根管壁穿孔的病因及防治策略

1、根管壁穿孔的病因及防治策略根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的主要方法且有很高的成功率，但随着根管治疗病例数的增长以及对复杂病例的处理增多，并发症也不断增加，根管壁穿孔就是主要的并发症之一。研究表明，根管壁穿孔在根管治疗过程中的发生率达2%12%，是导致根管治疗失败的主要原因之一。临床医生应该充分认识到根管壁穿孔的危害性和修复的必要性，正确掌握诊断及治疗方法。1.病因导致根管壁穿孔的原因包括医源性和病理性两方面，其中医源性穿孔占大多数。医源性穿孔的发生往往是由于术者未充分了解根管系统的解剖结构及解剖结构的变异，可发生在根管治疗的各个阶段及根管治疗后的修复过程中。研究表明，53%的医源性穿孔发生在

2、修复过程中，而47%的医源性穿孔发生在常规根管治疗过程中。病理性穿孔是由于牙根吸收或牙体过度龋坏导致的。1.1医源性穿孔在根管治疗的过程中，操作不当会导致穿孔发生。根管冠1/3穿孔往往是在根管口的寻找及预敞过程中发生的，髓腔和根管口钙化、根管口定位错误、根冠1/3处弯曲明显或过度切削此处的牙本质都有可能导致该部位的穿孔。对根管中1/3过度机械预备会在该部位形成带状穿孔，典型的病例是对磨牙弯曲根管过度机械预备后，在弯曲根管的内侧壁形成带状穿孔。磨牙弯曲根管的分叉侧被称为“危险区”，此处牙体组织的结构比较薄弱，过度切削易导致穿孔。疏通重度牙髓钙化，试图绕过根管内分离器械，进行旁路预备的过程中也易在

3、此部位发生穿孔。用超声工作尖取根管内分离器械时，若在同一位置的根管壁薄弱处去除过多牙本质，易发生穿孔。不充分的清理和成形会导致根尖区的碎屑堵塞或台阶形成，一旦发生，便会使器械偏离根管的中心，也容易发生穿孔。对根尖区弯曲的根管进行预备时，易在弯曲外侧产生穿孔。在根管预备的过程中，如果根尖狭窄被破坏，便会形成根尖穿孔。在根管治疗完成后的修复过程中，桩道预备操作失误也会导致根管壁穿孔。传统的桩道预备对长度和宽度均有要求，若一味地追求桩道的长度和宽度而过度预备则会发生根尖穿孔和带状穿孔。若预备方向错误还会导致根管壁侧穿。1.2病理性穿孔根管壁病理性穿孔是由于牙根吸收或牙体组织龋坏导致的。牙根吸收是指在

4、破骨细胞的持续作用下，牙本质和牙骨质的逐渐丧失，分为内吸收和外吸收两种。当牙根吸收从根管内向外发展时称为内吸收，X线片表现为根管系统内椭圆形的膨大，往往发生在牙外伤、牙髓炎及活髓切断术后，虽然内吸收并不常见且大多具有自限性，但其可发展为穿孔，早期发现和干预至关重要。当牙根吸收从根管外向内发展时称为外吸收，牙根表面的牙骨质和牙周膜细胞受损后，可发生牙根外吸收，外吸收也有发展为穿孔的可能。广泛的龋坏可能会导致髓室底穿孔或沿牙根蔓延导致根管壁穿孔，且这种穿孔很难修复。2.诊断医源性穿孔的诊断需要结合患者的症状和一些临床检查。医源性穿孔一旦发生，根管内便会有大量的出血，当穿孔发生在根管冠1/3时，出血

5、能够直接被发现；但当穿孔发生在根管中及根尖1/3时，只有将纸尖插入才能检测到出血。如果在根管治疗前未行局部麻醉，治疗过程中的意外疼痛也提示可能发生穿孔。根尖定位仪可用于诊断穿孔，将不锈钢器械放置于穿孔处时根尖定位仪的读数为零，出现异常“报警”，提示与牙周组织相通，即有穿孔发生。将小号锉插入可疑穿孔处拍摄X线片也可用于穿孔的诊断，但由于其二维成像的特点，当穿孔发生在根管的近远中壁时能够被检出而发生在颊舌壁时无法被检出，因此需要将X射线向近中或远中偏移一定的角度，拍摄23张X线片来诊断穿孔。近年来CBCT由于其三维成像的特点在穿孔诊断方面起到很大的作用。牙科手术显微镜在穿孔诊断方面优势明显，在其照

