病理生理学：第十七章 肝功能不全

1、第十七章第十七章 肝功能不全肝功能不全 (Hepatic dysfunction) Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 2 复旦投毒案复旦投毒案 2013年年4月上海复旦大学上海医学院研究生黄洋遭月上海复旦大学上海医学院研究生黄洋遭 他人投毒后死亡的案件。犯罪嫌疑人林森浩是受他人投毒后死亡的案件。犯罪嫌疑人林森浩是受 害人黄洋的室友，投毒药品为剧毒化学品害人黄洋的室友，投毒药品为剧毒化学品N-二甲二甲 基亚硝胺基亚硝胺。 N-二甲基亚硝胺二甲基亚硝胺 用作溶剂、有机合成中间体用作溶剂、有机合成中间

2、体 高高毒性，可疑致癌化学物质毒性，可疑致癌化学物质 经吸入、食入、经皮肤吸收经吸入、食入、经皮肤吸收 肝肝肾损害肾损害 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 3 肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 4 肝脏的功能肝脏的功能 肝实质细胞和非实质细胞：肝实质细胞和非实质细胞： 消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类

3、、蛋白质、维生素和激素代谢代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢 维持机体凝血及免疫功能：凝血因子及抗凝血因维持机体凝血及免疫功能：凝血因子及抗凝血因 子、免疫球蛋白、补体子、免疫球蛋白、补体 合成功能：如白蛋白、糖原合成功能：如白蛋白、糖原 生物转化功能：氨、药物、毒物生物转化功能：氨、药物、毒物 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 5 肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency) 各种病因严重损害肝脏细胞，各种病因严重损害肝脏细胞， 使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、使

4、肝脏代谢、分泌、合成、解毒、 免疫等功能严重障碍，机体出现免疫等功能严重障碍，机体出现 黄疸、出血、感染、肾功能障碍黄疸、出血、感染、肾功能障碍 及肝性脑病等临床综合征。及肝性脑病等临床综合征。 晚期晚期 肝功能衰竭肝功能衰竭(hepatic failure) 最终最终 肝性脑病肝性脑病、肝肾综合征、肝肾综合征 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 6 肝脏疾病的常见病因和机制肝脏疾病的常见病因和机制 （一）生物性因素（一）生物性因素 7种病毒，主要是种病毒，主要是HBV （二）理化性因素（二）理化

5、性因素 （三）遗传性因素（三）遗传性因素 （四）免疫性因素（四）免疫性因素 （五）营养性因素（五）营养性因素 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 7 肝脏疾病主要临床表现肝脏疾病主要临床表现 1.肝性脑病肝性脑病 2.肝肾综合征肝肾综合征 3.凝血障碍凝血障碍 4.黄疸及胆汁淤积黄疸及胆汁淤积 5.水肿水肿 腹水腹水(Ascites) 下肢水肿下肢水肿 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 8 6.代谢

6、障碍代谢障碍 蛋白合成障碍、低蛋白蛋白合成障碍、低蛋白 低血糖、低钾、低钠低血糖、低钾、低钠 解毒解毒高血氨、高硫醇高血氨、高硫醇 激素灭活障碍激素灭活障碍 药物代谢障碍药物代谢障碍 7.静脉曲张、脾肿大静脉曲张、脾肿大 肝脏疾病主要临床表现肝脏疾病主要临床表现 8.感染感染 9.肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 Kupffer细胞功能异常细胞功能异常 10.纤维化纤维化 星形细胞功能障碍星形细胞功能障碍 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 9 第二节第二节 肝性脑病肝性脑病 (Hepatic e

7、ncephalopathy) 学习要点：学习要点： 1. 1. 掌握肝性脑病、肝肾综合征的概念掌握肝性脑病、肝肾综合征的概念 2. 2. 掌握肝性脑病的发病机制掌握肝性脑病的发病机制 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 10 肝性脑病肝性脑病概念：概念： 在排除其他已知脑疾病的前提下，在排除其他已知脑疾病的前提下， 继发于严重肝病的神经精神综合征。继发于严重肝病的神经精神综合征。 特征：特征： 可逆性人格改变、智力减弱、可逆性人格改变、智力减弱、 意识障碍等。晚期不可逆性意识障碍等。晚期不可逆性

