抗菌药物临床应用（精选干货）

1、抗菌药物临床应用2020-12-242抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药程特点选择用药 2020-12-243抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌药物治疗方案物特点制订抗菌药物治疗方案 五、联合应用抗菌药物必须有明确指征五、联合应用

2、抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本 原则原则 2020-12-244原则一细菌性感染者细菌性感染者 体征体征 影像学结果影像学结果2020-12-245临床实践-（1） 患者女，患者女，78y78y，胃癌、，胃癌、2 2型糖尿病，美洛西林型糖尿病，美洛西林- -舒巴坦舒巴坦 2.5 2.5 ivdrip bidivdrip bid，1313天天 ？ 患者体温患者体温36-3736-37；WBC4.77WBC4.77109/L109/L；胸片示双下肺；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变纹理增粗紊乱，未见明确实质病变 无指征使用抗

3、菌药物2020-12-246无指征使用抗菌药物2020-12-247原则二尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验细菌药敏试验经验治疗经验治疗 住院病人住院病人 门诊病人门诊病人 2020-12-248临床实践-（3） 患者男，患者男，8181岁，诊断为岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等左侧肱骨骨折，肺炎等”，入，入院后肺炎加重，痰培养院后肺炎加重，痰培养+ +药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产内酰胺酶内酰胺酶（+ +），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮药，而对头孢哌酮- -舒巴坦

4、、美罗培南等敏感舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢地嗪使用头孢地嗪？没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌2020-12-249原则三按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 吸收、分布吸收、分布代谢、排泄代谢、排泄 药代学药代学 药效学药效学 2020-12-2410 患者女性，患者女性，4242岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。 抗感染经验性选药不合理临床实践(4)2020-12-2411原则四2020-12-2412 超剂量用药临床实践(5)2020-12-2413

5、 患者男，患者男，75岁，在岁，在科静注科静注头孢呋辛头孢呋辛，皮疹伴，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林阿莫西林-舒巴坦舒巴坦，全身皮疹；全身皮疹；7天后，患者静滴天后，患者静滴哌拉西林哌拉西林-舒巴坦舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语加重，夜间出现胡言乱语 药物过敏史药物过敏史 ？临床实践-（6）没有根据病人情况选药2020-12-2414原则五 2020-12-2415 患者女性，患者女性，

6、41岁，诊断：岁，诊断：2型糖尿病；右侧背部型糖尿病；右侧背部软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患者头孢他啶者头孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用盐酸克林注射用盐酸克林霉素霉素0.6g，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液奥硝唑氯化钠注射液0.5g，ivgtt，bid联合抗感染治疗联合抗感染治疗4天。天。联合用药不当临床实践-（7）2020-12-2416原则六 2020-12-2417非手术患者抗菌药物的预防性应用用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群群预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循预防用药适

7、应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据证医学证据应针对种最可能细菌的感染进行预应针对种最可能细菌的感染进行预防用药防用药针对某一段特定时间内可能发生的感染针对某一段特定时间内可能发生的感染针对种特定菌感染预防用药针对种特定菌感染预防用药应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况或基础状况预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生的感染的感染预防用药基本原则预防用药基本原则2020-12-2418以下情况不预防性应用抗菌药物1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等

8、病毒性感染；染；2 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者道（包括气管插管或气管切口）患者2020-12-2419 围手术期的概念 “围手术期围手术期”（peri-operative periodperi-operative period）是指）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，。显而易见，围手术期是指

9、以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。等同于一个外科病人的全部住院期。2020-12-2420围手术期抗菌药物预防应用目的围手术期抗菌药物预防应用目的 预防手术后切口感染预防手术后切口感染 1 预防清洁预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染污染或污染手术后手术部位感染 2 新版不再新版不再预防术后可能发生的全身性感染预防术后可能发生的全身性感染3预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器

10、官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染2020-12-2421外科手术预防用药基本原则 规范围手术期抗菌药物预防应用的前提规范围手术期抗菌药物预防应用的前提 1、规范的手术环境、规范的手术环境 2、规范的手术操作、规范的手术操作 根据手术野有否污染或污染可能，根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物。决定是否预防用抗菌药物。 2020-12-2422手术预防用抗菌药物选择手术预防用抗菌药物选择 切口类别切口类别手术种类的常见病菌手术种类的常见病菌病人有无易感因素病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂

