前牙牙体缺损修复方法的最新进展

1、前牙牙体缺损修复方法的最新进展牙体缺损是指牙体硬组织因各种原因出现不同程度外形和结构破坏，造成牙体形态、咬合和邻接关系异常。前牙牙体缺损修复方法有树脂、贴面和全冠修复等，但前牙处于美学区，属于牙体缺损修复的难点。随着微创技术的发展，用于前牙牙体缺损的微创修复方法越来越多，本文将根据前牙牙体缺损程度进行分类，总结近年来前牙牙体缺损修复方法的最新进展。1.前牙仅有腭/舌侧开髓孔，牙体较为完整常见于前牙外伤（如牙震荡）仅伤及牙髓，出现牙髓坏死、牙体变色等，这时牙齿形态、结构完整，但X线片检查患牙根尖有暗影，需要先行根管治疗。修复的方法有全冠、贴面或树脂充填，然而全冠修复磨除大量牙体组织，大大降低了患

2、牙的抗折强度，而且基牙最终会变色，导致全冠修复的半透性及美观性欠佳；贴面修复虽备牙量较全冠少，但其厚度薄，对变色牙的遮色能力欠佳。对仅有舌侧开髓孔的变色前牙，近年来采取的修复是在根管治疗后行牙齿漂白，再根据牙齿的形态决定修复方法，不仅可以改善牙体变色问题，减少使用透明度欠佳的遮色材料，而且可以达到微创修复的目的。根据患牙釉质是否完整可分为以下两种情况：釉质完整时，行单纯牙齿漂白术：牙齿漂白术分为外漂白和内漂白。外漂白是在牙体组织表面放置漂白剂如过氧化氢凝胶使牙齿变白，虽然它具有可控性好、见效快等优点，但其效果不稳定，可能会出现颜色回复等现象。内漂白用于根管治疗后的变色牙，即将内漂白剂（如过硼酸

3、钠）放置在患牙髓腔中使牙齿变白。由于患牙的牙体形态正常，可以直接用树脂封闭开髓孔，不影响患牙的美观和强度。存在釉质缺陷时，配合渗透树脂或超薄贴面修复：存在釉质发育不全或釉质色斑的前牙，仅采用牙齿漂白术并不能达到美学修复的效果，有学者介绍了一种微创修复方法：先用研磨凝胶（6%盐酸和碳化硅）对牙釉质进行微研磨，然后在唇面涂布氟化物，辅助牙釉质再矿化，最后用渗透树脂充填恢复外形，补偿酸蚀和研磨对牙体的破坏，达到美学修复效果。渗透树脂具有较高流动性和渗透性以及低粘度等特点，光固化后不仅可封闭牙本质小管，而且可以改善患牙美观和机械强度。但渗透树脂可能存在聚合收缩、着色、变色、老化等问题,其中聚合收缩时产

4、生拉应力从而降低粘接强度,甚至产生微裂隙导致继发龋。当患牙的釉质严重缺损、与邻牙之间存在间隙或患牙为过小牙时，树脂充填不能恢复其正常形态，可以选择超薄贴面修复。2.前牙牙体切1/3以内缺损，未累及牙髓轻度外伤导致前牙的切1/3以内折裂并且无牙髓症状，常用的修复方法是树脂充填，通常在患牙断端唇面向龈方预备短斜面，使最终修复体与牙体之间形成过渡，既能达到良好的美学效果，并可预防微渗漏，但预备短斜面会丧失部分牙体硬组织，降低牙齿的抗折强度，并且前牙在切割食物时承受较大的侧向力，易出现充填体过早脱落等现象。针对以上诸多问题，近年出现多种修复前牙切角缺损的新方法。利用导板行树脂充填：传统的硅橡胶导板：首