6、明和放大作用下能够明确穿孔的位置及穿孔的大小。病理性穿孔晚期或医源性穿孔持续存在而未被发现，邻近的牙周组织便会发生慢性感染，出现牙周纤维破坏、牙槽骨吸收及肉芽组织的形成，在根中部和根尖部可表现为邻近穿孔的透射影或窦道形成，在根冠部由于上皮细胞向穿孔处增殖最终形成牙周袋。此类患者叩痛反应明显。3.预后防止穿孔部位邻近牙周组织感染或清除邻近牙周组织的感染，并使用封闭性良好且对牙周组织无刺激性的材料修补穿孔，是取得良好预后的关键。有几个重要的因素会影响穿孔的预后，包括穿孔的位置、穿孔的大小、修复的时机，以及修复穿孔所用的材料等。3.1穿孔的位置牙槽嵴顶即上皮附着的位置被称为“危险区”，当穿孔发生在危

7、险区时预后较差，因为此时口腔内的细菌会通过龈沟到达穿孔处引起邻近牙周组织的感染。此外，牙龈上皮细胞会向穿孔处增殖形成牙周袋，牙周袋一旦形成，口腔内的微生物便会通过此途径造成穿孔处牙周组织持续的慢性感染。发生在多根牙根分叉处的穿孔预后也较差，因该部位与龈沟及上皮附着的位置较近。发生在危险区冠方的穿孔预后较好，因无牙周组织受累且器械易到达该部位，可严密封闭穿孔。如果能够进行完善的根管治疗且穿孔发生在器械可到达的部位，位于危险区根方的穿孔也能获得良好的预后，因为该部位不易受到口腔内微生物的感染，而且经过有效的根管清理后根管内相对清洁，此时发生牙周组织慢性炎症的可能性较小。3.2穿孔的大小Mente等

8、研究表明，与较大的穿孔（3mm，治愈率为67%）相比，小的穿孔（13mm，治愈率为88%）和非常小的穿孔（3.3修补穿孔的时机穿孔发生后的修补时机是影响预后的又一个重要因素。Lantz等在犬齿上实验性地制造穿孔，部分立即修补，部分经过一段时间延迟再修补，结果发现，穿孔发生后即刻修补的患牙预后较好。穿孔发生后立即进行修补能够减少邻近牙周组织发生继发感染的可能，从而获得良好的预后。3.4修补材料的选择历史上用于修补穿孔的材料有银汞合金、水门汀类、复合树脂等，使用这些材料修补穿孔后获得的预后较差，特别是对于一些面积较大的穿孔，与这些传统材料的生物相容性较差及难以获得良好的密封性有关。20世纪90年代

9、以来，三氧化物聚合体（MTA）应用于穿孔修补，MTA是一种生物性水门汀，具有良好的生物相容性，对牙周膜和牙骨质再生有明显的促进作用，具有亲水性，固化不受潮湿和血液存在的影响，固化后溶解性较低，抗压强度较高，而且与以往的修补材料相比具有良好的封闭性。许多动物实验及临床研究表明MTA在穿孔修补方面获得了良好的预后。iRootBP是一种生物陶瓷类材料，近年来在穿孔修补方面得到了广泛的认可，它具有极好的生物相容性和生物活性，而且其可操作性优于MTA。3.5其他因素穿孔修补后的预后还与医生的经验、充填方法及患牙的修复类型有关。在穿孔修补的过程中，可视化至关重要，所以是否使用放大照明设备对预后产生了很大的

10、影响。4.预防根管壁穿孔可能发生在根管治疗的各个阶段及治疗后的修复过程中，所以我们在治疗前应充分了解根管系统的解剖特点，在治疗过程中也应时刻保持警惕，遵守以下原则，避免穿孔发生。（1）在根管治疗前应根据临床检查及X线片来了解牙长轴的方向、髓腔的大小和位置、牙根的弯曲程度及根管内的钙化程度，必要时拍摄CBCT进行检查；（2）在根管治疗的过程中建议使用放大照明设备；（3）在根管预备之前应充分建立直线通路，去除髓腔侧壁牙本质领，以减小根管的弯曲度；（4）上颌磨牙近中颊根的远中壁、下颌磨牙近中根的远中壁、上颌第一前磨牙和下颌切牙近远中牙根表面存在凹陷的根管壁以及下颌第二磨牙C形根管凹陷壁较薄弱，预备过

11、程中应避免因过度切削导致带状穿孔；（5）预备弯曲根管时选用韧性较好的镍钛器械，进入根管前可预弯；（6）采用根向预备技术，在预备根尖区时应保证其冠方根管通畅，防止根尖部堵塞及台阶形成。当发生工作长度丧失、产生台阶或根尖偏移时，应及时止损，防止在台阶或根管壁薄弱处进一步过度切割牙本质壁而发生穿孔；（7）应时刻保持警惕，准确把握工作长度，保持根尖狭窄部的位置和形态，避免发生超预备；（8）修复医生在预备桩道过程中应遵循牙长轴的方向且应防止过度切削根管壁。5.治疗穿孔治疗的目标是严密地封闭穿孔，避免牙周组织的感染或重新建立牙周附着。未受污染的穿孔应立即修复，可防止牙周组织的继发感染。而对于病理性穿孔和陈

