胃食管反流病GERD

1、 胃食管反流病 GERDgastroesopheal reflux disease胃食管反流病 GERDn胃十二指肠内容物反流入食管引起的影响生活质量的症状，食管及食管以外的组织损伤。n发病率： GER症状7-15%(8.97%） GERD5.77% RE1.92% 男女比例相近，但男性RE和BE较高。 北京，上海流行病学调查结果(2003.1) GERD(按内镜分)nNERD-内镜阴性GERD或非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease）n RE-反流性食管炎（reflux disease） Barrett食管(BE) GER导致齿状线2cm以上食管原有鳞状上皮被柱

2、状上皮所替代，为GERD的并发症。 三者相互独立，之间很少发生转化。反流物对食管粘膜攻击作用n 胃酸-轻微的粘膜上皮损伤n 胃蛋白酶、胰蛋白酶、脂肪酶-粘膜上皮细胞溶解性坏死 生理性抗胃食管反流的屏障 n食管下段括约肌功能 -食管下段括约肌(LES):食管下段3-4cm长的环形肌束，静息压为10-30mmHg。 -一过性食管下段括约肌松弛(TLESR)n 食管清除作用n 食管粘膜屏障影响食管下段括约肌压的因素 -激素: 缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肽等 -食物: 高脂肪、巧克力、浓茶、咖啡、酒 -药物: 钙抗剂、地西泮、硝酸甘油类、茶碱、多巴胺受体激动剂 -腹内压、胃内压增高老年GERD病因n

3、老年人生理性抗胃食管反流的屏障作用减弱n老年病对抗胃食管反流屏障的破坏n药物对食管下段括约肌功能的影响 老年生理性抗胃食管反流的屏障作用减弱 n 食管下段括约肌退行性变n 老年性食管：排空障碍n 老年人唾液分泌减少n 老年食管粘膜上皮修复， 増生能力降 低 老年病对抗胃食管反流屏障破坏 食管裂孔疝(hiatus hernia H.H):部分胃经食管裂孔进入胸腔所致。 发病率：50岁以后多见，60-70岁近40%，70岁以上可达70%，女多于男。 临床类型: 滑动型裂孔疝 食管旁裂孔疝 混合型裂孔疝食道裂孔疝食管裂孔疝 临床表现n胃食管反流症状： 烧心，反酸，反食等n食管-冠脉综合征：疝入胸腔的

4、胃压迫迷走神经，反射性引起冠脉痉挛所致。n占位症状：咽下困难，咳嗽，气促等 n并发症：GERD，疝嵌顿 诊断 X线检查 内镜检查 药物对食管下段括约肌功能影响 诱发反流或导致食管粘膜损伤的药物: 抗碱药、钙抗剂、非甾体类抗炎药、氨茶碱、地西泮、肾上腺能激动剂、多巴胺、硝酸盐制剂等。 GERD临床表现 n胃食管反流典型症状: 烧心、反酸、反食； 与餐饮、体位有关n胃食管反流不典型症状: 胸痛、上腹痛、恶心、吞咽困难；n消化道外症状: 口腔、咽喉部、肺部、心脏及其他症状。 非心源性胸痛 NCCPGERD原因: 1. 食管性胸痛GERD、非反流性食管炎、食管 异物和外伤 、食管动力性疾病 2. 食管

5、外胃肠疾病吞气症、溃疡、胆绞痛 3. 胸壁综合症 4. 其他非心源性胸痛 NCCPGERDn25-60%NCCP与GERD相关；n10-30%NCCP为非心源性心绞痛样痛；n非心源性心绞痛样胸痛中80%为GERD；n75%以上NCCP的患者大剂量抑酸药治疗有效。 心绞痛与GERD相关的非心源性心绞痛样胸痛鉴别 病史 ：诱因-发作与进食、体位有关 持续时间-长 伴随症状-胃食管反流症状 缓解方式-体位、碱性药物 检查 ：24小时食管PH监测等 心电图、运动试验、冠脉造影 *老年人应注意GERD与冠心病并存。 胃肺反流n肺部感染 n哮喘n咳嗽 发生率为40-60%哮喘GERD 发病年龄； 与季节无

