颅脑损伤的护理查房

1、 颅脑损伤的护理查房颅脑损伤的护理查房 病史简介病史简介 相关知识相关知识 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 小结小结 病例简介病例简介 l姓名： 性别：男 年龄：40岁 床号：3 床 住院号: l入院时间：2016-10-28 l既往病史：平素健康良好 l入院诊断：1.右侧基底节区脑出血破入脑室系 统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝4.高血压病 l代诉：骑车摔倒人事不省1小时余 l120工作人员代诉患者缘于1小时余前骑电动自行车摔伤 ，人事不省、呼之不应，恶心、呕吐胃内容物数次，口 腔、鼻腔活动性出血，头部触及头皮血肿，由120工作 人员送至本院急诊，于2016年10月28日02:38急诊拟“

2、特重型颅脑损伤”收住脑外科，患者家属未到场，予开 通绿色通道，予完善相关术前准备，送手术室手术。术 后于2016年10月28日06:10由手术室平车入ICU。入科 时T：37.2，P：107次/分，R：11次/分，BP： 187/109mmHg。神志深昏迷，颜面部肿胀，痛苦面容 ，呼吸不规呼吸机辅助呼吸，GCS评分 E1+V1+M1=3分，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm ，右侧瞳孔直径7.0mm 对光反射消失，口腔、鼻腔活 动性出血，外耳道无出血，颈抵抗阳性，四肢强直，四 肢肌力检查不配合，四肢肌张力高。病理征，巴氏征（ ）、戈登征（）、奥本海姆征（）。 影像科检查： 胸部+上下腹部+盆

3、腔+头颅CT-平扫 ：1.右额、颞骨、 顶骨眼眶壁及上颌窦壁多发骨折，右侧硬膜下/外血肿 ，蛛网膜下腔出血，右额颞叶脑挫裂伤，脑肿胀并考虑 脑疝形成，局部头皮及右眶周软组织肿胀、积气，副鼻 窦及鼻道内积液；2.双肺未见明确活动性病变，双侧部 分肋骨形态欠规则，必要时复查除外隐匿骨折。3.上下 腹部及盆腔螺旋CT平扫未见确切异常，建议必要时复查 或进一步检查。 实验室检查： l血气分析(201610.28):总二氧化碳 19.00 mmol/L，酸 碱度 7.37 ，二氧化碳分压 30.80 mmHg，氧分压 113.00 mmHg，碳酸氢根 17.8 mmol/L，碱剩余 -7.00 mmol

4、/L，氧饱和度 98.%，乳酸6.05 mmol/L。 入科后即予重症护理，禁食，观察神志瞳孔q1h， 气管插管处接呼吸机辅助呼吸，美洛西林钠舒巴坦 钠抗感染，氨溴索化痰，复方脑肽节苷脂营养脑神 经,纳洛酮促醒，白眉蛇毒血凝酶止血，多巴胺提升 血压，后血压升高，撤除多巴胺予尼卡地平控制血 压.术后当天病人神志转为中昏迷,10.29试撤机，改 气管插管处接鼻导管给氧。10.30医生予拔除硬膜 外负压引流管及硬膜下引流管，11.2拔除经口气管 插管，改鼻导管给氧，呼吸平顺，氧合良好；11.4 神志转朦胧，11:00迁脑外科继续治疗。 脑损伤是指脑膜 、脑组织、脑血 管以及脑神经在 受外力作用后所

5、发生的损伤。 l颅脑损伤通常是多种应力作用的结果，因此， 其损伤程度与类型也多种多样。 l根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发 性脑损伤 l1）原发性脑损伤：是指暴力作用于头部后立即 发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。 l2)继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出 现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿等 。 l 颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶 心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障 碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊 液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、 呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生 脑疝危及生命。 l治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救 、纠正休克、清创、抗感染及手术为 主

6、要治疗原则。 lP1.P1.意识障碍意识障碍：与外伤致脑出血有关：与外伤致脑出血有关 lP2P2：体液不足：与手术失血、失液有关：体液不足：与手术失血、失液有关 lP3.P3.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消 失有关失有关 lP4P4：潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝：潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝 lP5P5：有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期：有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期 卧床有关卧床有关 lP6P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关：体温过高：与体温调节中枢受损或感染

7、有关 lP7.P7.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有与脑外伤后高代谢、高热有 关。关。 lP8.P8.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，颅脑外伤引起肢与长期卧床，颅脑外伤引起肢 体功能障碍有关体功能障碍有关 lP9:P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关自理能力缺陷：与意识障碍有关 lP10.P10.有废用综合征的危险：与意识有废用综合征的危险：与意识障碍障碍、长期卧床有关、长期卧床有关 护理目标护理目标 护理措施护理措施 患者意识障碍未加重患者意识障碍未加重 11-04患者意识较前好转，转为朦胧 评评 价价 密切观察神志、瞳孔及生

8、命征变 化 注意观察有无呕吐等颅高压征象 保持头部引流管引流通畅 保持呼吸道通畅，防止脑血氧 护理目标护理目标 护理措施护理措施 患者生命体征平稳。患者生命体征平稳。 11-01患者生命征正常，皮肤弹性好，尿 量、尿色正常。 评评 价价 迅速补充血容量，监测生命体征。 观察患者病情变化，准确记录24h 出入量。 维持水、电解质及酸碱平衡。 患者10-31血红蛋白低（78g/L）， 予输悬浮少白红细胞2u。11-01血红 蛋白上升106g/L. 护理目标护理目标 11-03患者呼吸道通畅，血氧正常 患者呼吸道通畅-血氧正常 护理措施护理措施 保持呼吸道通畅有效吸痰保持呼吸道通畅有效吸痰 保持室内