11、而非抑菌剂广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物大多数病原菌的抗菌药物安全安全廉价廉价切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据2020-12-2423外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征I类手术（清洁切口）类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。并非所有清洁手术都需要预防用药并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使

12、用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作依靠无菌技术及细致的手术操作)2020-12-24241.手术范围大手术范围大 11.独眼患者独眼患者2.出血多出血多 12.对侧眼曾发生术后眼内炎对侧眼曾发生术后眼内炎3.手术时间长手术时间长4.手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器5.有异物植入有异物植入6.高龄（年龄高龄（年龄 70）7.糖尿病糖尿病8.恶性肿瘤恶性肿瘤9.免疫缺陷者免疫缺陷者10.营养不良者营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件需要预防使用抗菌药物的条件2020-12-2425II类手术（清洁类手术（清洁-污污染切口）染切口）胃肠道手术胃肠道手术口咽部手术口咽部手术阴

13、道手术阴道手术胆道手术胆道手术开放性眼眶骨折手术开放性眼眶骨折手术创伤手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物2020-12-2426III类手术（污染切口类手术（污染切口）眼开放性创伤手术眼开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化手术进入急性炎症但未化脓区域脓区域手术中胃肠道内容物有明手术中胃肠道内容物有明显溢出显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(三三

14、) 全部需要预防使用抗菌药物类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 2020-12-24271、手术预防用药、手术预防用药-药物选择药物选择 1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对平衡型）对G+球菌和球菌和G-杆杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防污染手术的预防但不主张首推但不主张首推3、4代头孢用

15、于预防用药代头孢用于预防用药理由理由 : 对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌 广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性 价格昂贵价格昂贵3.氨基苷类氨基苷类重新重新主张预防用药主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料发生率高的医院进行人工材料植入手术，或头孢类过敏可选用万古

16、霉素或去甲万古霉素植入手术，或头孢类过敏可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药2020-12-24281、手术预防用药-药物选择选择相对广谱、高效、安全、廉价选择相对广谱、高效、安全、廉价 根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑综合考虑.原则上应选择有效原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。 头孢类抗菌药物为首选头孢类抗菌药物为首选 对对-内酰胺类

17、抗菌药物过敏者，可内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用选用万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南、球菌感染，可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可连用。阴性杆菌感染。必要时可连用。 2020-12-2429围手术期抗菌药物的预防性应用v常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择品种选择 神经外科神经外科手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术脑外科手术（清（清洁，无植入物）洁，无植入物） 金黄

18、色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高感染高发医疗机构的高危患者可用发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素 脑外科手术脑外科手术（经（经鼻窦、鼻腔、口鼻窦、鼻腔、口咽部手术）咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素或克林霉素+庆大霉素庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌

19、素3 ，MRSA感染高感染高发医疗机构的高危患者可用发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素32020-12-2430围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、食管、肺肺) 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴肺炎链球菌，革兰阴性杆菌性杆菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 心血管手术心血管手术(腹主动腹主动脉

20、重建、下肢手术切脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、口涉及腹股沟、任何任何血管手术植入人工血管手术植入人工假体或异物假体或异物，心脏，心脏手术、手术、安装永久性安装永久性心脏起搏器心脏起搏器) 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高感染高发医疗机构的高危患者可用危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素胸外科胸外科2020-12-2431围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术头颈部手术（恶性肿（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜瘤，

21、不经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 乳腺手术乳腺手术（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形术，有植入乳房成形术，有植入物如乳房重建术物如乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，固酶阴性葡萄球菌，链球菌属链球菌属 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手肝、胆系统及胰腺手术术 革兰阴性杆菌，厌氧革兰阴性杆菌，厌氧菌菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑， 或头霉素类或头霉素类 胃、十二指肠、小肠胃、十二指肠、小肠手术手术 革