5、先制取工作模型，在模型上用蜡恢复牙体外形后，在蜡型上制取硅橡胶印模即导板，再将导板切割为唇舌两部分，利用导板完成牙体预备并用美学树脂分层充填。近年的改进：用透明硅橡胶制作导板，可透过导板直接光固化树脂；将导板分割成唇舌两部分后，再将各部分分割成龈中切三部分，利用每个导板进行各部位的精密预备和充填。3D打印导板：随着数字化修复技术的发展，3D打印技术在临床上运用得越来越多，有报道：首先口内扫描获得上下牙列形态及咬合关系，成像并虚拟建模，打印导板，根据导板进行牙体预备和充填，这种方法不仅可以使临床操作变得简便，而且可以根据医生和患者的需求设计出个性化的修复体形态。超薄瓷贴面：瓷贴面是用薄层瓷修复体

6、恢复患牙唇面形态及色泽的美学修复体。传统瓷贴面的牙体预备量为0.70.8mm，通常会导致牙本质过敏，而超薄瓷贴面仅需预备0.20.5mm，甚至不用牙体预备，避免了牙本质过敏现象。体外研究显示：与粘接在牙本质或半牙釉质半牙本质上的瓷贴面相比，在牙釉质表面粘接的瓷贴面具有更强的粘接性以及耐损性，粘接失效仅发生在粘接剂-瓷贴面界面，而不是在粘接剂-牙齿界面，有利于患牙的再修复。超薄瓷贴面不仅可以保护剩余牙体，而且瓷贴面比树脂充填具有更好的美学和力学性能，达到了微创美学修复的目的，但对于严重错位牙和着色过深牙的修复需要慎重考虑。部分贴面：随着材料学和临床操作技术的进步，减少牙体预备量的微创修复越来越受

7、到关注，部分贴面就是其中之一，它常被运用于牙体颜色及牙髓活力正常、因外伤或龋损等造成小范围缺损的前牙。其优势在于：牙体预备量少，最大限度地保护剩余牙体组织；有较好的邻接关系，有利于患者维护患牙的清洁；在印模制取时能够更好地记录修复体边缘；可行牙髓活力测试；靠近牙龈的修复体边缘少，有利于牙龈健康。但部分贴面临床失败率接近20%，主要原因包括固位力不足和继发龋，而且部分贴面的抗折强度远不及贴面，部分贴面和牙釉质之间的界线是可见的，因此对医生和技师的要求较高。3.前牙牙体切1/3-冠1/2缺损，未累及牙髓前牙牙体缺损大于1/3时，树脂充填和贴面修复不能达到良好的临床效果，常采用全冠修复。由于前牙属于

8、美学区，不建议用烤瓷冠或金属冠修复，多以全瓷冠修复，其通透性是决定前牙美学修复的关键因素。氧化锆冠因通透性低而呈现象牙白色，无法达到前牙仿真美学修复的效果；铸瓷的通透性虽然高但其机械强度低；超透氧化锆兼顾氧化锆的机械强度和铸瓷的通透性，作为一种新型材料广泛运用于前牙的美学修复，使修复体不仅可承受较大的咬合力，而且极具仿真性，更加逼真美观。随着新的牙本质粘接材料的出现，牙折后如果牙碎片保存完整或仅有小范围缺损且能复位，可将其重新粘接于患牙上，即牙碎片再粘接修复技术。再粘接前可不进行牙体预备或仅预备少量肩台、斜面、桩道、固位沟等，重新粘接的材料包括：牙本质粘接剂、复合树脂粘接剂、流体树脂粘接剂、微

9、混合复合材料和纳米复合材料等。有研究表明不进行牙体预备的患牙，用具有良好机械性能的粘接剂粘接，可以恢复患牙的形态和部分机械性能；但当基牙和牙碎片之间不匹配或界线明显时，可在断裂牙齿上预备斜面，并用复合树脂粘接修复，有效地改善美观问题。有病例报道患者下颌切牙折断并未累及牙髓，采用牙碎片再粘接修复技术，在牙体和断端上都预备斜面（宽1.5mm，深0.5mm），再粘接后即可达到预期的美学修复效果。虽然再粘接技术可以更加方便地实现美学修复效果，但其力学性能类似于树脂充填，因此当前牙受力较大时，不建议使用这种方法进行修复。4.前牙牙体冠1/2-2/3缺损，已累及牙髓此时缺损已累及牙髓，需要先行根管治疗后再