9、适宜的温湿度，加强保持室内适宜的温湿度，加强 气道湿化气道湿化 做好呼吸机相关护理做好呼吸机相关护理 遵医嘱使用化痰药予雾化吸入遵医嘱使用化痰药予雾化吸入 11-01行纤支镜吸痰行纤支镜吸痰 评评 价价 护理目标护理目标 护理措施护理措施 严密监测生命体征、瞳孔及意识严密监测生命体征、瞳孔及意识 状态的变化状态的变化 体位：抬高床头体位：抬高床头15-30度。度。 保持引流管引流通畅。保持引流管引流通畅。 遵医嘱应用脱水药。遵医嘱应用脱水药。 患者未发生并发症 11-04患者者未发生并发症评评 价价 避免造成颅内压突然增高的因素。 护理目标护理目标 护理措施护理措施 定时监测体温定时监测体温

10、保持呼吸道通畅，加强肺部及保持呼吸道通畅，加强肺部及 呼吸机管道护理呼吸机管道护理 保持头部切口敷料干燥保持头部切口敷料干燥 患者体温正常或者患者体温高 时能及时处理，使体温正常。 11-04患者出现发热，但及时处理。评评 价价 严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作 用药护理 护理目标护理目标 护理措施护理措施 定时监测体温。定时监测体温。 采取物理降温，出汗较多时及采取物理降温，出汗较多时及 时更换衣裤，整理床单位。时更换衣裤，整理床单位。 加强皮肤护理及口腔护理加强皮肤护理及口腔护理Q6h。 遵嘱给予静脉补液，合理调节遵嘱给予静脉补液，合理调节 补液速率。补液速率。 患者体温正常或者患

11、者体温高 时能及时处理，使体温正常。 11-04患者体温正常，无继发感染。评评 价价 护理目标护理目标 护理措施护理措施 病情允许时，及时予肠内营养病情允许时，及时予肠内营养 监测血糖及电解质变化监测血糖及电解质变化 遵嘱予静脉输液，补充电解质，遵嘱予静脉输液，补充电解质， 补充能量。补充能量。 患者营养状态维持良好 11-03患者营养状态维持良好，未发 生营养不良。 评评 价价 护理目标护理目标 护理措施护理措施 q2h翻身。翻身。 使用气垫床。使用气垫床。 保持床单位及患者皮肤整洁。保持床单位及患者皮肤整洁。 患者皮肤完整，未发生压疮。 11-04患者皮肤完整，在我科未发 生压疮 评评 价

12、价 病情允许时，及时予补充营病情允许时，及时予补充营 养。养。 护理目标护理目标 护理措施护理措施 11-04患者卧床期间生活需要得到满 足无压疮、坠床及并发症发生。 评评 价价 做好患者基础护理。 保持皮肤及床单位整洁。 协助患者翻身、叩背，每2 h1次。 随时清除口、鼻分泌物、呕 吐物，保持呼吸道通畅 注意注意约束处皮肤。 患者卧床期间生活需要得到满足 护理目标护理目标 护理措施护理措施 保持病人肢体于功能位，防止保持病人肢体于功能位，防止 足足 下垂。下垂。 每日予行肢体功能锻炼每日予行肢体功能锻炼 患者未出现活动受限引起的并发症 11-03患者未出现废用综合征评评 价价 重型颅脑损伤病

13、人需全面地观察病情，及 早及时发现疾病变化情况，并迅速采取有效 措施，同时应加强临床护理，这是抢救病人 生命的关键也是巩固手术治疗效果和促进病 人康复、减少致残率的重要步骤，在治疗护 理原发伤、同时保护和恢复脑功能的同时， 要加强营养和功能锻炼，提高病人自理能力 降低致残率。 格拉斯 哥昏迷评分表 睁眼反应 评分语言反应 评分运动反应评分 自动睁眼4正确对答5可按指令动 作 6 呼唤睁眼3 回答错误4能确定疼痛 部位 5 刺痛睁眼2病情介绍： 语无伦次 3对疼痛刺激 有肢体退缩 反应 4 无反应 1只有发音2疼痛刺激时 肢体过屈 3 无反应 1疼痛刺激时 肢体过伸 2 疼痛刺激时 无反应 1

14、肌力：即肌肉运动时最大收缩力肌力：即肌肉运动时最大收缩力 。 一般将肌力分为以下05级，共六个级别： 0级：完全瘫痪，无肌肉收缩。 1级：仅有肌肉收缩，但不能带动关节活动。 2级：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床 面。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级：肢体能对抗较大的阻力，但较正常者弱。 5级：肌力正常，运动自如。 1.清醒状态：被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，包括正确的时间定向、 地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者 能做出正确回答。 2.意识模糊：指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间 和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差； 对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人 有时间和地点定向障 碍时，即称为意识模糊。 3.浅昏迷：浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态患者表现为意识丧失，高声喊叫不能 唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有 痛苦表情及躲避反射可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反