6、关； 常有阵发性、夜间发作的特点； 茶碱类效果欠佳； PPI治疗有效。 慢性咳嗽GERD以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间 超过8周，胸片无明显异常者。常见原因：嗜酸细胞性支气管炎，鼻后漏综合症，咳嗽变异型哮喘，GERD。由GERD引起的慢性咳嗽在欧美为20-41%，我国为12%。病史部分患者有胃食管反流症状，但也 可无。 慢性咳嗽GERD诊断标准 1：慢性咳嗽； 2：24小时食管PH监测异常或反流与咳 嗽症状相关概率SPA75%； 3：排除其他疾病； 4：抗反流治疗有效 。慢性咳嗽GERD 诊断标准 1：咳嗽与进食明显相关，如餐时或餐后咳嗽； 2：常有胃食管反流症状； 3：排除其他疾病或按这些

7、疾病治疗无效。 GERD并 发 症n上消化道出血 5%n食管狭窄 8-20%nBarrett食管 :8-20%。食管腺癌的主要癌前病变，为正常人腺癌发生率的30-50倍。 实验室检查n内镜 nX线吞钡检查n核素n24小时食管PH监测n食管Bilitec2000监测n食管引流n酸灌注试验-(Bernstein)试验n食管下段压力监测内镜(1999年制定) 0级 正常 NERD 1级 食管下段粘膜点状或条状发红，糜烂，但不融合。 轻度RE 2级 食管粘膜条状发红，糜烂，有融合， 但非全周性。 中度RE 3级 病变广泛，粘膜糜烂，融合，呈全 周性，或有溃疡。 重度RE 食管PH监测 正常食管PH为6

8、 异常 PH4 百分比 次数 持续5分钟以上次数 最长反流持续时间 Demeester积分 欧美为大于14.72，我国为大于12.70。注: 检查前三天停用抑酸剂和胃动力药 酸灌注试验 将胃管插至食道，先滴注15分钟生理盐水，后改滴注0.1当量的稀盐酸，注酸过程中出现烧心或疼痛者为阳性，注酸30分钟不产生症状者为阴性。 食管下段压力监测n正常为10-30mmHgn 异常时低于6mmHg 其他诊断方法 药物治疗试验 ：洛赛克 20mg BID 7天 准确率75%，特异性92%，敏感性80% 反流性疾病诊断问卷（Nexium RDQ）： 大于或等于12分步诊断 符合率阳性88.07%，阴性68.4

9、2%； 敏感度94.12%，特异度50.00%GERD诊断标准n 症状+内镜n 症状+反流证据n 症状+药物治疗试验 GERD鉴别诊断n 冠心病n 上消化道肿瘤n 消化性溃疡GERD治 疗n非药物治疗n药物治疗n抗反流手术治疗非药物治疗n 体位疗法n 改变饮食习惯n 其他药物治疗n 抗酸剂： 起效快，作用时间短n 粘膜保护剂： n H2受体拮抗剂： 起效慢，作用时间长n 质子泵抑制剂：n 促胃动力药： GERD是慢性，易复发疾病。需长期服药治疗。可采用渐减，渐增或按需三方案治疗 抗反流手术治疗 内科治疗无效； 内科治疗有效，但不能耐受长期服药； 食管狭窄； 反流引起严重呼吸系统疾病。Barrett食管处理n质子泵抑制剂长期维持治疗n 抗反流手术治疗n 加强随访 3-6月查胃镜一次老年胃食管反流病特点n发病与肥胖，食管裂孔疝有关n混合反流，时间长，浓度高n病程长，重度反流性食管炎多(35%)n症状少，以并发症多见思考题1.GERD按内镜分类为2.食管腺癌的主