12、旧性医源性穿孔来说，病变部位往往存在慢性感染，一般都有软化牙本质，并伴有牙槽骨吸收及肉芽组织形成，治疗成功的关键在于清除感染并在无菌条件下修补穿孔。穿孔修补的方法包括非手术治疗、手术治疗及意向再植术，临床医生应根据穿孔的特点选择恰当的方法。5.1非手术治疗5.1.1根管冠1/3穿孔的修补位于根管冠1/3的穿孔可选择直接充填法进行修补。该部位的穿孔直接与口腔环境相通，并未累及牙周组织，所以可使用传统的修复材料进行修补，但要注意边缘密合性以及避免过度加压导致根管外表面形成悬突，目前推荐使用MTA等生物相容性较好的材料。在处理穿孔区之前，可先完成穿孔区根方的根管充填以避免修补材料意外进入根方的根管内

13、；但如果穿孔区出血严重并影响根管治疗的效果，亦可使用牙胶尖等易取出的材料暂时封闭根管，待穿孔修补完成后再进行充填。若使用MTA进行修补，应在穿孔区放入消毒湿棉球，暂封72h后复诊，检查材料的硬固情况。5.1.2根管中1/3穿孔的修补医源性穿孔一旦发生在根管中1/3，面积较小者可进行直接充填，充填之前应完成根管预备及穿孔区的清理、止血，同时应在穿孔区的根方放置占位材料以避免修补材料进入。修补穿孔时，选择适当的器械如垂直加压器，将其放入低于穿孔的位置把材料压向穿孔区。根管中1/3处若发生面积较大的穿孔如带状穿孔，由于此时孔壁菲薄且固位形较差容易脱落，可先充填根方的根管，再用MTA等生物性材料封闭穿

14、孔区至根管口。对于病理性穿孔和陈旧性医源性穿孔来说，病变部位往往存在慢性感染，一般都有软化牙本质，并伴有牙槽骨吸收及肉芽组织形成。在修复穿孔之前需要清除该部位的感染，即用超声器械去除该部位的软化牙本质，用刮匙去除根管外的肉芽组织，此时会在根管外形成一骨腔，可采用屏障技术修补穿孔。屏障技术是指选用生物相容性好且能承受一定压力的材料作为屏障，将这些材料填入穿孔外的骨吸收区，在平齐牙根表面形成一道屏障，起类似于邻面窝洞充填时成型片的作用，然后再将修复材料填入穿孔内，适用于合并穿孔区骨吸收的陈旧性穿孔及病理性穿孔。屏障材料可以支持修补材料的适当加压操作，有利于修补材料填压密实又不会有悬突形成，还可压迫

15、软组织止血及隔绝渗出液，有利于粘接性材料的固化。由于以上两个优势的存在，此方法扩大了修复材料的选择范围。用于穿孔修复的屏障材料主要有钙盐类、人工骨和胶原类等。钙盐类包括氢氧化钙、硫酸钙、磷酸钙、羟磷灰石等。氢氧化钙具有良好的生物学特性，能诱导和促进修复性牙本质的形成。高pH值还可中和炎症过程产生的酸性物质，有抑菌作用并利于骨组织修复。羟磷灰石的化学成分和结构与牙体硬组织相似，具有良好的生物相容性，与人体组织结合无明显的排斥性，并具有骨生长引导作用。人工骨材料不仅生物相容性好，还具有良好的骨传导性和成骨能力，用于穿孔治疗主要是填充破坏的骨腔，起屏障功能，临床操作性好。胶原类屏障材料主要有止血海绵

16、和胶原蛋白膜，生物相容性极好，还具有良好止血、隔湿和抗感染功效，而且价廉、取材方便、临床操作性好。5.1.3根尖1/3穿孔的修补根尖1/3的穿孔往往伴有根尖区堵塞，修补时不但要清理和封闭穿孔，而且要疏通预备和充填根尖段根管。根管较直且粗大时，可尝试建立正常通路并分别修补穿孔和充填根尖区根管。但对于根尖区弯曲点根方的穿孔，正常通路常常无法建立，临床上可用MTA或iRootBP封闭根尖后定期随访，一旦失败则考虑根尖手术将根尖区切除。5.2手术修补法对于穿孔面积较大、非手术治疗无法到达穿孔的部位或经过非手术治疗后失败、病理性穿孔或陈旧性医源性穿孔伴随严重的牙周病变等情况来说，应该考虑手术治疗进行修补，术前应先行完善的根管治疗。手术治疗的步骤为：翻瓣充分暴露病损区，彻底搔刮清除炎症组织，充分止血隔湿后直视下完成穿孔的修补，对于根尖区的穿孔可将牙根截至穿孔部位。手术治疗由于清创彻底，修复效果确切，临床预后较好。但这种方法也存在一定的局限性，难以暴露的部位如舌侧穿孔无法手术修补。5.3意向再植术意向再植术是指非创伤性拔牙后，在体外进行穿孔的修补，可用于手术治疗无法到达或手术修补失败的