10、行修复治疗。摘除牙髓的患牙牙本质厚度及硬度均小于健康同名牙，并且需要进行根管治疗的患牙大多由于深龋、磨损或外伤等原因，已失去相当多的牙体组织，根管预备进一步去除牙体组织，使牙齿的抗折性明显减弱，全冠的固位形和抗力形均不佳，因此常常建议使用桩冠或桩核冠进行修复。进行桩冠或桩核冠修复时需要考虑以下几个重要因素：桩的材料：根管桩通常分为金属桩和非金属桩。金属桩的成本低、适应性好，但其具有腐蚀性，可能使牙体或牙龈着色，承受较大咬合力时容易导致牙根折断、修复体松动脱落，金属桩不能用于透明性高的全瓷系统，并且再修复治疗时拆除比较困难，对MRI检查也有一定干扰；现临床使用最多的是预成纤维桩，根据根管的大小可

11、以选择不同型号。与金属桩相比，纤维桩颜色接近牙齿，满足前牙的美学要求，并且其弹性模量与牙本质相似（牙本质的弹性模量为18Gpa，铸造金属桩为100200Gpa，纤维桩为1518Gpa），用纤维桩修复的患牙其牙本质中产生的最大应力远小于牙本质所能承受的最大应力，能够保护剩余牙体组织，但纤维桩潜在的弯曲易使粘接剂受到拉伸力和剪切力，导致粘接剂丧失边缘封闭作用，进而产生微渗漏；有实验发现修复大面积缺损前牙时，若前牙咬合紧或咀嚼时受到较大侧向力，二氧化锆桩是最佳选择，二氧化锆兼顾金属的机械性能和纤维桩的美观性能，与根管匹配度高，适用于前牙大面积缺损的美学修复，但其弹性模量200Gpa，远大于牙本质的弹

12、性模量，亦存在牙折风险。桩的长度：无论采用哪种材料的桩，桩的长度对牙齿所受到的应力都没有显著影响。体外实验发现用不同长度的桩修复患牙时，牙根受到的应力和应力分布没有显著差异；在临床研究中发现用长度为5mm和10mm的纤维桩修复的平均牙根抗折力相似；体外实验用相同材料的5mm、7mm和9mm桩修复牙齿，发现其抗折性差异没有统计学意义；但有实验发现与5mm桩相比，10mm桩修复的牙齿抗折力接近其两倍。虽然目前没有确凿的证据证明桩长会影响牙齿的抗折力，但是在临床操作中必须确保根尖保留4mm的牙胶以达到根尖封闭的效果，因此临床常根据不同牙位和根长选择不同长度的桩。桩的数量：前牙通常仅有一个根管，修复前

13、牙时可选择一个适合根管形态的桩起固位作用。但临床较多见根管口敞开呈喇叭状的前牙，多由于根管壁严重龋损、桩核修复失败后再修复、牙根隐裂、牙根内吸收、牙发育畸形等原因，其特点为根管口敞开粗大、根管壁薄、固位形及抗力形差、保存及修复的远期效果欠佳，若采用单个预成纤维桩和树脂核修复，由于桩与根管壁的形态匹配性差，大量堆积的树脂容易发生聚合收缩产生间隙,无法实现良好的冠向封闭，从而增加了桩脱落和微渗漏的风险。针对这一问题，临床上可以选择主辅多根桩固位修复患牙，主辅桩系统可以更好地适应根管壁的形态，减少树脂的用量，防止冠向微渗漏和桩脱落。新型桩：金属螺纹桩虽然利用螺纹固位时固位力大，但是其金属颜色可能会影

14、响前牙的美学修复效果，针对这一问题，现临床上多使用小型玻璃纤维桩（MFP），其弹性模量接近牙本质，不用贯穿整个根管，利用粘接提供固位力，达到微创美学修复的效果。还有文献提到利用短牙本质桩（Biopins）进行固位，结合牙碎片再粘接技术进行修复，不仅可以用患牙的牙折碎片（自体结合），也可以从其他离体牙上获得碎片（同质结合）并同时截取Bio-pins固位，获得仿真美学的修复效果。在修复特殊根管形态的患牙时，还可以结合CAD/CAM制作不同材料和形态的个性化桩，以CAD/CAM氧化锆桩最为常见，不仅使桩和根管更加密合，而且达到了美观的要求。5.前牙冠2/3以上缺损一般来说，当牙体缺损至冠2/3以上时