22、兰阴性杆菌，链球革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌) 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，或头霉，或头霉素类素类结肠、直肠、阑尾手结肠、直肠、阑尾手术术 革兰阴性杆菌，厌氧革兰阴性杆菌，厌氧菌菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑， 或头孢曲松 5甲硝唑普外科普外科2020-12-2432围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择皮瓣转移术皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，

23、阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构感染高发医疗机构的高危患者可用的高危患者可用（去甲）（去甲）万古霉素万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素第一、二代

24、头孢菌素3截肢术截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术 骨科骨科2020-12-2433围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术眼科手术（如白内障、白内障、青光眼或角膜移植、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤泪囊手术、眼穿通伤） 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙局部应

25、用妥布霉素或左氧氟沙星等星等 头颈部手术头颈部手术(经口咽经口咽部黏膜部黏膜） 金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 5甲甲硝唑，或克林霉素硝唑，或克林霉素+庆大霉素庆大霉素 颌面外科颌面外科（下颌骨折下颌骨折切开复位或内固定，切开复位或内固定，面部整形术有移植物面部整形术有移植物手术，正颌手术手术，正颌手术） 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉科（复杂性鼻复杂性鼻中隔鼻成形术，包括中隔鼻成形术，包

26、括移植移植） 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科2020-12-2434围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：进入泌尿泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术道或经阴道的手术（经尿经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取开造口、支架的植入及取出）

27、及出）及经皮肾镜手术经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠道泌尿外科手术：涉及肠道的手术的手术 革兰阴性杆菌，厌革兰阴性杆菌，厌氧菌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，或氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌尿系统手有假体植入的泌尿系统手术术 葡萄球菌属，革兰葡萄球菌属，革兰阴性杆菌阴性杆菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素氨基糖苷类，或万古霉素 泌尿外科泌尿外科2020-12-2435围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能

28、的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切经阴道或经腹腔子宫切除术除术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 （经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流产人工流产-刮宫术刮宫术引产术引产术

29、革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌属，链球菌，厌氧菌(如如脆弱类杆菌脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌属，链球菌，厌氧菌(如如脆弱类杆菌脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5甲硝唑妇产科妇产科2020-12-2436围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结

30、肠和直肠手术、阑尾手术、或或类切口的妇产科手术，如果患者类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头，第二代头孢菌素主要为孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需耐药率高，预防应用需严加限制严加限制。 5表中表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。应用。 2020-12-2

31、437术前术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（术前未用术后用不小时内，或麻醉开始时首次给药（术前未用术后用不如不用）如不用）手术时间超过3小时，或超药物半衰期或超药物半衰期2倍以上倍以上 失血量大于失血量大于1500ml，术中给予第二剂，术中给予第二剂2 2、手术预防用药、手术预防用药-给药时机给药时机 应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。预防用药时机极为关键：预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，应赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢2020-12-2438 应应参照药品说明书参照药

32、品说明书(根据药物根据药物PK/PD特征特征) 预防手术部位感染预防手术部位感染:一般治疗量即可一般治疗量即可 治疗一般感染治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定头孢拉定 1-2g；头孢呋辛头孢呋辛 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g。 治疗严重感染治疗严重感染:宜用较大剂量宜用较大剂量(治疗量范围高限治疗量范围高限) 类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉和二代头孢呋辛

33、。和二代头孢呋辛。3 3、手术预防用药、手术预防用药-给药剂量给药剂量 2020-12-2439应应参照药品说明书参照药品说明书(根据药物根据药物PK/PD特征特征) 时间依赖型时间依赖型 浓度依赖型浓度依赖型4 4、手术预防用药、手术预防用药-给药频次给药频次 2020-12-24405 5、手术预防用药、手术预防用药-给药途径给药途径 以静脉给药为主以静脉给药为主(速度应在速度应在30分钟，喹诺酮类、万古霉素需分钟，喹诺酮类、万古霉素需1-2小时开小时开始给药始给药) 肌注、口服给药肌注、口服给药-个体吸收差异性个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多影响药物吸收的因素多抗菌药眼内注射、灌注