8、肝昏迷肝昏迷(hepatic coma)，甚至死亡，甚至死亡 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 11 内源性肝性脑病内源性肝性脑病(Endogenous HE) 由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通 过肝脏时未经解毒即进入体循环。过肝脏时未经解毒即进入体循环。 肝脏不能处理毒性代谢产物肝脏不能处理毒性代谢产物 急性、无明显诱因、血氨可不高急性、无明显诱因、血氨可不高 外源性肝性脑病外源性肝性脑病(Exogenous HE) 多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通

9、过分流多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流 绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。 毒性产物绕过肝脏毒性产物绕过肝脏 明显诱因、血氨升高明显诱因、血氨升高 一、病因、分类及分期一、病因、分类及分期 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 12 1998年第十一届世界胃肠病学大会年第十一届世界胃肠病学大会 A A型：急性肝衰竭相关的脑病型：急性肝衰竭相关的脑病 B B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病 的脑病的脑病 C C型：肝硬变伴

10、门脉高压或门体分流相关的脑病型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的脑病 间歇型间歇型 持续型持续型 轻微型轻微型 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 13 分期：分期： 前驱期前驱期(Prodromal stage) ： 轻微神经精神症状，轻微神经精神症状， 性格、行为改变，性格、行为改变， 昼夜颠倒，昼夜颠倒， 轻度扑翼样震颤轻度扑翼样震颤 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 14 扑翼样震颤扑翼样震

11、颤(asterixis)(asterixis) 嘱患者两臂平伸，肘关节固定，嘱患者两臂平伸，肘关节固定， 手掌向背侧伸展，手指分开时，可手掌向背侧伸展，手指分开时，可 见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕 关节、甚至肘与肩关节急促而不规关节、甚至肘与肩关节急促而不规 则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医 生手一分钟，医生能感到患者抖动。生手一分钟，医生能感到患者抖动。 正常人体，锥体外系的黑质正常人体，锥体外系的黑质-纹状体系统含有丰富的多巴纹状体系统含有丰富的多巴 胺，促使肌肉松弛。肝性脑病患者的多巴胺不足或被假性神经胺，促使肌肉松弛。肝性脑病

12、患者的多巴胺不足或被假性神经 递质取代，出现肢体张力增高的无意识活动。递质取代，出现肢体张力增高的无意识活动。 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 15 昏迷前期昏迷前期(Precoma stage) ： 一期症状加重，概念一期症状加重，概念 混乱，语言、书写障碍，混乱，语言、书写障碍， 定向力差，经常出现扑翼定向力差，经常出现扑翼 样震颤样震颤 分期分期： Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 16

13、昏睡期昏睡期(Lethargic stage)： 昏睡昏睡(Drowsy)，精神错乱，精神错乱(psychopathy) 分期分期： Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 17 昏迷期昏迷期(Coma stage)：神志丧失，不能唤醒：神志丧失，不能唤醒 肝性昏迷肝性昏迷 (hepatic coma) 分期分期： Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 18 二、发病机制二、发病机制 *(Pathogene

14、sis) ？ 星形胶质细胞增多星形胶质细胞增多 脑水肿脑水肿 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 19 v 氨中毒学说氨中毒学说(1930) (Ammonia intoxication hypothesis) v 假性神经递质学说假性神经递质学说(1970) (False neurotransmitter hypothesis) v 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(1970) (Plasma amino acid imbalance hypothesis) v GABA学说学说(1980)

15、(The gamma-aminobutyric acid hypothesis) 二、发病机制二、发病机制 *(Pathogenesis) Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 20 氨中毒学说氨中毒学说* (ammonia intoxication hypothesis) Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 21 在严重肝病时，机体内血氨生成增多而清除在严重肝病时，机体内血氨生成增多而清除 能力下降，

16、致使血氨水平显著升高，高浓度的氨能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨 通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。 -发病机制的中心学说发病机制的中心学说 证据：证据： 摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加 肝性脑病的提法首次出现肝性脑病的提法首次出现 阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离子，形成阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离子，形成 间歇性肝性脑病间歇性肝性脑病 约约80%80%的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效 肝硬化患者摄入高蛋白饮食，出现肝性脑病症状肝硬化患者摄

17、入高蛋白饮食，出现肝性脑病症状 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 22 NH3? Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 23 氨的生成和清除氨的生成和清除 生成生成 肠道肠道 蛋白饮食、细菌蛋白饮食、细菌 肌肉锻炼肌肉锻炼 肾脏碱中毒肾脏碱中毒 清除清除 肝生成尿素肝生成尿素 肾肾(75%)和肠道和肠道(25%)排除排除 肌肉、脑、肝肌肉、脑、肝 生成谷氨酰胺生成谷氨酰胺 NH3 Urea Copyr

