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1、编号：2018年中西部高等学校青年骨干教师国内访问学者推荐表姓名 身份证号码性别 出生年月 民族学历 学位 专业技术职务推荐学校及院系邮编及通讯地址家庭电话 手机E-mail访问时间：年月至年月（一学年）是否学科教学论教师：申请志愿访问学校访问专业指导教师志愿一志愿二志愿三教育部高等学校师资培训交流武汉中心制年 月 日填报最高学历/学位毕业/获得学位学校毕业/获得 学位时间寸昭八、片 （粘贴照片或 打印照片）毕业/获得学位的学科专业学 习 工 作 简 历起止年月学习、工作单位（任何职）懂何种外语、达到何种程度是否研究生导师（打勾）否（）、硕（）、博（）从事过哪些教学工作（包括授课名称、学时、对

2、象，指导学生论文、实验，编写教材等）科研工作及其成果（包括承担的课题研究项目、发表的主要论文和出版专著的题目和书名、发 表和出版时间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况等）（如空格不够，可另附页）访问研修的计划（包括拟达到的研修目标及预期成果、研修内容及具体实施步骤）本专业教授或相当专业技术职务专家推荐意见（包括：对申请人教学 科研能力的评价；对申请人学术发展潜力的评估等）推荐人任职单位推荐人签名年 月日申请人所在学院/系推荐意见（包括：该申请人是否为青年骨干教师和 学院/系重点培养对象；学院/系是否冋意派出等）学院/系公章系主任签名分管院长签名年 月日推荐学校师资管理部门推荐意见 （包括：是否已将该申请人作为学术带 头人或学术骨干的重点培养对象；是否冋意派出；如果该申请人被录 取，学校是否与其签订研修协议 ）部门公章职能部门负责人签名年 月日省级教育行政部门意见（是否同意派出）（教育部直属咼校不需要签）部门公章负责人签名年 月日接受学校导师意见（是否同意接受）导师签名：年

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