15、剩余的牙冠结构非常少，可提供粘接的牙本质面积非常小，不能满足修复体应有的固位形，还需额外的固位形和抗力形才能满足修复的要求。牙本质肩领又称箍效应，是从桩核-牙体交界处扩展至牙体预备颈缘肩台处的一段平行牙本质壁，通过箍效应抵抗咬合产生的杠杆力和桩的侧向力而保护牙体组织。虽然制备肩领可能会导致部分牙体损失，但其对于修复体与基牙的正确结合是非常重要的。当患牙发生修复后根折时，有肩领的患牙主要发生水平断裂，而没有肩领的患牙主要表现为不可再修复的垂直断裂。此外，牙本质肩领的形态和高度都会影响患牙的抗折强度。牙本质肩领的形态：临床上要求制备的牙本质肩领是360环形，但是在实际操作过程中，通常由于牙体缺损严

16、重而不能保证预备出环形肩领。实验对比了前牙腭侧和唇侧牙本质肩领对抗折强度的影响，结果证明无论唇侧肩领的高度如何，腭侧牙本质肩领对根管治疗后牙齿的抗折能力具有更重要的作用，在修复后前牙牙折的断端研究中发现断裂易发生的起始部位是腭侧粘接界面，裂缝可延伸至牙本质中，而且适当增加腭侧肩领高度能有效避免受力时患牙腭侧粘接剂和牙本质内产生应力集中。由以上研究可以得出：当无法预备出完整牙本质肩领时，尽可能多的保留腭侧牙本质肩领对前牙的保留和修复具有重要的意义。牙本质肩领的高度：临床建议预备出2mm高的肩领，因此在去净龋坏及薄壁弱尖后，通常从冠部边缘到牙槽嵴顶至少应有5mm牙体组织：3mm健康的软组织附着区和

17、2mm冠部牙体组织以保证“箍效应”，若剩余牙体组织高度少于5mm，需行冠延长术或正畸牵引术，但要确保根冠比至少应为1：1，以抵抗可能出现的侧向力。实验发现上颌中切牙需要至少1.5mm的肩领就能承受模拟咀嚼的循环加载力，还有学者认为修复上颌中切牙需要的最小肩领高度可降低至1mm，但当牙本质壁仅剩余2个或更少时，2mm牙本质肩领高度才能达到足够的抗折强度。总之，在选择修复方案时，是否有完整的牙本质壁、剩余牙本质壁数量以及高度是决定修复方案的重要因素。第二肩领：有学者提出在核上预备出第二肩领，即在核的外表面预备出两个相对的斜面，不仅可以提高修复体的固位力，分散咬合力，而且还可以抵抗修复体旋转。但实验

18、表明当修复的患牙上已预备出2mm环形肩领时，在核上增加辅助肩领不会增加固位力，也不利于患牙的抗折强度，相反在后续粘接全冠时，可能使粘接剂逸出变得更加困难。第二肩领临床使用较少，还需要更全面的实验验证该修复方法是否可行。6.缺损达前牙龈下当牙体组织缺损至龈下时，桩核已不能达到很好的固位效果，也无法预备出牙本质肩领的形态，有实验证实当患牙没有龈上结构时，在牙齿中使用纤维桩是最不可取的方案，可能导致桩脱粘，因此医生通常建议患者拔除患牙后行种植修复。还有医生采用单纯龈切除术来增加肩领高度，由于生物学宽度的存在，术后牙龈会继续生长至术前位置，出现牙龈红肿增生，影响修复效果。近几年来采用冠延长术或正畸牵引以使患牙的部分牙体组织位于龈上，为修复体提供足够的固位形和抗力形。冠