中医内科学课件：心悸

1、 指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自 主的一种病证。主的一种病证。 临床一般多呈临床一般多呈发作性发作性，每因情志波动或劳累，每因情志波动或劳累 过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、 眩晕、耳鸣等症。眩晕、耳鸣等症。 轻者轻者惊悸惊悸 重者重者怔忡，可呈持续性怔忡，可呈持续性 【概概 述述】 u文献摘要文献摘要 1、病名病名 内经内经无心悸或惊悸、怔忡之病名。无心悸或惊悸、怔忡之病名。 心悸之病名首见于汉心悸之病名首见于汉张仲景张仲景金匮要略金匮要略 和和伤寒论伤寒论，称之，称之“心动悸心动悸”、“心

2、下悸心下悸”、 “心中悸心中悸”及及“惊悸惊悸”。 【概概 述述】 【概概 述述】文献摘要文献摘要 2、病因、病因 内经内经虽无病名，但已认识到心悸的病因。虽无病名，但已认识到心悸的病因。 素问素问平人气象论平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄左乳下，其动应衣，宗气泄 也也”。 素问素问痹论痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心脉痹不已，复感于邪，内舍于心”， “心痹者，脉不通，烦则心下鼓心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。 金匮要略金匮要略和和伤寒论伤寒论则认为其病因：惊扰、水饮、则认为其病因：惊扰、水饮、 虚劳及汗后受邪等。虚劳及汗后受邪等。 丹溪心法丹溪心法认为心悸的发病应责之虚与痰。认为心悸

3、的发病应责之虚与痰。 景岳全书景岳全书认为怔忡由阴虚劳损所致。认为怔忡由阴虚劳损所致。 医林改错医林改错重视瘀血内阻所致的心悸怔忡。重视瘀血内阻所致的心悸怔忡。 【概概 述述】文献摘要文献摘要 3、治疗治疗 金匮要略：以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结 代”，为后世医家所沿用。 丹溪心法：“惊悸者血虚，惊悸有时，以 朱砂安神丸”。 医林改错：从瘀血论治，方用血府逐瘀汤。 u与现代医学的联系与现代医学的联系 【概概 述述】 心律失常心律失常 （各种原因所致之心动各种原因所致之心动 过速或过缓、早搏，房过速或过缓、早搏，房 颤，房室传导阻滞及预颤，房室传导阻滞及预 激综合征等）激综合征等） 心功能不全心

4、功能不全 心肌炎心肌炎 心脏神经官能症心脏神经官能症 以心悸为主要临床表现以心悸为主要临床表现 u病因病因 l体虚劳倦体虚劳倦 2七情所伤七情所伤 3感受外邪感受外邪 4药食不当药食不当 【病因病机病因病机】 禀赋不足，素体虚弱 久病失养 气血阴阳亏虚， 劳倦太过伤脾 心神失养 【病因病机病因病机】 1、体虚劳倦 、体虚劳倦 2、七情所伤 、七情所伤 平素心虚胆怯，突遇惊恐，触犯 心 神 ， 心 神 动 摇 而 心 悸 ； 或长期忧思不解，心气郁结，阴 血暗耗，心失所养而心悸； 或化火生痰，痰火扰心，心神不 宁而心悸； 或大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气 逆，恐则精却，阴虚于下，火逆 于 上 ， 动

5、 憾 心 神 而 心 悸 。 风、寒、湿三气杂至，合而为痹。风、寒、湿三气杂至，合而为痹。 痹证日久，复感外邪，内舍于心， 痹阻心脉，心血运行不畅，心悸； 或风、湿、热之邪，由血脉内侵于 心，耗伤心气心阴，引起心悸； 温病、瘟毒均可灼伤营阴，心失所 养，或邪毒内扰心神，心悸。 3、感受外邪 、感受外邪 4、药食不当 、药食不当 嗜食肥甘厚味、煎炸炙博， 蕴热化火生痰，痰火上扰心神， 心悸 ； 或药物过量或毒性较剧，耗伤 心气，损伤心阴，引起心悸； 或补液过多、过快，致心脏功 能失调，气血阴阳紊乱，心悸。 u病机病机概要概要 病位及涉及脏腑病位及涉及脏腑 病理因素病理因素 基本病机基本病机 病性

6、及转归病性及转归 【病因病机病因病机】 病位主要在心，病位主要在心， 涉及肝、脾、涉及肝、脾、 肾、肺肾、肺 痰痰火火饮饮瘀瘀 可见实证、虚证、虚实夹杂证。可见实证、虚证、虚实夹杂证。 重症可致心阳暴脱形成厥脱之证。重症可致心阳暴脱形成厥脱之证。 气血阴阳亏虚心失所养 邪（痰、饮、瘀、火）扰心心神不宁 【诊断诊断】 自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓 慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持 续性，神情紧张，心慌不安，不能自主续性，神情紧张，心慌不安，不能自主。 胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，胸闷不