34、液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方抗菌药眼内注射、灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方式及局部抗菌药选择仍存在争论，式及局部抗菌药选择仍存在争论，新版眼科手术选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星 滴眼滴眼 2020-12-24416 6、手术预防用药、手术预防用药-溶媒选择溶媒选择 溶媒选择 溶媒剂量 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml2020-12-24427 7、手术预防用药、手术预防用药-联合用药联合用药 头孢菌素头孢菌素+甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素+氨基糖苷类（庆大霉素）氨基糖苷类（庆大霉素

35、） 抗菌药物以单一药物为主抗菌药物以单一药物为主2020-12-24438 8、手术预防用药、手术预防用药-预防用药时间预防用药时间 类切口类切口一般不用药，少数可用药至一般不用药，少数可用药至24h内停药（心内停药（心脏手术可视情况延长至脏手术可视情况延长至48h）类切口类切口需要用药，不超过需要用药，不超过24h类切口类切口需要用药，需要用药， 24h48h内停药，过度延长用内停药，过度延长用药时间不能提高预防效果，只能增加耐药菌药时间不能提高预防效果，只能增加耐药菌感染机会感染机会参照2015版抗菌药物临床应用指导原则制订 2020-12-2444手术短程预防用药的优点减少药物不良反应减

36、少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调不易引起菌群失调减轻病人负担减轻病人负担减少资源浪费减少资源浪费减轻护理工作量减轻护理工作量2020-12-2445围手术期抗菌药物的预防性应用小结围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！2020-12-2446在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述在决定给患者使用

37、抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项项描述内容：描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试、选药：选择某种抗菌药物

38、的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）验结果、患者的病理生理状态的适应性等）使用抗菌药物时对病历书写的要求2020-12-24475、用药记录：治疗性使用抗菌药物在、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小小时的，应有分析说明。时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。换

39、品种时，要有相关的证据支持。7、联合用药：二联、联合用药：二联抗菌药物使用二联时，要有抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由；三联分析描述，要有充分的理由；三联抗菌药物使抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。分的理由。 使用抗菌药物时对病历书写的要求2020-12-2448病历医嘱点评案例一病案号：病案号：552099552099，患者男性，患者男性，2222岁，诊断为：下肢血岁，诊断为：下肢血栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予

40、抗菌药物治疗使用伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用1010天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，故不合理。故不合理。2020-12-2449病历医嘱点评案例二病案号：病案号：579552579552，患者女性，患者女性，4242岁，诊断：左手腱鞘囊肿，岁，诊断：左手腱鞘囊肿，神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于20152015年年1212月月2929日行日行“腱鞘囊肿切除术腱鞘囊肿切除术”（I/I/甲），术前及术后分别给予甲），术前及术后分别给予一组头孢硫脒一组头孢硫脒2g+0.9%2g+0.

41、9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml，ivgttivgtt。围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床应围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床应用指导原则用指导原则20152015年版内容：年版内容：类切口手术部位无污染，类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，属无指征预防使用抗菌药物。属无指征预防使用抗菌药物。2020-12-2450病历医嘱点评案例三 病案号：病案号：574430574430，患者男性，患者男性，4141岁，诊断：慢性阑尾炎；慢性胆囊炎；胆囊岁，诊断：慢性阑尾炎；慢

42、性胆囊炎；胆囊结石。给予患者头孢呋辛结石。给予患者头孢呋辛3g+0.9%3g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml，ivgttivgtt，bidbid，共，共5 5天。天。 此病历不合理用药之处为：此病历不合理用药之处为： 注射用头孢呋辛的用药剂量及用药频次不合理。根据头孢呋辛说明书内容：注射用头孢呋辛的用药剂量及用药频次不合理。根据头孢呋辛说明书内容：一般推荐剂量为一般推荐剂量为0.75g0.75g，一日，一日3 3次；对于较严重的感染，应将剂量增至次；对于较严重的感染，应将剂量增至1.5g1.5g，一日一日3 3次进行静脉注射。如每日需总剂量次进行静脉注射。如每日需总剂量3-6g3-6g，则间隔时间可增至每，则间隔时间可增至每6 6小时一小时一次。次。2020-12-2451病历医嘱点评案例四 病案号：病案号：576232576232，患者女性，患者女