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1、上级主管部门审查意见山东 省专业 技术 职称评 审表姓 名 性别 民族 电 身份证号 出生年月 子（公章） 单 位 照负责人： 年 月 日参加工作时间 现从事专业 片 呈 报 部 门 意 见文化程度 毕业时间 毕业院校及专业 学历/ 学位全日制学历评审依据学历 （公章）现专业技术 获得资格 聘任时间负责人： 年 月 日 职 称 时 间 及 年 限专评 议 评 审 审 核 意 见申报专业技术职 务 资 格申报系列（专业）申报方式非公过渡认定业 现任（含兼任）行政职务 任职时间学科组任 现 职 以 来评议各年度 考核结果意 组长签字： 年 月 日见参加何 种学术团评委人数 参加投票人数 表 决 情

2、 况体并任何种职务， 同意票数 不同意票数评 有 何 社 会 兼 职审委员学习培训及继续教育经历会 年度 主要内容 总学时意 （公章）见 主任委员签字： 年 月 日主管部门审核 （公章）意 年 月 日见时 间 题 目 报刊或出版社 位次 任 现 职 以 来 主 要 专 业 技 术 工 作 成 绩 及 表 现工 作 经 历起 止 时 间 单 位从事何种专业技术工作职 务（包括完成的业务工作任务、工作量、取得的效果等）任 现 职 以 来 取 得 的 代 表 性 成 果 及 受 奖 情 况时 间 项 目 位次 批准机关诚 信 承 诺 书本人郑重承诺：根据国家、省、市职称评审条件和要求，我在本次申报评审专业技术职务任职资格过程中，严肃认真、真实准确地提供了本人的个人信息、佐证材料、证件等相关 任现职以来发表、出版的代表性论文、著作、作品等材料，没有弄虚作假、学术不端等违反诚信的行为。对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿承担相应责任，并按有关规定接受相应处理。承诺人： 日 期：单 位 意 见本单位已

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