18、ight Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 24 清除清除 Blood NH3 生成生成 1. 血氨水平升高的原因血氨水平升高的原因 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 25 （1）尿素合成减少，）尿素合成减少，NH3清除不足清除不足 鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 能量不足能量不足 酶系统严重受损酶系统严重受损 各种底物缺失各种底物缺失 门体分流门体分流 Copyright Dept. of Pathophysiolo

19、gy, N. Bethune College of Medicine 26 NH3 （2） NH3生成增加生成增加 正常状态下血氨正常状态下血氨75% 来源于肠道来源于肠道 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 27 肠道产肠道产 NH3 氨氨 肝硬化合并肾功能障肝硬化合并肾功能障 碍碍尿素弥散入肠腔尿素弥散入肠腔 增加增加 消化吸收功能消化吸收功能 未消化吸收蛋白未消化吸收蛋白 在肠道内潴留在肠道内潴留 肝硬化伴有肝硬化伴有 消化道出血消化道出血 蛋白质蛋白质 氨基酸氨基酸 氨基酸氧化氨基酸氧化

20、酶和尿素酶酶和尿素酶 门脉高压门脉高压肠粘膜淤血、肠粘膜淤血、 水肿及胆汁分泌水肿及胆汁分泌 肠肠 道细菌活跃道细菌活跃 （2） NH3生成增加生成增加 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 28 骨骼肌产骨骼肌产NH3 NH3 腺苷分解代谢增强腺苷分解代谢增强 肌肉活动增强肌肉活动增强 （2） NH3生成增加生成增加 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 29 pH 变化产变化产NH3 肾：肾：Gln

21、Glu + NH3 NH4+排除排除 呼吸性碱中毒及呼吸性碱中毒及 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 肠：肠：pHNH3+H+ NH4+排除排除 酸透析酸透析 法法 - -肠道肠道pHpH 5.05.0 （2） NH3生成增加生成增加 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 30 2.2.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 星形胶质细胞水肿星形胶质细胞水肿 干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢 脑内神经递质的平衡紊乱脑内神经递质的平衡紊乱 对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用 NH3 ？ C

22、opyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 31 增多的血氨可通过血脑屏障进入脑增多的血氨可通过血脑屏障进入脑 内星形胶质细胞，并与谷氨酸合成谷氨内星形胶质细胞，并与谷氨酸合成谷氨 酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作用，细酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作用，细 胞内谷氨酰胺增多可继发细胞内水分积胞内谷氨酰胺增多可继发细胞内水分积 聚。聚。 星形胶质细胞水肿星形胶质细胞水肿 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 32 葡萄糖

23、葡萄糖 6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖 丙酮酸丙酮酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A CoA 草酰乙酸草酰乙酸 柠檬酸柠檬酸 琥珀酸琥珀酸 -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酰胺谷氨酰胺NH3 +谷氨酸谷氨酸 ADPATP + NH3 NADH NAD+ NAD+ NADH NH3 丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶 ATP ATP生成生成 ATP消耗消耗 干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 33 兴奋性递质乙酰胆碱兴奋性递质乙酰胆碱( 兴奋性递质谷氨酸兴奋性递质谷氨酸( 抑制性递质谷氨酰胺抑制性

24、递质谷氨酰胺( ( 抑制性递质抑制性递质-氨基丁酸氨基丁酸( 脑内神经递质的平衡脑内神经递质的平衡紊乱紊乱 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 34 葡萄糖葡萄糖 6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖 丙酮酸丙酮酸 + 胆碱胆碱 乙酰胆碱乙酰胆碱e 乙酰辅酶乙酰辅酶A CoA 草酰乙酸草酰乙酸 琥珀酸琥珀酸 -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酰胺谷氨酰胺INH3 + 谷氨酸谷氨酸e-氨基丁酸氨基丁酸 I ADPATP NADH NAD+ NAD + NADH NAD + NADH 丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶 NH3 GA

25、BA 转氨酶转氨酶 柠檬酸柠檬酸 脑内神经递质的平衡脑内神经递质的平衡紊乱紊乱 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 35 v与与K+竞争，影响竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正在神经细胞膜内外的正 常分布，细胞内高常分布，细胞内高Na+、细胞外高、细胞外高K+ v 干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上 Na+-K+-ATP酶的活性酶的活性 对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of M

