 年10月,笔者参与抢救护理上消化道出血患者 106例,现将体会总结 如下： 一、临床资料 本组106例，男72例，女34例，年龄1882岁，平均50岁，胃、十 二指肠溃疡56例,肝硬化20例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20例, 胃癌4例,胆道出血6例,均有不同程度地呕血，

6、便血和休克症状. 二、抢救处理 在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为 挽 救 患 者 地 生 命 争 分 夺 秒 . 1迅速补充血容量：快速建立12条静脉通道,选择大号针头，血 管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血.遵医嘱立即为患者作血 型鉴定和交叉配血实验，做好输血准备.同时监测中心静脉压和尿量， 血细胞比容；吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者 紧 张， 引 起 更 大 量 地 出 血 . 2积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施.如是胃十二 指肠溃疡大出血，采取地止血措施是胃内灌注冷生理盐水 ，收缩胃血 管,减少胃粘膜血液量.采用灌注和吸出同时

7、进行地方法，不但能协助 止血,还能观察出血是否停止.胃内灌注经稀释地去甲肾上腺素，作 用于胃壁小血管地a受体,使其收缩达到止血地目地.应用H2受体 拮 抗 剂 和 生 长 抑 素 . 3内镜治疗：内镜治疗地有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾 上腺素加1%polidocanoLv硬化剂）、乙醇等，或热探针烧烙术，单电 极电烙术或YAG激光.第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率 1 . 4应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破 裂引起地出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压 迫止血,插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命地紧急措施， 以取得患者密切配合，争取时

8、间，配合医生尽快插管成功，以起到止血 地 作 用三、力口强 观 察 1正确估计失血量：一般大便潜血阳性提示每日出血量在5 10ml;柏油样大便提示出血量在 5080ml;胃内积血量250300ml 可引起呕血；一般失血量在 400ml以上时，才有循环系统失代偿地现 象.因此可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血地程度 轻度出血：患者有头晕、乏力估计出血量约占总血容量 10%以下 小于400 ml ）;中度出血：病人有面包苍白、烦躁、心悸、口渴、 尿少等症状，脉搏100次/min左右,收缩压降至90100mmHg血红蛋 白70100g/L，估计出血量约占总血容量 20%1000ml左右）

9、；重度 出血：患者除有面色、口唇苍白外，还有休克症状，脉搏细速、出冷 汗、甚至无尿等.脉搏大于120次/min,收缩低于80mmHg血红蛋白 低于 70g/L,估计出血量占总血容量 30%大于1500ml） 2. 2排除非上消化道出血地因素：口咽、鼻腔部位地出血 ，如鼻出 血、拔牙而咽下血液引起地呕血与黑便 .呼吸、循环系统疾病，如 肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等导致地出血 .进食动物血引起 黑便.口服含铋剂或炭粉、中药等均可出现黑便，但一般为灰黑色， 无 光 泽， 且 隐 血 实 验 阴 性 . 3病情观察：密切观察病情变化，大出血应用升压药时，要注意 观察患者地神志、面色、出血量、血压等

10、，一般1530min测量生命 体征1次,根据血压情况，调节补液及升压药地速度，必要时进行心电 监护、吸氧.注意观察患者休克状态有无改善，如患者面色逐渐转 为红润,皮肤温暖，出汗停止,血压上升,则提示好转.注意观察尿量 出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭 故要准确记录24h出入量,有休克时留置尿管，测量每小时尿量，应保 持尿量30ml/h.定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、 网织红细胞计数、大便潜血实验，以了解贫血情况，判断出血是否停 止.应结合患者地原发病进行全面地病情观察，如因胃粘膜病变引 起上消化道出血者，应观察是否伴有腹痛，有无胃穿孔等.注意观察 呕吐物

11、，大便地性质、颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交 班. 4出血是否停止或再出血地评估：患者出血后黑便持续时间受排 便次数地影响，因此根据患者一般情况，排便状况，测量血压，心率等 综合判断出血是否停止.下列情况提示继续出血或再出血地可能，应 及时治疗.反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血 性.黑便持续存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣 音活跃.经补充血容量后，周围循环衰竭地表现无明显改善，或暂时 好转又恶化.下列患者易出现再出血现象，应密切观察本次出血量 大.有多次大量出血史.24h内反复大量出血.呕血患者地再出 血比单有黑便机会多.食管胃底静脉曲张破裂出血.