7、舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动， 头晕乏力。中老年患者可伴有心胸疼痛，甚则头晕乏力。中老年患者可伴有心胸疼痛，甚则 喘促，肢冷汗出，或见晕厥、猝死喘促，肢冷汗出，或见晕厥、猝死 。 情志刺激、劳倦、饮酒、饱食、寒冷刺激等。情志刺激、劳倦、饮酒、饱食、寒冷刺激等。 数、疾、促、结、代、沉、迟等。数、疾、促、结、代、沉、迟等。 心电图、动态心电图、血压、线胸部摄片、 心脏超声检查有助于明确诊断。 1主证：主证： 2 2兼证：兼证： 3 3诱因：诱因： 4 4脉象：脉象： 【鉴别诊断鉴别诊断】 1、惊悸与怔忡 惊悸惊悸 怔忡怔忡 病因病因 病机病机 多与情绪情绪因素有关，可 由骤遇惊恐 ，忧思恼怒

8、， 悲哀过极或过度紧张诱 发 多由久病体虚虚，心脏受 损所致，无精神等因素 亦可发作 症状症状 呈阵发性，时作时止 持续心悸，心中惕惕， 不能自控 病性病性 实证居多 虚证居多，或虚中挟实 病势病势 病情较轻 病情较重 2心悸与奔豚心悸与奔豚 相同点相同点奔豚发作时，也有心胸躁动不安 奔豚上下冲逆，发自少腹 心悸心中剧烈跳动，发自于心 金匮要略奔豚气病脉证治曰：“奔豚病 从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆 从惊恐得之。” 不同点 1辨虚实辨虚实 虚虚气血阴阳亏虚；气血阴阳亏虚； 实实痰饮、瘀血、火邪上扰痰饮、瘀血、火邪上扰 2辨证结合辨病辨证结合辨病 功能性心律失常功能性心律失常 多属心

9、虚胆怯多属心虚胆怯 冠心病心悸冠心病心悸 多为气虚血瘀，或痰瘀交阻多为气虚血瘀，或痰瘀交阻 病毒性心肌炎病毒性心肌炎热毒伴气阴两虚，瘀阻络脉证热毒伴气阴两虚，瘀阻络脉证 风心病风心病 心脉瘀阻心脉瘀阻 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 心阳不振心阳不振 肺心病心悸肺心病心悸 虚实兼夹为患，多心肾阳虚为本，水虚实兼夹为患，多心肾阳虚为本，水 饮内停为标。饮内停为标。 u辨证要点辨证要点 【辨证论治辨证论治 】 （3辨脉象变化）辨脉象变化） 脉率快速型心悸：一息六至脉率快速型心悸：一息六至数脉；一息七至数脉；一息七至疾疾 脉；脉； 一息八至一息八至极脉；一息九至极脉；一息九至脱脉。脱脉。 脉率过缓

10、型心悸：一息四至脉率过缓型心悸：一息四至缓脉；一息三至缓脉；一息三至迟脉；迟脉； 一息二至一息二至损脉；一息一至损脉；一息一至败脉。败脉。 脉率不整型心悸：促脉脉率不整型心悸：促脉 数时一止，止无定数；数时一止，止无定数； 结脉结脉 缓时一止，止无定数；缓时一止，止无定数； 代脉代脉 几至一止，止有定数。几至一止，止有定数。 u辨证要点辨证要点 【辨证论治辨证论治 】 u 治疗原则治疗原则 【辨证论治辨证论治 】 虚证虚证补气、养血、滋阴、温阳养心安神 实证实证祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神 虚实错杂虚实错杂扶正祛邪兼顾 注意事项注意事项 急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以 西医辨

11、病与中医辨证相结合； 抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患 者交代清楚 。 u 分分证论治证论治 心虚胆怯证心虚胆怯证 心血不足证心血不足证 阴虚火旺证阴虚火旺证 心阳不振证心阳不振证 水饮凌心证水饮凌心证 心脉瘀阻证心脉瘀阻证 痰火扰心证痰火扰心证 【辨证论治辨证论治 】 1 1、心虚胆怯证心虚胆怯证 心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，恶闻声响 坐卧不安，食少纳呆 苔薄白，脉细略数或细弦 心气不足，心虚胆怯，心惊神摇 镇惊定志，养心安神 安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。加琥珀、磁石、朱砂。 （龙齿、琥珀、磁石镇惊宁神，朱砂、茯（龙齿、琥珀、磁石镇惊宁神，朱砂、茯 神、菖蒲、远志安神定惊，

12、人参益气养阴）。神、菖蒲、远志安神定惊，人参益气养阴）。 【辨证论治辨证论治 】 心虚胆怯证心虚胆怯证 常用药及加减：常用药及加减： 常常 用用 药药： 龙齿、琥珀镇静安神 酸枣仁、远志、茯神养心安神； 人参、茯苓、山药益气壮胆； 天冬、生地黄、熟地黄滋阴养血 ； 五味子收敛心气 肉桂（少许）鼓舞气血生长 加加 减减： 兼心阳不振肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足阿胶、 首乌、龙眼肉；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁柴胡、郁 金、合欢皮；气虚夹湿加泽泻，重用术、苓；气虚夹瘀 丹参、桃仁、红花、川芎；自汗麻黄根、浮小麦、山萸肉、 乌梅 2 2、心血不足证心血不足证 心悸气短，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少