26、edicine 36 降低血氨的措施：降低血氨的措施： 1. 1.口服乳果糖口服乳果糖 2.2.弱酸灌肠弱酸灌肠 3.3.给予谷氨酸、精氨酸给予谷氨酸、精氨酸 4.4.口服抗生素口服抗生素 减少肠道氨的吸收减少肠道氨的吸收 降低血氨降低血氨 抑制肠道细菌，减少抑制肠道细菌，减少 氨的生成氨的生成 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 37 氨中毒学说不能完全解释肝性脑病发病机制氨中毒学说不能完全解释肝性脑病发病机制 因为因为： 约有约有20%的肝性脑病患者，其血氨正常的肝性脑病患者，其血氨正常; 有

27、的肝硬化病人，虽然血氨高，但却未发生脑病有的肝硬化病人，虽然血氨高，但却未发生脑病; 有些病人在昏迷前期，有高血氨，经降血氨措施使有些病人在昏迷前期，有高血氨，经降血氨措施使 血氨转为正常，而昏迷并未见好转血氨转为正常，而昏迷并未见好转; 有些暴发性肝炎病人，在血氨明显升高后有些暴发性肝炎病人，在血氨明显升高后12-24h， 才出现脑病症状。才出现脑病症状。 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 38 假性神经递质学说假性神经递质学说 (False neurotransmitter hypothes

28、is) Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 39 由于假性神经递质在网状结由于假性神经递质在网状结 构的神经突触部位堆积，使神经突构的神经突触部位堆积，使神经突 触部位冲动的传递发生障碍，从而触部位冲动的传递发生障碍，从而 引起神经系统功能障碍而导致昏迷。引起神经系统功能障碍而导致昏迷。 假性神经递质假性神经递质(FNT)：肝功能障碍时体内产：肝功能障碍时体内产 生的一类与正常神经递质结构相似，并能生的一类与正常神经递质结构相似，并能 与正常递质受体相结合，但几乎没有生理与正常递质受体相结合，但几

29、乎没有生理 活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 40 上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉 网状结构神经递质网状结构神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 去甲肾上腺素去甲肾上腺素，多巴胺多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸 1.脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统 Copyright Dept. of Pathophysiolog

30、y, N. Bethune College of Medicine 41 CHCH2NH2HO HO CHOHCH2NH2 HO HOCHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 42 MAO Normal metabolism tyramine phenylethylamine 酪氨酸酪氨酸(tyrosine) 酪胺酪胺(tyramine) 苯丙氨酸苯丙氨酸(phenylalanine) 苯乙胺苯乙胺(phenylethylamine) 2. 假性神经递质

31、的产生假性神经递质的产生 脱羧酶脱羧酶 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 43 tyrosine tyramine phenylalanine phenylethylamine Liver Failure tyramine phenylethylamine MAO tyramine phenylethylamine 脱羧酶脱羧酶 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 44 Liver Failure

32、Shunting circulation tyrosine tyramine phenylalanine phenylethylamine tyramine phenylethylamine MAO 脱羧酶脱羧酶 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 45 Shunting circulation Liver Failure tyrosine tyramine phenylalanine phenylethylamine octopamine phenylethanolamine tyramine

33、phenylethylamine MAO tyramine phenylethylamine -hydroxylase 脱羧酶脱羧酶 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 46 3.假性神经递质与肝性脑病假性神经递质与肝性脑病 (false neurotransmitter and hepatic encephalopathy) 外周感受器的外周感受器的 神经冲动神经冲动 脑干网状结构脑干网状结构 上行激动系统上行激动系统 大脑皮层大脑皮层 兴奋兴奋 真性神真性神 经递质经递质 假性神假性神 经递质

34、经递质 大脑皮层大脑皮层 兴奋不能维持兴奋不能维持 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 47 中枢去甲肾上腺素被假性神经递质取代：不利中枢去甲肾上腺素被假性神经递质取代：不利 于觉醒状态的保持，出现神志异常，甚至发生昏迷。于觉醒状态的保持，出现神志异常，甚至发生昏迷。 多巴胺为黑质多巴胺为黑质- -纹状纹状 体系统的抑制性神经递体系统的抑制性神经递 质，参与机体协调运动质，参与机体协调运动 的维持。如被假神经递的维持。如被假神经递 质取代，将发生肌肉运质取代，将发生肌肉运 动不协调，如扑翼样震动不

