基本医疗保险定点医疗机构申请书

1、编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、机构类别为 : 综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社 区卫生服务中心 （站 ）、卫生院 （所）、医务室等。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参 加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时， 要附以下材料 :1. 医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件 ;2. 社会保险登记证副本及复

2、印件、 社保经办机构出具的依法 参保缴费证明 ;3. 法定代表人或主要负责人的身份证及复印件 ;4. 科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复 印件;5. 卫生部门的书面意见 ;6. 药监、物价部门监督检查合格的证明材料 ;7. 药品经营品种、医疗服务项目及价格清单（附提供盘片）；8. 计算机设备及网络设备清单；9. 内部管理各项规章制度；10. 上两年度业务收支和服务量情况；11. 营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图（注明面积、功能区分）；12. 医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。六、栏目如填写不下，请另附页。医疗机构名称医

3、疗机构地址邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式医院等级主管部门机构性质营利（）非营利（）机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积m2申请医保定点类型职工基本医疗门诊（）职工基本医疗住院（）城乡居民医疗门诊（）城乡居民医疗住院（）其它（）开户银行及账号是否独立法人是（）否（）医保管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开展数急观（含留观）床位普通床位数ICU床位数CCU床位数特需床位数-可编辑修改-率 备 录 目 品 药 保 医西药 成 中卫技人员构成别 类数 人 总称 职 级 高师 医士 护技 医师 药计 合

4、计算机设备器 务 艮 月机CP机 印 打器 卡 刷00000002量数量科室设置及病床数数 床 病数 床 病数 床 病两度务支 上年业收称 名 目 项度 年O2度 年O2和服务量情况住院收入万元万元2.门诊总人次次均费用（元）门诊药品比例（%）3.住院总人次人均住院天数次均费用（元）每床日费用（元）住院药品比例（%）大型医疗设备清单序号设备名称型号单位数量1234567891011121314151617181920定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1234567891011121314151617说明：所附证件是指：经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的 社

5、会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章）。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人 经办人签收年月日年月日申 请 内 容法定代表人签字（印章）：（申请单位印章）年月日申请人承诺本人对申请医疗保险定点作出以下承诺：1、 本人对温州基本医疗保险定点医疗机构管理办法？（温劳社医（2007） 210号 ）内容已全面了解，现本机构达到该文件规定的定点条件，本人承诺严格执行基本医疗保险法律法规、规章和政策规定，为参保人员提供优质医疗 服务。2、本人承诺以上陈述及提供的材料真实、 合法，是本人的真实意思表示。3、本人承诺如发生违反上述承诺的行为，愿意承担相应的法律责任，并且自愿服从贵局处理。承诺人（法人代表）签字：（申请单位印章） 年月日受理时间：年月日受受理审查意见：理人一、八 意见受理人签字：年月日县人面积与就医环境县丿人力资诊室设立情况源和医务人员资质社会医保药品数量、备药率保障医保服务项目数量、比例部门药品有效期管理现场检查情况药品进销存管理耗材进销存管理计算机管理床位利用率初审意见检查人签字：年 月日县人 力资 源和 社会 保障 部门 审查 意见医疗 保险