13、 腹胀便溏，头晕目眩，失眠健忘 舌淡红，脉细弱 心血不足，心失所养，心神不宁 补血养心，益气安神 归脾汤 【辨证论治辨证论治 】 心血不足证心血不足证 常用药及加减：常用药及加减： 常常 用用 药药： 人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾 当归、龙眼肉补养心血； 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 ； 木香理气醒脾，使补而不滞 加加 减减： 兼阳虚（汗出肢冷）加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉； 兼阴虚加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀陈皮、谷麦芽、 神曲、山查、鸡内金；失眠多梦加合欢皮、夜交藤、莲子 心；热病后期损及心阴合生脉散 3 3、阴虚火旺证阴虚火旺证 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，盗 汗，急躁易怒，耳鸣腰

14、酸。 头晕目眩，口燥咽干 舌红少津，苔少或无，脉细数 肝肾阴虚，水不济火，心火内动， 扰动心神 滋阴降火，养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸 【辨证论治辨证论治 】 阴虚火旺证阴虚火旺证 常用药及加减：常用药及加减： 常常 用用 药药： 生地、玄参、天冬、麦冬滋阴清热； 当归、丹参补血养心； 人参、茯苓、甘草益气补血； 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志安神定志； 五味子敛心气；桔梗载药上浮； 朱砂重镇安神，清心；黄连清心火，除烦热； 当归、生地补血养阴 加加 减减： 肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸加知母、黄柏、龟板、 熟地 阴虚兼瘀热赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金 4 4、心阳不振证心阳不振证 心悸不安，胸

15、闷气短，形寒肢冷， 动则心悸甚，面色苍白 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力 心阳虚衰，心失温养 温补心阳，安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 【辨证论治辨证论治 】 心阳不振证心阳不振证 常用药及加减：常用药及加减： 常常 用用 药药： 桂枝、附子温补心阳；人参、黄芪益气助阳； 麦冬、枸杞子滋阴（阳得阴助则生化无穷）； 炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸 加加 减减： 大汗出黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤 水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻 夹瘀血桃仁、红花、赤芍、川芎 心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下）炙麻黄、 补骨脂 、细辛。 5 5、水饮凌心证水饮凌心证 心悸眩晕，胸闷痞

16、满，渴不欲饮，小 便短少，下肢浮肿，形寒肢冷 恶心呕吐，流涎 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰 乱心神 振奋心阳，化气行水，宁心安神 苓桂术甘汤加减 【辨证论治辨证论治 】 常常 用用 药药： 茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利水； 桂枝、炙甘草通阳化气； 人参、白术、黄芪健脾益气助阳； 远志、茯神、酸枣仁养心安神 加加 减减： 恶心呕吐加半夏、陈皮、生姜 兼瘀血当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草 肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不能平 卧，尿少浮肿）用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮 6 6、瘀阻心脉证瘀阻心脉证 心悸不安，心痛时作，痛如针刺， 唇甲 青紫 舌

17、质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代 心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养 活血化瘀，理气通络 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 【辨证论治辨证论治 】 胸闷不舒 瘀阻心脉证瘀阻心脉证 常用药及加减：常用药及加减： 常常 用用 药药 桃仁红花煎桃仁红花煎（桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活（桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活 血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉；生地血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉；生地 、当归养血和血。）、当归养血和血。） 也可选用也可选用丹参饮丹参饮或或血府逐瘀汤血府逐瘀汤。 加加 减减： 气滞加柴胡、枳壳气滞加柴胡、枳壳 气虚加黄芪、党参气虚加黄芪、党参 夹痰浊夹痰浊栝楼、薤白、半夏、陈皮。

18、栝楼、薤白、半夏、陈皮。 7 7、痰火扰心证痰火扰心证 心悸时发时止，胸闷烦躁，口干口苦， 大便秘结，小便短赤 受惊易作，失眠多梦 舌红，苔黄腻，脉弦滑 痰郁化火，痰火扰心，心神不宁 清热化痰，宁心安神 黄连温胆汤 （二陈汤（二陈汤 + 枳实、竹茹枳实、竹茹温胆汤）。）。 【辨证论治辨证论治 】 痰火扰心证痰火扰心证 常用药及加减常用药及加减 常常 用用 药药： 黄连苦寒泻火，清心除烦； 竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌清化痰热、 和胃降逆； 生姜、枳实、茯苓、陈皮理气化痰； 远志、菖蒲、酸枣仁、生龙牡宁心安神 加加 减减： 痰热互结，大便秘结大黄 火郁伤阴天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄 兼脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁 （8、邪毒犯心）、邪毒犯心） 主症主症：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛。 兼次症：发热，恶寒，咳嗽，神疲乏力，口渴。 舌脉象：舌红，少津，苔薄黄，脉细数或结代。 治法：清热解毒，益气养阴。 方药：银翘散或生脉散加减。 热毒甚者，加大青叶、板蓝根； 夹血瘀加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花 若夹湿热，加茵陈、苦