35、协调，如扑翼样震 颤。颤。 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 48 治疗：治疗：左旋多巴（左旋多巴（L-DOPA） 原理：原理：L-DOPA可透过血脑屏障，在脑内可透过血脑屏障，在脑内 可转变为多巴胺和可转变为多巴胺和NE。以取代神经。以取代神经 末梢突触中的假性神经递质，使正末梢突触中的假性神经递质，使正 常神经传导功能得以恢复。常神经传导功能得以恢复。 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 49

36、血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 (Plasma amino acid imbalance hypothesis) Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 50 1.血浆氨基酸失衡的特征血浆氨基酸失衡的特征 Healthy：BCAA /AAA =3.0 3.5 支链氨基酸支链氨基酸 Branched Chain aa（BCAA) 芳香族氨基酸芳香族氨基酸 Aromatic aa (AAA) Liver failure: BCAA / AAA0.61.2 通常通常 1 Copyright Dept.

37、 of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 51 2.血浆氨基酸失衡的发生机制血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance) Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 52 BCAA/AAA 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 酪胺酪胺 多巴胺多巴胺多巴多巴 3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病血浆氨基酸失衡

38、与肝性脑病 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 53 治疗：口服或静脉输注以支链氨基酸为主治疗：口服或静脉输注以支链氨基酸为主 的氨基酸混合液的氨基酸混合液, ,可纠正氨基酸代谢可纠正氨基酸代谢 的不平衡，对门体分流性脑病的疗的不平衡，对门体分流性脑病的疗 效较好。效较好。 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 54 GABA学说学说 (GABA hypothesis) Copyright Dept.

39、of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 55 1 GABA与肝性脑病的发病机制有密切关系的主要与肝性脑病的发病机制有密切关系的主要 根据：根据： （1）GABA是脑主要的抑制性神经递质是脑主要的抑制性神经递质 （2）将）将GABA注入清醒家兔海马，可引起动物昏迷注入清醒家兔海马，可引起动物昏迷 （3）肝性脑病患者血清中）肝性脑病患者血清中GABA含量升高含量升高 （4）实验性肝衰竭动物，脑神经元突触后膜上）实验性肝衰竭动物，脑神经元突触后膜上 GABA受体密度增加受体密度增加 Copyright Dept. of Pathophys

40、iology, N. Bethune College of Medicine 56 GABA/苯二氮卓类受体苯二氮卓类受体/巴比妥类受体巴比妥类受体 配体：配体：GABA、苯二氮卓类、巴比妥类、苯二氮卓类、巴比妥类 作用：氯离子通道开放调控膜电位神经抑制作用：氯离子通道开放调控膜电位神经抑制 2 GABA受体：受体： Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 57 Cl- Cl- Cl-Cl- R 囊泡囊泡 GABA GABA与突触后膜的与突触后膜的 GABA受体结合，细胞受体结合，细胞 膜对氯离子的通

41、透性增膜对氯离子的通透性增 高，细胞外氯离子内流，高，细胞外氯离子内流， 神经元即呈现超极化状神经元即呈现超极化状 态，造成中枢神经系统态，造成中枢神经系统 功能抑制功能抑制 3 GABA致中枢抑制的机制：致中枢抑制的机制： 有研究显示，有研究显示， 肝性脑病时肝性脑病时GABAGABA受受 体增加体增加 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 58 GABA 与受体结合与受体结合 抑制效应抑制效应 门静脉门静脉 分解分解 4 肝功能障碍时，肝功能障碍时，GABA含量的变化：含量的变化： GABA 侧

42、支循环侧支循环 Liver function failure TNF- 破坏血脑屏障破坏血脑屏障 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 59 当前观点当前观点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 60 1 氮的负荷增加氮的负荷增加 内源性：内源性： 氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便 秘、感染等秘、感染等 外源性：上消化道出血、蛋白饮食、输血外源性：上消化道出血、蛋白饮食、输血 2 血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强 细胞因子、能量不足细胞因子、能量不足 3 脑的敏感性增高脑的敏感性增高 止痛、镇静、麻醉止痛、镇静、麻醉 三、肝性脑病的影响因素三、肝性脑病的影响因素 (Precipitating Factors of HE) Copyright Dept. of P