12、有明显动脉 硬化地老年人.病变处有隆起地小血管或红色小斑点等.一般认为 一次出血后48h以上未再出血者，再出血地机会明显降低.RTCrpUDGiT 四、护理 1常规护理：患者入院后按常规护理.重者绝对卧床休息，注意保 暖,床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血.出血量大时， 取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息.同时准 备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时， 报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效地治疗及处理措施同时 加强基础护理，减少并发症. 2心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张 恐惧地情绪，而加重出血，所以特别要加强心

13、理护理，这就要求护理人 员做深入细致地思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者 详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗.从而减轻患者 地心理压力，稳定情绪，建立良好地护患关系，使患者积极配合治疗及 护理. 3三腔二囊管压迫止血地护理：5PCzVD7HxA 对需使用三腔二囊管地患者，使用前应针对患者地心理情况，做耐心 地解释工作，安定患者情绪，以取得配合.插管前认真检查是否通畅 胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记 测试两个气囊地注气量，一般胃气囊充气150200ml,压力在40 50mmHg食管气囊充气100150ml,压力在3040mmHg注意插管 后，注

14、气时先胃囊，后食道囊,放气时先食道囊，后胃囊.管子末端系 上0.5kg地重物,利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达 不到止血地效果，对燥动不安地患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出 立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息置管后让患者取 侧卧位，口腔内地分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸 入性肺炎,定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充.从胃管内抽 吸胃内物,亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅. 出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气612h放气 30min,以改善局部受压粘膜地血液循环，避免发生压迫性溃疡.一 般置管72h,如出血不止可适当延长

15、，如出血停止可放气，继续观察 24h,确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以 润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出. 4饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者： 可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血地患者. 而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食.急性大出血 停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食.开始少量多餐，以后改为 普食.食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后12d即可进高热量，高 维生素流食，限制钠和蛋白质摄入.以避免诱发和加重肝腹水与肝性 脑病.避免进食硬食和带刺食物、粗纤维地蔬菜、刺激性食物和饮料 等，应细嚼慢

16、咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血. 5 口腔护理和皮肤护理：随时保持患者地口腔清洁，消除口腔异味, 避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐. 应协助患者用生理盐水漱口 ，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而 诱发恶心、呕吐，协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理，迅速 处理带血地呕吐物，便血或被污染地衣物，防止被患者看见，产生不安. 6健康指导：帮助患者及家属了解上消化道出血地相关医学知 识,学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休 息,保持情绪稳定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食地重要性. 讲解需要执行地治疗措施和辅助检查地配合，留置胃管,急诊胃镜检

17、 查或止血等相应措施执行地时机，操作过程及术后地注意事项等.如 急诊胃镜止血后，至少24h禁食,且不宜进食刺激性食物，否则易导致 再次出血.保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心理，合理安排生 活，增强体质，应戒酒戒烟.应在医生指导下用药，避免乱用药物，以 免诱发出血.定期复查.五、结果 本组106例患者,全部抢救成功，无1例死亡,全部康复出院.六、 讨论 1抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成 失血性休克，因此采取及时有效地止血措施和抗休克治疗，是十分关 键地. 2观察和正确地判断：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估 计出血量,根据出血量地多少及患者生命体征情况来确定输

18、液和输血 地速度,同时注意观察呕吐物和大便地次数、性质和量，以判断出血 是否停止或是有再次出血，通过认真细致地观察，可以及时发现病情 地变化，以作出相应地处理. 3精心地护理：上消化道出血地护理是十分重要地，特别要加强心 理护理和饮食护理，应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出 血而加重病情.所以对上消化道出血有效地止血治疗和认真细致地观 察和护理,可以提高抢救地成功率，降低死亡率，避免再次出血和减少 并发症,从而达到康复地目地.jLBHrnAlLg 4护理评估：患者出血停止，恢复正常生命体征；活动耐受 力增加；活动时无晕厥，跌倒地危险；无窒息意外吸入、食管胃 底粘膜无溃烂坏死；患者心理压力得以缓解.XHAQX74J0X 后记 引起上消化道出血